本文關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡輔助與顯微鏡在視交叉后和橋腦小腦角區(qū)的解剖研究　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：研究背景和目的：由于手術(shù)顯微鏡所提供的直線手術(shù)視野僅能顯露鏡頭前方的術(shù)區(qū),對(duì)于鏡頭側(cè)方結(jié)構(gòu)和深部被淺表神經(jīng)血管遮蓋結(jié)構(gòu),顯微鏡不能暴露。單獨(dú)顯微鏡下,術(shù)者為獲得滿意暴露,常常需要加大對(duì)腦組織的牽拉力度,結(jié)果可能導(dǎo)致腦組織挫傷或腦組織缺血梗死,損傷神經(jīng)功能。神經(jīng)內(nèi)鏡具有側(cè)方視角,體積小,可以經(jīng)淺表神經(jīng)血管間隙繞過淺表結(jié)構(gòu),對(duì)深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露和操作,減少對(duì)腦組織的牽拉,同時(shí)可以增加局部照明,對(duì)近距離神經(jīng)血管組織細(xì)節(jié)的顯示尤為清晰。由于神經(jīng)內(nèi)鏡的上述優(yōu)點(diǎn),其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用逐漸變得廣泛。但由于內(nèi)鏡視野圖像為2-D平面圖像,術(shù)中缺乏顯微鏡下圖像的3-D立體視野；內(nèi)鏡僅能觀察到其鏡頭頭端神經(jīng)血管組織,鏡頭后方神經(jīng)血管組織可能在移動(dòng)內(nèi)鏡時(shí)被損傷：在操作內(nèi)鏡時(shí),術(shù)者需一手持內(nèi)鏡,只能用單手對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行操作,大大降低了術(shù)中處理神經(jīng)血管病變的能力：?jiǎn)渭兩窠?jīng)內(nèi)鏡技術(shù)主要用于腦室手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)中。內(nèi)鏡輔助顯微外科,在顯微鏡監(jiān)視下導(dǎo)入內(nèi)鏡,將內(nèi)鏡置于合適的區(qū)域后將內(nèi)鏡固定,術(shù)中術(shù)者既可以保持顯微鏡的3-D立體操作視野,雙手操作所帶來的便利,也可以觀察到單純顯微鏡時(shí)所不能暴露的視野死角區(qū),并可以在內(nèi)鏡下對(duì)術(shù)區(qū)死角進(jìn)行操作。但在神經(jīng)外科中,其對(duì)具體手術(shù)部位有哪些優(yōu)勢(shì),是否適用還需要具體研究。視交叉后區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)眾多,是神經(jīng)外科中最復(fù)雜的區(qū)域之一。其解剖學(xué)邊界在上方為視覺通路和三腦室前方的視隱窩,在后方為乳突體、腳間池、基底動(dòng)脈及其發(fā)出的大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈,在兩側(cè)為后交通動(dòng)脈及其發(fā)出的穿支動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)。對(duì)此區(qū)域的手術(shù)入路較多,如經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大手術(shù)入路,經(jīng)額、經(jīng)翼點(diǎn)終板入路等。我們分別采用了眶上入路和經(jīng)巖后入路到達(dá)此區(qū)域。目前已有上述入路到視交叉后區(qū)的報(bào)道,但較少有內(nèi)鏡輔助下的報(bào)道。橋腦小腦角區(qū)的空間狹小,視野狹窄,位置深在,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,此區(qū)的手術(shù)是神經(jīng)外科中難度最高的手術(shù)之一。切除此區(qū)的病變,目前神經(jīng)外科中以乙狀竇后入路最為常用。對(duì)此區(qū)域神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)解剖知識(shí)的掌握對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生十分重要。關(guān)于此區(qū)域的顯微解剖和內(nèi)鏡解剖已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道。但對(duì)于此區(qū)的顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科的的比較解剖研究較少。基于內(nèi)鏡輔助顯微外科具有一系列優(yōu)點(diǎn)的假設(shè),我們將內(nèi)鏡輔助技術(shù)結(jié)合具體手術(shù)入路應(yīng)用到上述兩個(gè)區(qū)域的解剖模擬手術(shù)中,設(shè)計(jì)了如下實(shí)驗(yàn)對(duì)上述兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行了內(nèi)鏡輔助解剖模擬手術(shù)研究,并與單純顯微鏡下顯微解剖模擬手術(shù)進(jìn)行了比較,來驗(yàn)證我們的假設(shè)是否成立,并試著找出內(nèi)鏡輔助顯微外科在上述區(qū)域的具體入路中使用提供解剖學(xué)依據(jù)。研究方法：1,比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)單側(cè)經(jīng)眶上入路對(duì)視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。4例防腐成人尸頭標(biāo)本。模擬手術(shù)(1)雙側(cè)額部冠狀切口,單側(cè)眶上開5×3cm骨窗,(2)在硬膜外將眶上板輪廓化,(3)磨除前床突,(4)床突段頸內(nèi)動(dòng)脈移位,(5)磨除鞍結(jié)節(jié),顯露視交叉下方區(qū)域。挑選視交叉后區(qū)如下神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),鞍隔,鞍背,后床突,垂體柄,乳頭體,灰結(jié)節(jié),動(dòng)眼神經(jīng),腦橋基底部,基底動(dòng)脈頂端,小腦上動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,基底動(dòng)脈分叉。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下對(duì)上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露和操作評(píng)分。模擬手術(shù)操作內(nèi)容為(1)剝離神經(jīng)血管表面蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu),(2)血管和神經(jīng)縫合,(3)模擬腫瘤切除,(4)電凝血管結(jié)構(gòu)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)所評(píng)估神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)不可見,記0分；可見,但不能對(duì)其進(jìn)行操作,記1分；可操作,但操作困難,記2分；對(duì)神經(jīng)血管中,術(shù)者操作較為便利的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),其評(píng)分記為4分;介于操縱困難和操作較為便利之間的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),其評(píng)分記為3分。分別記錄并比較顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下顯微外科對(duì)上述結(jié)構(gòu)的操作得分。2,比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)巖后入路對(duì)視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。4例防腐成人尸頭標(biāo)本。模擬手術(shù)(1)耳屏上方及后方“?”狀頭皮切口,(2)顳骨Kawase's手術(shù)入路方式開骨窗4×5cm(3)磨除乳突,完成迷路后入路,(4)結(jié)扎巖上竇,沿巖上竇水平方向向前剪開硬腦膜(5)分別完成迷路后入路下顯微鏡下和內(nèi)鏡輔助下顯微外科對(duì)視交叉后區(qū)的暴露于操作評(píng)分,(6)磨除上、后半規(guī)管和巖尖骨質(zhì),完成部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路,(7)分別完成部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路下顯微鏡下和內(nèi)鏡輔助下顯微外科對(duì)視交叉后區(qū)的暴露于操作評(píng)分。將視交叉后區(qū)分為(1)手術(shù)同側(cè),(2)手術(shù)對(duì)側(cè),(3)漏斗后方,(4)三腦室四個(gè)區(qū)域,按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別在顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下對(duì)上述各個(gè)區(qū)域神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露和操作評(píng)分。模擬手術(shù)操作內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)一,分別記錄并比較顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下顯微外科在兩種不同巖后入路亞型中對(duì)上述各區(qū)結(jié)構(gòu)的操作得分。3,比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)減壓術(shù)中對(duì)可能責(zé)任血管的暴露和操作情況。4例防腐成人尸頭標(biāo)本。模擬手術(shù)(1)在星點(diǎn)上方約3cm處切開頭皮,頭皮切口止于二腹肌溝下方2cm處,(2)開骨窗,上緣至橫竇上緣,前緣至乙狀竇后緣,下緣至下項(xiàng)線下方3cm,后緣至乙狀竇后4cm處,(3)在橫竇下和乙狀竇后方打開硬膜,(4)將三叉神經(jīng)分為Meckel's囊、腦池和神經(jīng)根區(qū)3段,分為上、外、下、內(nèi)4個(gè)象限,(5)在不切斷巖上靜脈(SPV)情況下,顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下分別觀察記錄血管與三叉神經(jīng)接觸情況,對(duì)三叉神經(jīng)分為進(jìn)行暴露和操作評(píng)分,(5)在切斷SPV后,顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下分別觀察記錄血管與三叉神經(jīng)接觸情況,對(duì)三叉神經(jīng)分為進(jìn)行暴露和操作評(píng)分。操作內(nèi)容為模擬將神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分開的動(dòng)作。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為以象限為單位,手術(shù)操作內(nèi)容為在CNV各象限模擬將血管與三叉神經(jīng)分開。手術(shù)操作評(píng)估以象限為單位,在某一象限上可自由操作記為3分,在某一象限上可以暴露但不能操作記為1分,其余情況視為操作受限,記為2分,不能暴露記為0分。比較顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下顯微外科對(duì)三叉神經(jīng)微血管減壓操作中的得分。4,比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)迷路后-乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)的暴露和操作情況。4例防腐成人尸頭標(biāo)本。模擬手術(shù)(1)和實(shí)驗(yàn)三中一樣,對(duì)尸頭標(biāo)本進(jìn)行乙狀竇后開顱,(2)將橋小腦角區(qū)分按上、中、下和前內(nèi)、中間、后外分成9個(gè)區(qū),(3)顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下分別觀察評(píng)估其對(duì)每個(gè)區(qū)域神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的暴露和操作情況,(4)在上述入路的基礎(chǔ)上,磨開乳突,迷路后入路開顱,(5)將內(nèi)鏡從乙狀竇前方硬膜開口導(dǎo)入,從乙狀竇后硬膜開口對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作,觀察評(píng)估此方法下每個(gè)區(qū)域神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的暴露和操作情況。暴露評(píng)分：不能暴露,記為0分;可從1個(gè)角度暴露,視為暴露受限,記為1分；可從多個(gè)角度暴露,視為多角度暴露,記為2分；可全方位暴露,記為3分。模擬手術(shù)操作內(nèi)容為(1)剝離神經(jīng)血管表面蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu),(2)血管和神經(jīng)縫合,(3)模擬腫瘤切除,(4)電凝血管結(jié)構(gòu)。操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不能對(duì)其進(jìn)行操作,記1分；可操作,但操作困難,記2分；對(duì)神經(jīng)血管中,術(shù)者操作較為便利的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),其評(píng)分記為4分；介于操縱困難和操作較為便利之間的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),其評(píng)分記為3分。比較三種方法中顯微鏡和內(nèi)鏡輔助下顯微外科對(duì)橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的暴露和操作評(píng)分。結(jié)果：1,顯微鏡下總的得分情況是8±1.20分。在所選的結(jié)構(gòu)中,乳突體,漏斗,動(dòng)眼神經(jīng)根(出腦處),基底動(dòng)脈頂端,大腦后動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈6個(gè)結(jié)構(gòu)得分為0,即在顯微鏡下無法看見。內(nèi)鏡輔助下對(duì)所選結(jié)構(gòu)的評(píng)估總得分為48.88±1.46。所選神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)均可在內(nèi)鏡輔助下清楚顯示,并可以較方便的操作。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示,經(jīng)眶上入路,內(nèi)鏡輔助與顯微鏡對(duì)視交叉后方的漏斗區(qū)的暴露與操作存在差異(p0.05)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)眶上入路在暴露和操作視交叉后方的漏斗區(qū)優(yōu)于顯微鏡經(jīng)眶上入路對(duì)漏斗區(qū)的暴露和操作。2,內(nèi)鏡輔助下部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路得分最高,為82.13±3.40,其次為內(nèi)鏡輔助下迷路后入路,為43.75±1.67。顯微鏡下部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路和迷路后手術(shù)入路的得分分別為39.75±2.12和32.38±2.56�？傮w的暴露和操作情況為,內(nèi)鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對(duì)視交叉后去的暴露,無論是在迷路后入路(p0.05)還是在部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路(p0.05)都是如此。但僅在部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路中,內(nèi)鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對(duì)視交叉后去的操作；在迷路后入路中,內(nèi)鏡輔助僅能改善暴露,對(duì)術(shù)區(qū)操作沒有改善。3,SPV切斷情況下內(nèi)鏡輔助組得分最高,為11.25±0.71,其次為SPV完好存在情況下內(nèi)鏡輔助組,其得分為10.75±1.04。顯微鏡組在SPV完好和SPV切斷情況下得分分別為9.37±1.30和7.88±1.64�？偟膩砜�,內(nèi)鏡輔助組要好于單獨(dú)顯微鏡組,無論是在SPV完好(p0.05)還是在切斷SPV情況下(p0.05)；甚至是SPV完好+內(nèi)鏡輔助組與SPV切斷+顯微鏡組相比較,內(nèi)鏡輔助下得分依然較高(p=0.02)。在內(nèi)鏡輔助情況下,切斷SPV對(duì)操作的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.42)。但切斷SPV可以在單獨(dú)顯微鏡操作時(shí)方便術(shù)者操作(p0.05)。4,內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路操作情況得分最高,為62.25±1.28,高于乙狀竇后入路顯微鏡下得分45.50±2.62(p0.05)和內(nèi)鏡輔助下得分45.75±1.49(p0.05)；乙狀竇后入路內(nèi)鏡輔助下操作情況評(píng)分與乙狀竇后入路顯微鏡下操作情況評(píng)分無差異,p=0.79。內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路暴露情況得分為46.00±0.93,內(nèi)鏡輔助下乙狀竇后入路暴露情況得分為45.38±1.06,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p=0.55。但與單獨(dú)顯微鏡下乙狀竇后入路暴露情況得分27.75±1.28相比,內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路和內(nèi)鏡輔助下乙狀竇后入路對(duì)CPA的暴露情況均好于單獨(dú)顯微鏡下暴露情況,兩者p0.05均成立。結(jié)論：1,在視交叉后區(qū)的暴露和手術(shù)操作中,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)眶上-額下入路較傳統(tǒng)單純顯微鏡下經(jīng)眶上-額下入路有較大的優(yōu)勢(shì)。2,內(nèi)鏡輔助結(jié)合部分迷路切除巖尖切除入路在暴露視交叉后區(qū)時(shí)較單純顯微鏡更有優(yōu)勢(shì),在方便術(shù)者暴露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的同時(shí),利于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作,特別是對(duì)于向上侵入腳間窩、三腦室和向?qū)?cè)生長(zhǎng)的占位性病變尤其如此。在迷路后入路中,沒有足夠大的空間來同時(shí)操作內(nèi)鏡和手術(shù)器械,內(nèi)鏡輔助下顯微外科僅能使術(shù)者更好的觀察視交叉后區(qū)結(jié)構(gòu),并不能給術(shù)者帶來相應(yīng)的便利操作。3,內(nèi)鏡輔助在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中有利于發(fā)現(xiàn)單獨(dú)顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管,并有利于術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)血管進(jìn)行操作。內(nèi)鏡輔助在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中較單獨(dú)顯微鏡三叉神經(jīng)微血管減壓,更有利于三叉神經(jīng)上象限、內(nèi)象限的暴露和操作。在單獨(dú)顯微鏡操作時(shí),切斷SPV,有利于三叉神經(jīng)上象限的操作,但其操作便利程度仍然不及內(nèi)鏡輔助技術(shù)下保留SPV時(shí)的操作便利程度。在內(nèi)鏡輔助技術(shù)時(shí),切斷SPV對(duì)暴露和操作沒有改善,即在內(nèi)鏡輔助下大多數(shù)情況下沒有必要切斷SPV。在單獨(dú)顯微鏡三叉神經(jīng)微血管減壓時(shí),需要特別注意Meckel's囊區(qū),此處血管壓迫神經(jīng)點(diǎn)在顯微鏡視野下常被忽視。內(nèi)鏡輔助技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)此處責(zé)任病灶。4,內(nèi)鏡的應(yīng)用有利于暴露橋腦小腦角深部前內(nèi)側(cè)區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但當(dāng)相對(duì)較粗的內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)經(jīng)相對(duì)狹小的手術(shù)通道進(jìn)行手術(shù)時(shí),內(nèi)鏡可能會(huì)妨礙手術(shù)操作。內(nèi)鏡輔助下,迷路后-乙狀竇后聯(lián)合手術(shù)入路可縮短經(jīng)乙狀竇后方到橋腦小腦角區(qū)的手術(shù)距離,增加橋腦小腦角區(qū)的暴露,便于術(shù)中對(duì)橋腦小腦角區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的操作。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R322.8;R651.1

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本文編號(hào)：1413576