本文關(guān)鍵詞：降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體在重癥肺炎診斷和預后評估的價值

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【摘要】：背景：肺是人體血管最豐富的器官,也是人體唯一的氣體交換器官,由于解剖等方面原因,肺臟是膿毒癥所致多器官功能衰竭中損傷較早的器官,一般在臨床表現(xiàn)為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。有流行病學調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)54%的急性肺損傷患者可在24小時內(nèi)進行性發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者28天內(nèi)死亡率高達25%～30%,因此,如不積極進行及時有效的治療,可逐漸發(fā)展為多器官功能衰竭,預后極差。而研究發(fā)現(xiàn)如在疾病發(fā)展早期進行有效的治療,多數(shù)患者可阻斷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)的發(fā)展進程,從而免受機械通氣和入住重癥監(jiān)護病房的痛苦。因此早期發(fā)現(xiàn)普通肺炎惡化的潛在可能,及評估治療方案是否合理有效,是否對患者大有益處顯得尤為重要。唯有通過此方法,方能減輕患者痛苦及患者經(jīng)濟負擔。目前,盡管國內(nèi)外醫(yī)師學會已經(jīng)通過多種方式制定了多種重癥肺炎的診斷標準及治療指南,但它們在臨床中操作復雜,使用受限,特別是在基層醫(yī)院中不易實施。因此尋找一些快速的、普及型的預測指標具有十分重要的意義。各種炎癥診斷指標的繁多,導致臨床醫(yī)生不能有效選取特征性指標進行疾病的診斷及評估,從而在輕癥社區(qū)獲得性肺炎患者身上使用聯(lián)合抗生素,導致細菌耐藥；或是對趨向重癥肺炎的患者警惕性不夠,沒有使用有效足量抗生素進行抗感染,從而導致疾病進行性加重,甚至出現(xiàn)膿毒癥休克,死亡等情況。因此,選取適當?shù)闹笜嗽u價患者疾病情況并指導治療具有重要意義。C-反應蛋白((C-reactive protein,CRP)是一種由肝細胞產(chǎn)生的非特異性急性時相反應蛋白,普遍參與體內(nèi)各種炎性反應。正常情況下在健康患者血清中含量較低。C-反應蛋白對各種機體不良應激下,如各種感染(包括全身各個臟器)、器官及組織損傷、壞死等能夠迅速升高,其含量水平不易受抗生素、貧血、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的影響,同時隨著原發(fā)病的有效控制和病情的恢復,C-反應蛋白的水平可逐漸降至正常范圍,特別是具有細菌感染時迅速增高、感染恢復后迅速下降的特點。因此常常作為反映感染程度以及評價治療是否有效的敏感指標。傳統(tǒng)檢測C-反應蛋白的方法較為落后,已存在較高的假陽性和假陰性,嚴重干擾疾病的診斷及治療,隨著檢測技術(shù)的發(fā)展,目前采用酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠增強免疫散射或透射比濁技術(shù)可快速、可靠的測定C-反應蛋白含量水平,即為超敏C反應蛋白(Hypersensitive C-reactive protein, Hs-CRP)。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體之一,降鈣素原在早期鑒別細菌感染與非細菌感染上具有很大的優(yōu)勢,在細菌感染時,特別是重癥感染時其血液中含量水平不僅明顯升高,同時對評價感染的嚴重程度及知道預測疾病的預后及轉(zhuǎn)歸有重要意義。血液中降鈣素原含量水平一般不受體內(nèi)激素狀態(tài)、治療等因素的影響,可靠性大。越來越多的實驗以及研究表明,在細菌感染的患者血液中降鈣素原水平會升高,尤其是在全身嚴重細菌感染或者膿毒血癥的患者血清中降鈣素原水平升高的更為顯著。因此,在國外臨床實踐中降鈣素原往往被認為是診斷嚴重敗血癥的敏感指標之一,應用于臨床診斷、治療及預測預后。D-二聚體(D-Dimer,D-D)是血液中經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后的纖維蛋白單體,再經(jīng)纖溶酶降解后所產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物,被認為是一種提示纖溶過程的特異性的標記物。細菌、病毒、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)一旦入血,能直接激活Ⅻ因子,啟動內(nèi)源性凝血途徑；激活的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有反過來激活抗凝系統(tǒng),即纖溶系統(tǒng),從而使D-二聚體升高。重癥肺炎常伴發(fā)全身炎癥反應,可誘發(fā)并激活凝血系統(tǒng),也會進一步導致纖溶系統(tǒng)功能亢進,從而導致D-二聚體的升高。有研究結(jié)果顯示,D-二聚體在機體發(fā)生炎癥性疾病時血液中的含量明顯增加,并且增加的程度隨炎癥程度的升高而升高,因此,目前常常把D-二聚體作為一個評價重癥肺炎嚴重程度的指標。目的：研究發(fā)現(xiàn),降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體在炎癥病人血液中水平明顯升高,但是關(guān)于以上指標在重癥肺炎診斷及預后評估方面的研究還較少。本課題通過檢測普通肺炎及重癥肺炎患者血液中降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體的水平,研究降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體對重癥肺炎的早期判斷及預后評估中的價值。方法：回顧性分析南方醫(yī)科大學附屬鄭州人民醫(yī)院2014年03月到2015年3月期間入住重癥監(jiān)護室及呼吸與重癥醫(yī)學科的患者。其中社區(qū)獲得性肺炎患者53人,重癥肺炎患者56人,重癥肺炎患者又分為膿毒癥組32人和重癥膿毒癥組24人,以健康體檢的志愿者46人為對照組。研究對象納入標準,普通肺炎患者參照中華醫(yī)學會呼吸病分會于2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的臨床診斷依據(jù),需排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病(結(jié)締組織病、塵肺等)、肺水腫、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎、肺不張、肺栓塞等后可建立社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷。重癥肺炎患者納入標準參照2007年美國感染疾病學會/美國胸科學會發(fā)表的關(guān)于重癥肺炎的診斷標準,同時需排除惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重的肝功能衰竭、腎功能衰竭、藥物中毒、先天性代謝疾病、肺梗死、活動性肺結(jié)核、陳舊性肺結(jié)核合并有空洞、自身免疫性肺病、移植后肺部感染、凝血異常性疾病,栓塞性疾病(如肺栓塞)、長期使用抗凝藥物及孕婦等。比較患者入院時的基本情況及血液中降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體的水平。在充分治療的基礎(chǔ)上,檢測患者治療24小時、48小時、72小時及出院時血液中降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體的水平,研究以上指標在各組患者中的變化過程。研究死亡患者入院時、治療24小時、48小時及搶救時血液中降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體的水平。通過比較患者各個時間降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體水平的變化比較其差異是否有統(tǒng)計學意義。結(jié)果：1、普通肺炎、重癥肺炎及對照組在年齡、性別之間的差異無統(tǒng)計學意義。白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例之間的差異有統(tǒng)計學意義,普通肺炎組及重癥肺炎組患者血液中白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體均較對照組升高,差異有統(tǒng)計學意義(均P0.05)；重癥肺炎組患者血液中白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體均較普通肺炎組升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均P0.05)。2、在入院時重癥膿毒癥患者降鈣素原水平較膿毒癥患者升高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。隨著有效治療的進行,降鈣素原的水平有下降趨勢,在治療48h、72h后降鈣素原的水平較入院時下降,差異有統(tǒng)計學意義(均P0.05)。但是在治療24h時兩組降鈣素原的水平較入院時略有降低,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時降鈣素原水平之間的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3、在入院時重癥膿毒癥患者超敏C反應蛋白水平較膿毒癥患者升高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。治療24h、48h、72h后超敏C反應蛋白的水平較入院時下降,差異有統(tǒng)計學意義(均P0.05)。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時超敏C反應蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4、在入院時重癥膿毒癥患者D-二聚體水平較膿毒癥患者升高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。有效治療24h后D-二聚體的水平較入院時稍有升高,差異無統(tǒng)計學意義(均P0.05)；在有效治療48h及72h后膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者D-二聚體水平均較入院時降低,差異有統(tǒng)計學意義(均P0.05)。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時D-二聚體水平之間的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。5、死亡患者在治療后24h、48h及搶救時降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體均進行性升高,且升高幅度較大,差異均有統(tǒng)計學意義(均P0.05)。結(jié)論：1、肺炎患者超敏C反應蛋白及D-二聚體水平升高,且隨著肺炎嚴重程度的增加而增加。2、降鈣素原在鑒定普通肺炎方面與超敏C反應蛋白及D-二聚體無明顯優(yōu)勢,但在診斷重癥肺炎及評估疾病嚴重程度方面具有重要意義。3、隨著有效治療的進行,血液中降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體水平降低,而死亡患者則持續(xù)性升高。4、聯(lián)合檢測降鈣素原、超敏C反應蛋白及D-二聚體對重癥肺炎的早期診斷及預后的判斷具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】：降鈣素原 超敏C反應蛋白 D-二聚體 重癥肺炎 診斷 預后
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R563.1
【目錄】：

• 摘要4-8
• ABSTRACT8-15
• 引言15-20
• 資料與方法20-26
• 1 研究對象20
• 2 研究方法20-23
• 3 主要實驗器材23
• 4 試驗方法23-25
• 5 統(tǒng)計學處理25-26
• 結(jié)果26-29
• 討論29-40
• 結(jié)論40-41
• 參考文獻41-44
• 綜述44-55
• 參考文獻51-55
• 附錄55-56
• 成果56-57
• 致謝57-58

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