【摘要】 目的：利用血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張技術(shù)（flow-mediated dilation FMD）對(duì)正常育齡期非妊娠、早孕期、中孕期、晚孕期婦女及晚孕期妊娠期高血壓疾病、晚孕期妊娠期糖尿病婦女肱動(dòng)脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)和探討正常不同孕期及妊娠期合并高血壓疾病、妊娠期合并糖尿病婦女的血管內(nèi)皮功能的變化；分析FMD對(duì)正常妊娠及妊娠期合并高血壓疾病、妊娠期糖尿病血管內(nèi)皮功能評(píng)估的意義和價(jià)值，為臨床診療提供參數(shù)支持。方法：采用Aloka-10型彩色多普勒超聲診斷儀，配有頻率為7.0-12.0MHz的線陣探頭,對(duì)2012年3月至2014年3月就診我院的育齡期非妊娠婦女32例（其中15例由同一操作者進(jìn)行不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量）、早孕婦女77例、中孕婦女40例、晚孕期婦女73例（其中正常晚孕38例，妊娠期合并高血壓疾病20例，妊娠期合并糖尿病15例）進(jìn)行肱動(dòng)脈檢測(cè)，對(duì)比育齡期正常非妊娠、早孕、中孕、晚孕期婦女FMD相關(guān)參數(shù)的變化特征及晚孕期正常孕婦與妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病孕婦FMD相關(guān)參數(shù)的變化特征。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：1、肱動(dòng)脈FMD測(cè)值在同一操作者對(duì)受試者重復(fù)測(cè)量條件下的一致性顯著。同一操作者對(duì)受試者的FMD重復(fù)測(cè)量值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、正常非妊娠、早孕、中孕、晚孕組婦女肱動(dòng)脈的FMD值如下：正常育齡期非妊娠婦女肱動(dòng)脈FMD平均值±標(biāo)準(zhǔn)差：7.66±2.74%；早、中、晚孕婦女肱動(dòng)脈FMD平均值±標(biāo)準(zhǔn)差分別為：11.06±3.74%、9.32±3.61%、8.26±3.13%。早中晚孕期FMD分別比非妊娠期增加了44.39％、21.67％、7.83％。早孕期組FMD值與非妊娠組、中孕組、晚孕組之間及非妊娠組與中孕組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；余各組（非妊娠組與晚孕組、中孕組與晚孕組）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。3、晚孕期妊娠期高血壓疾病孕婦肱動(dòng)脈FMD平均值±標(biāo)準(zhǔn)差為：5.94±3.75%。晚孕期正常組與妊娠期高血壓病組FMD值有顯著性差異（t=2.51，P<0.05）。妊娠期糖尿病孕婦肱動(dòng)脈FMD平均值±標(biāo)準(zhǔn)差為：5.83±3.81%。晚孕期正常組與妊娠期糖尿病組FMD差異有顯著性（t=2.39，P<0.05）。但晚孕期妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病組FMD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P>0.05）；以FMD值為7.40%、7.39%分別作為診斷晚孕期妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的閾值，其曲線下面積分別為0.71、0.73。結(jié)論：1、FMD測(cè)量重復(fù)性好，E-Tracking模式下的自動(dòng)跟蹤測(cè)量血管徑避免了測(cè)量血管徑最大值（加壓后血管舒張末期最大內(nèi)徑，Dd2）的時(shí)間性依賴、測(cè)量者經(jīng)驗(yàn)性依賴及受試者個(gè)體差異性的影響；盡可能減少操作者的主觀性，所得的結(jié)果客觀，真實(shí)。2、正常妊娠時(shí)，孕婦肱動(dòng)脈FMD測(cè)值受孕周影響，隨著孕周的增加FMD值下降。妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病時(shí)，孕婦肱動(dòng)脈FMD值比正常同孕期FMD值下降，血管反應(yīng)性下降。晚孕期妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓疾病之間FMD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、本研究結(jié)果顯示，肱動(dòng)脈FMD測(cè)定可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)性，其操作省時(shí)易行，是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的一種可行的方法。 

前 言

正常妊娠時(shí)孕婦心血管功能發(fā)生了顯著的適應(yīng)性變化，包括心輸出量、心率、血漿容量、心臟的收縮和舒張功能的改變。在整個(gè)孕期，于約孕 6-12 周時(shí)孕婦心輸出量開始增加，于約孕 32-34 周時(shí)孕婦的心輸出量達(dá)最大，約增加30%-50%，而平均動(dòng)脈壓于孕 14-16 周后顯著降低，孕 29 周后顯著升高[1-3]。妊娠時(shí)孕婦內(nèi)分泌環(huán)境也發(fā)生了相應(yīng)的改變，如收縮血管物質(zhì)腎素-血管緊張素-醛固酮等較非孕時(shí)增加，舒張血管物質(zhì)如雌激素隨孕周增加而增加。血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)血管舒張收縮功能上起著重要的作用。正常妊娠時(shí)孕婦心血管內(nèi)皮細(xì)胞功能是否隨著孕期的增加而改變，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。妊娠期高血壓疾�。╤ypertensive disorder in pregnancy）是妊娠期特有的疾病。高血壓是指持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg[4]。若間隔 4 小時(shí)或 4 小時(shí)以上的兩次測(cè)量收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓。妊娠期高血壓病定義為同一手臂至少 2 次測(cè)量的血壓達(dá)到上述要求即可診斷[5]。該病在我國的發(fā)病率為 9.4%-10.4%，國外為 7%-12%[6]。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿癥狀，分娩后即隨之消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病率及死亡率的主要原因[6]。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮損害是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，但妊娠期高血壓疾病對(duì)孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損害嚴(yán)重程度目前尚無量化標(biāo)準(zhǔn)。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）:指空腹 12 小時(shí)后，，口服葡萄糖 75g，其正常上限為空腹 5.6mmol/l，1 小時(shí) 10.3mmol/l，2 小時(shí)8.6mmol/l，3 小時(shí) 6.7mmol/l；其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病；僅 1 項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。GDM 發(fā)生率世界各國報(bào)道范圍為 1%-14%，我國發(fā)生率為 1%-5%[6]，近年有明顯增高趨勢(shì)。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對(duì)母兒均有較大危害，已引起產(chǎn)科臨床醫(yī)師的關(guān)注。糖尿病可引起血管內(nèi)皮功能的受損，但妊娠期糖尿病于妊娠期血糖升高，于產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常，這種一過性的血糖升高是否也引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損害，因此對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的內(nèi)皮細(xì)胞功能的檢測(cè)具有非常重要的臨床意義。當(dāng)局部動(dòng)脈血流增加引起作用于血管壁的切應(yīng)力升高，導(dǎo)致血管管腔直徑增大稱之為血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張反應(yīng)（FMD），它作為一種無創(chuàng)性的檢查手段，呈現(xiàn)的是血管反應(yīng)性功能信息。1992 年 Celermajer 等學(xué)者[7]確立了 FMD 測(cè)量的基本形式后，得到學(xué)者的廣泛關(guān)注并迅猛發(fā)展，該項(xiàng)檢查技術(shù)不斷被研究、討論、改善。該項(xiàng)檢查技術(shù)已成為目前超聲檢查的一個(gè)研究熱點(diǎn)。它的測(cè)量基本形式：以血壓計(jì)的充氣袖帶加壓阻斷血流一段時(shí)間后，放開充氣袖帶，血管反應(yīng)性充血，血流速度增加，血管壁內(nèi)的切應(yīng)力升高，引起血管壁反應(yīng)性擴(kuò)張；采用高分辨率超聲技術(shù)手動(dòng)測(cè)定充血前后血管內(nèi)徑，以內(nèi)徑變化的百分率作為衡量內(nèi)皮細(xì)胞功能的指標(biāo)。FMD(%)＝（Dd2-Dd1）/Dd1x100% (Dd1 為加壓前血管舒張期末期內(nèi)徑、Dd2 為加壓解除后血管舒張末期最大內(nèi)徑）。其主要作用介質(zhì)是內(nèi)皮細(xì)胞衍生的一氧化氮(nitric oxide，NO)，主要機(jī)理：當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到升高的切應(yīng)力的刺激，激活內(nèi)膜細(xì)胞上的一氧化氮合成酶（nitric oxide syntase，NOS），催化精氨酸產(chǎn)生 NO。NO 穿過內(nèi)皮細(xì)胞膜擴(kuò)散到周圍的血管平滑肌細(xì)胞中，與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）相結(jié)合，激活 sGC 產(chǎn)生環(huán)鳥甘酸（cGMP）。cGMP 通過激活蛋白激酶 G（protein kinase G，PKG）介導(dǎo)的磷酸化途徑降低細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度，使平滑肌舒張，血管擴(kuò)張[8]。
………

材料與方法

一、 研究對(duì)象
研究對(duì)象為2012年3 月至2014年3 月我院就診的育齡期非妊娠及妊娠婦女222 例，年齡 18 歲-39 歲，平均年齡 28.83 歲，其中正常育齡期非妊娠組 32 例，正常妊娠組 155 例（早孕組 77 例，中孕組 40 例，晚孕組 38 例），妊娠期合并高血壓病組 20 例，妊娠期合并糖尿病組 15 例。正常育齡期非妊娠及正常妊娠婦女的入選標(biāo)準(zhǔn):排除高血壓病、糖尿病、心臟病、腎臟病史、其他慢性疾病或長期口服藥物，并排除染色體異常、有遺傳綜合征和感染胎兒的病例。檢查均得到患者的知情同意。妊娠期高血壓病入選標(biāo)準(zhǔn)：同一手臂至少 2 次測(cè)量的血壓達(dá)到收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg[5]。妊娠期糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn)：采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn):空腹 12 小時(shí)后，口服葡萄糖 75g，其正常上限為空腹 5.6mmol/l，1 小時(shí) 10.3mmol/l，2 小時(shí) 8.6mmol/l，3 小時(shí) 6.7mmol/l；其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值[6]。
………

二、儀器和方法
1、儀器：采用 Aloka-10 型彩色多普勒超聲診斷儀及探頭固定支架。線陣探頭，頻率 7.0-12.0MHz。儀器具有 E-Tracking 成像技術(shù)及 FMD 成像技術(shù)。
2、方法：檢查前準(zhǔn)備：受試者至少 12 小時(shí)內(nèi)禁止吸煙、攝入酒精、咖啡因、抗氧化性維生素、高脂肪飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)，至少 4-5 個(gè)半衰期未再服用血管活性藥物，檢查前 4 小時(shí)內(nèi)禁食。檢查環(huán)境安靜舒適、溫度適宜，保持在 25℃左右，光線忌明亮。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ± s)表示。非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示。重復(fù)測(cè)量的兩組值之間的比較，先分析方差齊性，方差齊的采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，方差不齊的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多組間的測(cè)量值比較經(jīng) Levene，Test 方差齊性檢驗(yàn)后，方差齊的采用單因素方差分析（One-way ANOVA）,方差不齊的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。FMD 值對(duì)妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病的診斷價(jià)值通過受試者操作特征曲線(ROC curve, Receiver Operating Characteristic curve)來表達(dá)，并利用 ROC 曲線確定晚孕期妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病的閾值。

前言.........7
材料與方法.........10
結(jié)果.........12
討論.........19
結(jié)論.........24

討論

一、 血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張技術(shù)的方法學(xué)探討
自從 1992 年 Celermajer 等確立了 FMD 測(cè)量的基本形式后，作為一種無創(chuàng)性的反應(yīng)血管功能信息的檢查手段，迅速受到許多學(xué)者的關(guān)注及廣泛研究。由于超聲儀器及輔助設(shè)備的更新、改良，F(xiàn)MD 已由原來的手動(dòng)測(cè)量發(fā)展為 E-Tracking模式下的自動(dòng)跟蹤測(cè)量血管徑，避免了測(cè)量血管徑最大值 Dd2 的時(shí)間性依賴、測(cè)量者經(jīng)驗(yàn)性依賴及受試者個(gè)體差異性的影響；并且盡可能減少操作者的主觀性，所得的結(jié)果客觀，真實(shí)。本研究對(duì) 222 位受試者進(jìn)行 FMD 檢查，均采用 E-Tracking 自動(dòng)跟蹤血管徑一分鐘，取平均值作為 Dd1 值，加壓壓力為受試者本人收縮壓+50mmHg，加壓袖帶均位于前臂靠近腕關(guān)節(jié) 2-4cm 處，均加壓 5 分鐘后解除壓力（時(shí)間由儀器同步計(jì)時(shí)），E-Tracking 自動(dòng)跟蹤測(cè)量血管管徑大小，一般觀察 3 分鐘，本研究均可看到所有受試者的管徑峰值 Dd2。這與多數(shù)學(xué)者的建議一致[16-18]。受試者的影響：受試者檢查前至少 12 小時(shí)內(nèi)禁止吸煙、攝入酒精、咖啡因、抗氧化性維生素、高脂肪飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)，至少 4-5 個(gè)半衰期未再服用血管活性藥物，檢查前 4 小時(shí)內(nèi)禁食。檢測(cè)前受試需安靜平躺 10 分鐘以上，檢查時(shí)擺好舒適的體位，平臥位或右側(cè)臥位，在檢測(cè)過程中 E-Tracking 技術(shù)下的 FMD 模式雖可全程自動(dòng)跟蹤血管，但檢測(cè)過程中需要受試者的配合，若受試者在檢測(cè)過程中移動(dòng)上肢，血管移位后就會(huì)產(chǎn)生測(cè)量上的誤差。
……….

結(jié) 論

1、FMD 測(cè)量重復(fù)性好。E-Tracking 模式下的自動(dòng)跟蹤測(cè)量血管徑避免了測(cè)量血管徑最大值 Dd2 的時(shí)間性依賴、測(cè)量者經(jīng)驗(yàn)性依賴及受試者個(gè)體差異性的影響；并且盡可能減少操作者的主觀性，所得的結(jié)果客觀，真實(shí)。
2、正常非妊娠、早、中、晚孕婦女肱動(dòng)脈 FMD 值：7.66±2.74%、11.06±3.74%、9.32±3.61%、8.26±3.13%。早、中、晚孕期 FMD 分別比非妊娠期增加44.39％、21.67％、7.83％。早孕期組 FMD 值與非妊娠組、中孕組、晚孕組之間及非妊娠組與中孕期組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；余各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。正常妊娠時(shí)，孕婦肱動(dòng)脈 FMD 測(cè)值受孕周影響，妊娠期 FMD值高于非妊娠期，但隨著孕周的增加 FMD 值反而下降。晚孕期妊娠期高血壓疾病組及妊娠期糖尿病組 FMD 分別為 5.94±3.75%、5.83±3.81%，孕婦肱動(dòng)脈 FMD 值比正常同孕期 FMD 值下降，提示血管反應(yīng)性下降。
3、肱動(dòng)脈 FMD 測(cè)定可提示血管內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)性，其操作省時(shí)易行，是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的一種可行的方法。
..........
參考文獻(xiàn)（略）