【摘要】： 背景 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的慢性疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患病人數(shù)多,病死率高,社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。COPD急性加重(Acute exacerbations of COPD,AECOPD)指有COPD基礎(chǔ)的患者疾病自然病程中的一次急性發(fā)作的事件,其特征是患者的呼吸困難,咳嗽和(或)痰出現(xiàn)了超過(guò)日�；A(chǔ)狀態(tài)的變化,需要對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。AECOPD反復(fù)發(fā)作是影響COPD疾病發(fā)展的重要因素,也是導(dǎo)致COPD疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重和患者生活質(zhì)量受損的主要原因。 COPD是全球第4位死亡病因,流行病學(xué)調(diào)查顯示COPD病死率在近年來(lái)呈上升趨勢(shì),并且在未來(lái)的10年中,COPD的病死率還將進(jìn)一步升高,為了逆轉(zhuǎn)這一趨勢(shì),國(guó)內(nèi)外不少研究開(kāi)始關(guān)注COPD患者預(yù)后影響因素和死亡預(yù)測(cè)因子,其中,對(duì)AECOPD預(yù)后的研究尤為重要。目前對(duì)AECOPD短期及長(zhǎng)期預(yù)后影響因素還不完全清楚,但是對(duì)這些影響因素的研究可以促進(jìn)對(duì)COPD發(fā)病機(jī)制、疾病進(jìn)展的認(rèn)識(shí),使臨床醫(yī)生客觀、準(zhǔn)確地判斷COPD患者預(yù)后,選擇更積極、更合理的個(gè)體化治療方案,降低COPD病死率,改善患者預(yù)后,使衛(wèi)生決策者更加合理配置醫(yī)療資源,減輕COPD疾病負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外在AECOPD患者預(yù)后影響因素研究中選擇的調(diào)查對(duì)象多來(lái)源于教學(xué)醫(yī)院、大型綜合性醫(yī)院或呼吸�？漆t(yī)院,國(guó)內(nèi)的研究以單中心、回顧性病例調(diào)查多,多中心、前瞻性研究較少。本次調(diào)查在3所二級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行AECOPD住院患者預(yù)后影響因素的前瞻性研究,為臨床醫(yī)生全面、客觀地判斷AECOPD住院患者預(yù)后提供參考。 近二十年來(lái),世界各國(guó)都在積極進(jìn)行COPD流行病學(xué)調(diào)查和試驗(yàn)研究,并且以這些研究結(jié)果為依據(jù),制定并不斷更新COPD診治指南,臨床醫(yī)生對(duì)這些指南的了解和正確應(yīng)用,將極大促進(jìn)COPD早期診斷、早期預(yù)防和積極有效的綜合治療,目前的國(guó)內(nèi)外一些調(diào)查顯示對(duì)COPD疾病的認(rèn)識(shí)在一般人群和醫(yī)務(wù)人員中都存在不足,臨床漏診、漏治率高。由于COPD在一般人群中發(fā)病率高、病程長(zhǎng),患者多在基層醫(yī)院門診就診或住院治療,基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)程度和治療觀念、方法的改變將直接影響大多數(shù)患者的早期診治和預(yù)后。目前我國(guó)二級(jí)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)COPD診治指南的了解和實(shí)踐應(yīng)用如何?尚未見(jiàn)有關(guān)的報(bào)道。因此,我們?cè)谶M(jìn)行AECOPD住院患者預(yù)后影響因素研究的調(diào)查現(xiàn)場(chǎng),對(duì)這3所二級(jí)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,以了解該地區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)COPD診治進(jìn)展的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。 目的 1.了解AECOPD住院患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后,分析AECOPD住院患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后影響因素,為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷預(yù)后不良因素、采取積極治療措施降低COPD病死率提供參考依據(jù)。 2.了解二級(jí)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)COPD診治指南的了解程度和實(shí)踐應(yīng)用情況,促進(jìn)綜合性醫(yī)院加強(qiáng)COPD繼續(xù)教育和臨床醫(yī)生對(duì)COPD的正確認(rèn)識(shí)、降低COPD漏診漏治率。 方法 1. COPD急性加重住院患者預(yù)后影響因素研究 采用前瞻性隊(duì)列研究方法,以2007年2月1日~2008年2月1日期間四川省某市3所二級(jí)綜合性醫(yī)院所有AECOPD住院患者為研究對(duì)象,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入隊(duì)列隨訪,收集患者入院時(shí)人口學(xué)資料、生活方式資料、病史資料和臨床資料,通過(guò)查閱病歷和電話隨訪在調(diào)查對(duì)象出院時(shí)和出院后6個(gè)月、1年各隨訪1次,觀察的結(jié)局事件是死亡。 以住院死亡為結(jié)局,研究AECOPD住院死亡影響因素,分別采用χ~2檢驗(yàn)和多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析,以住院死亡為應(yīng)變量,住院期間死亡則應(yīng)變量Y=1,未死亡應(yīng)變量Y=0,分析AECOPD患者住院死亡影響因素,計(jì)算影響因素的比值比(Odds Ratio,OR)及95%可信區(qū)間(95% Confidence Interval,95%CI),回歸模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)用Pearson檢驗(yàn)。 對(duì)出院后1年生存時(shí)間進(jìn)行生存分析。研究終點(diǎn)(結(jié)局變量Y=1)的定義:死亡,截尾(結(jié)局變量Y=0)的定義:在隨訪的過(guò)程中失訪或隨訪滿1年仍存活。時(shí)間(time)的定義:對(duì)于應(yīng)變量達(dá)到研究終點(diǎn)的,time(天)=死亡時(shí)間-入院時(shí)間,對(duì)于應(yīng)變量Y未到達(dá)研究終點(diǎn)的,time(天)=最后一次隨訪時(shí)間-入院時(shí)間。用Kaplan-Meier乘積極限法計(jì)算生存率繪制生存曲線并估計(jì)可信區(qū)間。采用單因素分析和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析AECOPD住院患者1年死亡的預(yù)后影響因素,計(jì)算預(yù)后影響因素的風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard Ratio,HR)及95%CI,用似然函數(shù)對(duì)數(shù)值檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度。 所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.二級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)生對(duì)COPD診治指南知曉度調(diào)查 于2007年2月1日~2007年4月30日,以四川省某市3所二級(jí)綜合性醫(yī)院所有臨床醫(yī)生為研究對(duì)象,采用面對(duì)面訪談方式,按照設(shè)計(jì)好的統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行COPD診治指南的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐應(yīng)用的問(wèn)卷調(diào)查。將實(shí)際應(yīng)答的受調(diào)查者按臨床工作年限、專業(yè)類別進(jìn)行分組,用χ2檢驗(yàn)比較下列幾個(gè)指標(biāo)在不同組的率或構(gòu)成比:①是否知道肺功能檢查為COPD最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn);②是否安排肺功能檢查作為患者常規(guī)檢查;③選擇COPD治療方案主要依據(jù),多組間率的兩兩比較用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)方法,α′=αC, C = k( k?1)2,k為所要比較的組數(shù),所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05(多組間率的兩兩比較:Pα′)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1. COPD急性加重住院患者預(yù)后影響因素研究 (1)2007年2月1日~2008年2月1日期間共有257例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD住院患者納入觀察隊(duì)列。住院期間死亡15例,出院后隨訪6個(gè)月期間死亡例數(shù)增加8例,6個(gè)月至1年期間死亡9例,失訪28例,失訪率10.89%(28/257),197例隨訪滿1年時(shí)存活。該觀察隊(duì)列住院病死率5.84%(15/257),6個(gè)月病死率8.95%(23/257),1年病死率12.45%(32/257)。 (2)單因素分析顯示COPD急性加重期住院死亡的影響因素有:年齡、FEVl占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血液酸堿度(PH值)、Charlson合并癥指數(shù),多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示PaO2和Charlson合并癥指數(shù)是AECOPD住院死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,經(jīng)年齡調(diào)整后,PaO260mmHg的患者住院死亡危險(xiǎn)增加4.775倍(OR,4.775;95%CI,1.545~14.757;P=0.007),Charlson合并癥指數(shù)≥3的患者住院死亡危險(xiǎn)增加4.608倍(OR,4.608;95%CI,1.330~15.966;P=0.016)。 (3)單因素Cox模型分析結(jié)果顯示:年齡、1年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)、FEV1%預(yù)計(jì)值、PaO2、血漿白蛋白、Charlson合并癥指數(shù)、BODE指數(shù)、六分鐘步行距離、體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)是AECOPD住院患者1年死亡的影響因素。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示:經(jīng)年齡調(diào)整后,一年內(nèi)COPD急性加重發(fā)作≥3次(HR,2.431;95%CI,1.164~5.078;P=0.018)、入院血漿白蛋白值2.5 g/dl(HR,1.546;95%CI,1.082~5.587;P=0.045)、Charlson合并癥指數(shù)≥3分(HR,3.846;95%CI,1.130~8.924;P=0.036)、BMI21kg/m2(HR,4.143;95%CI,1.479~11.604;P=0.007)可獨(dú)立增加AECOPD住院患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)。 2.二級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)生對(duì)COPD診治指南知曉度調(diào)查 受調(diào)查的臨床醫(yī)生共298人,實(shí)際應(yīng)答人數(shù)258人,問(wèn)卷應(yīng)答率86.58%。實(shí)際應(yīng)答的調(diào)查對(duì)象中僅20.93%(n=54)能用一句話準(zhǔn)確寫出COPD的定義,臨床醫(yī)生對(duì)COPD的診斷依據(jù)主要仍然是以癥狀為主,只有36.82%(n=95)受調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢查是COPD診斷最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇常規(guī)安排患者進(jìn)行肺功能檢查用以確診COPD或評(píng)價(jià)病情的臨床醫(yī)生僅13.95%(n=36)。87.21%(n=225)的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有的臨床治療不能起到延緩病情的作用。受調(diào)查的內(nèi)科和急診科醫(yī)生(n=113)中只有15.93%(n=18)以COPD診治指南為選擇治療措施主要依據(jù)。 呼吸專業(yè)組臨床醫(yī)生認(rèn)為肺功能為COPD最重要診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例(83.33%)高于非呼吸專業(yè)內(nèi)科組(44.16%)、其他專業(yè)組(21.38%),非呼吸專業(yè)內(nèi)科組高于其他專業(yè)組,P0.001。呼吸專業(yè)組的臨床醫(yī)生選擇常規(guī)安排患者進(jìn)行肺功能檢查的比例(41.67%)高于非呼吸專業(yè)內(nèi)科組(11.69%)、其他專業(yè)組(8.28%),P0.001,非呼吸專業(yè)內(nèi)科組和其他專業(yè)組間沒(méi)有差異,P0.017(α′)。呼吸專業(yè)組和非呼吸專業(yè)內(nèi)科組醫(yī)生選擇治療方案依據(jù)構(gòu)成比比較沒(méi)有差異,P0.05。工作年限不同的臨床醫(yī)生選擇肺功能檢查是COPD最重要診斷標(biāo)準(zhǔn)和選擇常規(guī)安排患者進(jìn)行肺功能檢查的比例均沒(méi)有差異,P0.05,不同工作年限組治療方案選擇依據(jù)構(gòu)成比有差異,P0.05,工作年限≥10年組更多地選擇個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(57.14%)指導(dǎo)治療用藥,工作年限10年組臨床醫(yī)生更傾向選擇內(nèi)科教材(48.72%)。 實(shí)際應(yīng)答的113名內(nèi)科和急診科臨床醫(yī)生選擇的COPD急性加重期主要治療藥物為:抗菌素(99.12%,n=112)、祛痰劑(95.57%,n=108)、口服β2受體激動(dòng)劑(53.98 %,n=61)、茶堿(29.20%,n=33)、短效β2受體激動(dòng)劑吸入劑(23.01%,n=26)。長(zhǎng)效支氣管吸入劑、急性加重期全身激素、非藥物治療方法選用率低。 結(jié)論 1.四川省某市3所二級(jí)綜合性醫(yī)院AECOPD住院患者的住院病死率5.84%,6個(gè)月病死率8.95%,1年病死率12.45%。PaO2、Charlson合并癥指數(shù)是AECOPD住院死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一年內(nèi)COPD急性加重發(fā)作次數(shù)、入院時(shí)血漿白蛋白水平、Charlson合并癥指數(shù)、BMI是AECOPD住院患者1年死亡的獨(dú)立影響因素。 2.二級(jí)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的了解和治療措施的選擇與現(xiàn)有的COPD診治指南還存在差距,需要加強(qiáng)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生的CODP繼續(xù)教育,使更多的臨床醫(yī)生采取更積極的態(tài)度,選擇合理的治療方案進(jìn)行規(guī)范化治療,降低COPD漏診率、誤診率和病死率。
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號(hào)】：R563.9
【圖文】：

計(jì)數(shù)資料表示：頻數(shù)分布。肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；Ⅱ級(jí)：50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜80%；Ⅲ級(jí)：30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50%；Ⅳ級(jí)；FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜30%。2.2 隊(duì)列隨訪情況自2007年2月1日至2008年2月1日期間共有257例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD住院患者納入觀察對(duì)象。住院期間死亡 15 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 14 例、死于出血性腦卒中 1 例），出院后隨訪 6 個(gè)月期間死亡例數(shù)增加 8 例（死于 COPD合并呼吸衰竭 6 例，不明死因 2 例），6 個(gè)月至 1 年期間死亡 9 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 7 例、死于肺癌 1 例、不明死亡原因 1 例），因電話無(wú)法聯(lián)系及家庭住址改變失訪 28 例，失訪率 10.89%（28/257），197 例隨訪滿 1 年時(shí)存活。該觀察隊(duì)列 AECOPD 患者住院病死率 5.84%（15/257），6 個(gè)月病死率 8.95%（23/257），1 年病死率 12.45%（32/257），1 年內(nèi)死亡的患者中位生存時(shí)間為 36 天。隊(duì)列隨訪 1 年期間生存曲線見(jiàn)圖 1。

遺傳是 COPD 危險(xiǎn)因素的僅 2.71%（n=7），認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是 COPD 危僅占 1.55%（n=4）。2.2.2 對(duì) COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)在實(shí)際應(yīng)答的258名臨床醫(yī)生中，僅20.93%（n=54）能用一句話準(zhǔn)確寫出C定義。肺功能檢查在 COPD 診斷中具有重要作用，但只有 36.82%（n=95）醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢查是 COPD 診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而選擇常規(guī)安排患者進(jìn)行肺功用以確診 COPD 或評(píng)價(jià)病情的臨床醫(yī)生只占 13.95%（n=36），16.67%（n醫(yī)生偶爾安排患者進(jìn)行肺功能檢查，69.38%（n=179）的受調(diào)查醫(yī)生選擇不安排肺功能檢查，見(jiàn)圖 1。臨床醫(yī)生不安排患者進(jìn)行肺功能檢查的原因主要不知道肺功能檢查是 COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（50.77%）；2、認(rèn)為對(duì)臨床治療的用較�。�24.80%）；3、認(rèn)為檢查結(jié)果可信度不高（15.89%）； 4、病人不不能耐受（6.98%）。

【引證文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 常增兵;;慢性阻塞性肺疾病臨床治療效果觀察[J];當(dāng)代醫(yī)學(xué);2012年33期

本文編號(hào)：2791806