【摘要】： 背景 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的慢性疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。COPD患病人數多,病死率高,社會經濟負擔沉重,已經成為世界范圍內一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD急性加重(Acute exacerbations of COPD,AECOPD)指有COPD基礎的患者疾病自然病程中的一次急性發(fā)作的事件,其特征是患者的呼吸困難,咳嗽和(或)痰出現了超過日常基礎狀態(tài)的變化,需要對治療進行調整。AECOPD反復發(fā)作是影響COPD疾病發(fā)展的重要因素,也是導致COPD疾病經濟負擔沉重和患者生活質量受損的主要原因。 COPD是全球第4位死亡病因,流行病學調查顯示COPD病死率在近年來呈上升趨勢,并且在未來的10年中,COPD的病死率還將進一步升高,為了逆轉這一趨勢,國內外不少研究開始關注COPD患者預后影響因素和死亡預測因子,其中,對AECOPD預后的研究尤為重要。目前對AECOPD短期及長期預后影響因素還不完全清楚,但是對這些影響因素的研究可以促進對COPD發(fā)病機制、疾病進展的認識,使臨床醫(yī)生客觀、準確地判斷COPD患者預后,選擇更積極、更合理的個體化治療方案,降低COPD病死率,改善患者預后,使衛(wèi)生決策者更加合理配置醫(yī)療資源,減輕COPD疾病負擔。國內外在AECOPD患者預后影響因素研究中選擇的調查對象多來源于教學醫(yī)院、大型綜合性醫(yī)院或呼吸�？漆t(yī)院,國內的研究以單中心、回顧性病例調查多,多中心、前瞻性研究較少。本次調查在3所二級綜合性醫(yī)院進行AECOPD住院患者預后影響因素的前瞻性研究,為臨床醫(yī)生全面、客觀地判斷AECOPD住院患者預后提供參考。 近二十年來,世界各國都在積極進行COPD流行病學調查和試驗研究,并且以這些研究結果為依據,制定并不斷更新COPD診治指南,臨床醫(yī)生對這些指南的了解和正確應用,將極大促進COPD早期診斷、早期預防和積極有效的綜合治療,目前的國內外一些調查顯示對COPD疾病的認識在一般人群和醫(yī)務人員中都存在不足,臨床漏診、漏治率高。由于COPD在一般人群中發(fā)病率高、病程長,患者多在基層醫(yī)院門診就診或住院治療,基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對COPD的認識程度和治療觀念、方法的改變將直接影響大多數患者的早期診治和預后。目前我國二級綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對COPD診治指南的了解和實踐應用如何?尚未見有關的報道。因此,我們在進行AECOPD住院患者預后影響因素研究的調查現場,對這3所二級綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生進行問卷調查,以了解該地區(qū)臨床醫(yī)生對COPD診治進展的認識和應用。 目的 1.了解AECOPD住院患者的短期和長期預后,分析AECOPD住院患者短期及長期預后影響因素,為臨床醫(yī)生準確判斷預后不良因素、采取積極治療措施降低COPD病死率提供參考依據。 2.了解二級綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對COPD診治指南的了解程度和實踐應用情況,促進綜合性醫(yī)院加強COPD繼續(xù)教育和臨床醫(yī)生對COPD的正確認識、降低COPD漏診漏治率。 方法 1. COPD急性加重住院患者預后影響因素研究 采用前瞻性隊列研究方法,以2007年2月1日~2008年2月1日期間四川省某市3所二級綜合性醫(yī)院所有AECOPD住院患者為研究對象,符合納入標準的進入隊列隨訪,收集患者入院時人口學資料、生活方式資料、病史資料和臨床資料,通過查閱病歷和電話隨訪在調查對象出院時和出院后6個月、1年各隨訪1次,觀察的結局事件是死亡。 以住院死亡為結局,研究AECOPD住院死亡影響因素,分別采用χ~2檢驗和多因素非條件Logistic回歸模型進行單因素和多因素分析,以住院死亡為應變量,住院期間死亡則應變量Y=1,未死亡應變量Y=0,分析AECOPD患者住院死亡影響因素,計算影響因素的比值比(Odds Ratio,OR)及95%可信區(qū)間(95% Confidence Interval,95%CI),回歸模型擬合優(yōu)度檢驗用Pearson檢驗。 對出院后1年生存時間進行生存分析。研究終點(結局變量Y=1)的定義:死亡,截尾(結局變量Y=0)的定義:在隨訪的過程中失訪或隨訪滿1年仍存活。時間(time)的定義:對于應變量達到研究終點的,time(天)=死亡時間-入院時間,對于應變量Y未到達研究終點的,time(天)=最后一次隨訪時間-入院時間。用Kaplan-Meier乘積極限法計算生存率繪制生存曲線并估計可信區(qū)間。采用單因素分析和多因素Cox比例風險模型分析AECOPD住院患者1年死亡的預后影響因素,計算預后影響因素的風險比(Hazard Ratio,HR)及95%CI,用似然函數對數值檢驗模型擬合優(yōu)度。 所有統計檢驗均為雙側檢驗,P0.05認為有統計學意義。 2.二級綜合性醫(yī)院醫(yī)生對COPD診治指南知曉度調查 于2007年2月1日~2007年4月30日,以四川省某市3所二級綜合性醫(yī)院所有臨床醫(yī)生為研究對象,采用面對面訪談方式,按照設計好的統一調查表對研究對象進行COPD診治指南的認識和實踐應用的問卷調查。將實際應答的受調查者按臨床工作年限、專業(yè)類別進行分組,用χ2檢驗比較下列幾個指標在不同組的率或構成比:①是否知道肺功能檢查為COPD最重要的診斷標準;②是否安排肺功能檢查作為患者常規(guī)檢查;③選擇COPD治療方案主要依據,多組間率的兩兩比較用校正檢驗水準方法,α′=αC, C = k( k?1)2,k為所要比較的組數,所有統計檢驗均為雙側檢驗,P0.05(多組間率的兩兩比較:Pα′)認為有統計學意義。 結果 1. COPD急性加重住院患者預后影響因素研究 (1)2007年2月1日~2008年2月1日期間共有257例符合納入標準的AECOPD住院患者納入觀察隊列。住院期間死亡15例,出院后隨訪6個月期間死亡例數增加8例,6個月至1年期間死亡9例,失訪28例,失訪率10.89%(28/257),197例隨訪滿1年時存活。該觀察隊列住院病死率5.84%(15/257),6個月病死率8.95%(23/257),1年病死率12.45%(32/257)。 (2)單因素分析顯示COPD急性加重期住院死亡的影響因素有:年齡、FEVl占預計值百分比(FEV1%預計值)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血液酸堿度(PH值)、Charlson合并癥指數,多因素Logistic回歸模型分析結果顯示PaO2和Charlson合并癥指數是AECOPD住院死亡獨立預測因子,經年齡調整后,PaO260mmHg的患者住院死亡危險增加4.775倍(OR,4.775;95%CI,1.545~14.757;P=0.007),Charlson合并癥指數≥3的患者住院死亡危險增加4.608倍(OR,4.608;95%CI,1.330~15.966;P=0.016)。 (3)單因素Cox模型分析結果顯示:年齡、1年內復發(fā)次數、FEV1%預計值、PaO2、血漿白蛋白、Charlson合并癥指數、BODE指數、六分鐘步行距離、體重指數(Body Mass Index,BMI)是AECOPD住院患者1年死亡的影響因素。多因素Cox比例風險回歸模型分析結果顯示:經年齡調整后,一年內COPD急性加重發(fā)作≥3次(HR,2.431;95%CI,1.164~5.078;P=0.018)、入院血漿白蛋白值2.5 g/dl(HR,1.546;95%CI,1.082~5.587;P=0.045)、Charlson合并癥指數≥3分(HR,3.846;95%CI,1.130~8.924;P=0.036)、BMI21kg/m2(HR,4.143;95%CI,1.479~11.604;P=0.007)可獨立增加AECOPD住院患者1年死亡風險。 2.二級綜合性醫(yī)院醫(yī)生對COPD診治指南知曉度調查 受調查的臨床醫(yī)生共298人,實際應答人數258人,問卷應答率86.58%。實際應答的調查對象中僅20.93%(n=54)能用一句話準確寫出COPD的定義,臨床醫(yī)生對COPD的診斷依據主要仍然是以癥狀為主,只有36.82%(n=95)受調查醫(yī)生認為肺功能檢查是COPD診斷最重要的診斷標準,選擇常規(guī)安排患者進行肺功能檢查用以確診COPD或評價病情的臨床醫(yī)生僅13.95%(n=36)。87.21%(n=225)的醫(yī)生認為現有的臨床治療不能起到延緩病情的作用。受調查的內科和急診科醫(yī)生(n=113)中只有15.93%(n=18)以COPD診治指南為選擇治療措施主要依據。 呼吸專業(yè)組臨床醫(yī)生認為肺功能為COPD最重要診斷標準的比例(83.33%)高于非呼吸專業(yè)內科組(44.16%)、其他專業(yè)組(21.38%),非呼吸專業(yè)內科組高于其他專業(yè)組,P0.001。呼吸專業(yè)組的臨床醫(yī)生選擇常規(guī)安排患者進行肺功能檢查的比例(41.67%)高于非呼吸專業(yè)內科組(11.69%)、其他專業(yè)組(8.28%),P0.001,非呼吸專業(yè)內科組和其他專業(yè)組間沒有差異,P0.017(α′)。呼吸專業(yè)組和非呼吸專業(yè)內科組醫(yī)生選擇治療方案依據構成比比較沒有差異,P0.05。工作年限不同的臨床醫(yī)生選擇肺功能檢查是COPD最重要診斷標準和選擇常規(guī)安排患者進行肺功能檢查的比例均沒有差異,P0.05,不同工作年限組治療方案選擇依據構成比有差異,P0.05,工作年限≥10年組更多地選擇個人經驗(57.14%)指導治療用藥,工作年限10年組臨床醫(yī)生更傾向選擇內科教材(48.72%)。 實際應答的113名內科和急診科臨床醫(yī)生選擇的COPD急性加重期主要治療藥物為:抗菌素(99.12%,n=112)、祛痰劑(95.57%,n=108)、口服β2受體激動劑(53.98 %,n=61)、茶堿(29.20%,n=33)、短效β2受體激動劑吸入劑(23.01%,n=26)。長效支氣管吸入劑、急性加重期全身激素、非藥物治療方法選用率低。 結論 1.四川省某市3所二級綜合性醫(yī)院AECOPD住院患者的住院病死率5.84%,6個月病死率8.95%,1年病死率12.45%。PaO2、Charlson合并癥指數是AECOPD住院死亡獨立預測因子。一年內COPD急性加重發(fā)作次數、入院時血漿白蛋白水平、Charlson合并癥指數、BMI是AECOPD住院患者1年死亡的獨立影響因素。 2.二級綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對COPD診斷標準的了解和治療措施的選擇與現有的COPD診治指南還存在差距,需要加強綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生的CODP繼續(xù)教育,使更多的臨床醫(yī)生采取更積極的態(tài)度,選擇合理的治療方案進行規(guī)范化治療,降低COPD漏診率、誤診率和病死率。
【學位授予單位】：蘇州大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2009
【分類號】：R563.9
【圖文】：

計數資料表示：頻數分布。肺功能分級：Ⅰ級：FEV1占預計值百分比≥80%；Ⅱ級：50%≤FEV1占預計值百分比＜80%；Ⅲ級：30%≤FEV1占預計值百分比＜50%；Ⅳ級；FEV1占預計值百分比＜30%。2.2 隊列隨訪情況自2007年2月1日至2008年2月1日期間共有257例符合診斷標準的AECOPD住院患者納入觀察對象。住院期間死亡 15 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 14 例、死于出血性腦卒中 1 例），出院后隨訪 6 個月期間死亡例數增加 8 例（死于 COPD合并呼吸衰竭 6 例，不明死因 2 例），6 個月至 1 年期間死亡 9 例（死于 COPD 合并呼吸衰竭 7 例、死于肺癌 1 例、不明死亡原因 1 例），因電話無法聯系及家庭住址改變失訪 28 例，失訪率 10.89%（28/257），197 例隨訪滿 1 年時存活。該觀察隊列 AECOPD 患者住院病死率 5.84%（15/257），6 個月病死率 8.95%（23/257），1 年病死率 12.45%（32/257），1 年內死亡的患者中位生存時間為 36 天。隊列隨訪 1 年期間生存曲線見圖 1。

遺傳是 COPD 危險因素的僅 2.71%（n=7），認為社會經濟地位是 COPD 危僅占 1.55%（n=4）。2.2.2 對 COPD 診斷標準認識在實際應答的258名臨床醫(yī)生中，僅20.93%（n=54）能用一句話準確寫出C定義。肺功能檢查在 COPD 診斷中具有重要作用，但只有 36.82%（n=95）醫(yī)生認為肺功能檢查是 COPD 診斷金標準，而選擇常規(guī)安排患者進行肺功用以確診 COPD 或評價病情的臨床醫(yī)生只占 13.95%（n=36），16.67%（n醫(yī)生偶爾安排患者進行肺功能檢查，69.38%（n=179）的受調查醫(yī)生選擇不安排肺功能檢查，見圖 1。臨床醫(yī)生不安排患者進行肺功能檢查的原因主要不知道肺功能檢查是 COPD 診斷標準（50.77%）；2、認為對臨床治療的用較�。�24.80%）；3、認為檢查結果可信度不高（15.89%）； 4、病人不不能耐受（6.98%）。

【引證文獻】

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1 常增兵;;慢性阻塞性肺疾病臨床治療效果觀察[J];當代醫(yī)學;2012年33期

本文編號：2791806