【摘要】： 目的： 呼吸機是危重患者合并呼吸衰竭時強有力的呼吸支持手段,隨著呼吸機在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)的廣泛應(yīng)用,引發(fā)的呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)日益增多。呼吸機相關(guān)性肺炎是患者接受機械通氣48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染,是機械通氣患者的主要并發(fā)癥之一,也是ICU中最常見的院內(nèi)感染。一旦發(fā)生VAP即會延長患者機械通氣時間,可造成患者病情反復(fù),上機時間延長。 VAP是綜合性醫(yī)院ICU常見的院內(nèi)感染,是醫(yī)院內(nèi)感染死亡率上升、住院日延長及治療費用增加等的主要原因,嚴(yán)重影響機械通氣患者的預(yù)后。目前VAP病原體中多以革蘭陰桿菌為主,一般占80%,革蘭陽球菌占10%-15%,真菌感染可占5%-10%。細(xì)菌感染中占前3位的是銅綠假單胞菌(26.8%)、不動桿菌屬(18.8%)和克雷伯桿菌屬(14.1%)。 多項研究表明不合理應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致菌群失調(diào),改變患者正常微生物寄生,而使用呼吸機的患者病情危重,免疫功能常常下降或受抑制,不能有效清除致病菌,使VAP發(fā)生的機會增加,細(xì)菌的耐藥性發(fā)生改變。所以,研究VAP的發(fā)生機理和預(yù)防措施對于臨床提高機械通氣應(yīng)用水平,提高危重患者的搶救成功率,降低病死率,降低醫(yī)療成本均具有重要的現(xiàn)實意義。本研究旨在通過研究VAP病原菌分布特點及其耐藥性,為臨床合理使用抗菌藥物治療VAP提供參考。 材料與方法： 1、一般資料： 2005年7月至2009年7月,在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科室收治的危重病人中,需機械通氣的病人2685例,其中發(fā)生VAP的有697例,發(fā)生率為25.96%。VAP患者中男404例,女293例；平均年齡64.24±14.095歲。 2、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)： 機械通氣時間超過48h；X線胸片表現(xiàn)為新出現(xiàn)的或持續(xù)性或進(jìn)展性陰影；且具有3個或3個以上下列指標(biāo)：①體溫38.0℃或35.5℃；②血白細(xì)胞10×109／L和(或)核左移或3×1 09；③氣管吸出物革蘭染色每高倍鏡下1 0個白細(xì)胞；④氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣≤24h者；②機械通氣前已診斷為肺炎者；③機械通氣72h內(nèi)死亡或自動出院者；④因口咽部、氣管等外傷或手術(shù)的患者及使用呼吸機前曾用過氣管插管的患者。 3、標(biāo)本采集： 患者機械通氣48小時,清潔口腔后采用一次性無菌吸痰管或纖維支氣管鏡防污染毛刷,吸取下呼吸道分泌物,置于密閉滅菌容器內(nèi)立即送檢。并每隔24-48h采集上述標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗,直至患者停止使用呼吸機。 4、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗： 細(xì)菌培養(yǎng)按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)指導(dǎo)原則,采用平皿二倍稀釋法,連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株被確定為致病菌。所有菌株利用法國生物梅埃里公司VITEK微生物全自動分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)基是WHO推薦的M-H瓊脂培養(yǎng)基。藥敏試驗采用K-B法,結(jié)果判斷根據(jù)NCCLS(1999年版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。 5、統(tǒng)計分析方法：將有關(guān)資料輸入計算機,應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗,統(tǒng)計學(xué)上的顯著性水平規(guī)定為α=0.05。 結(jié)果： 1、2005至2009年中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科患者發(fā)生VAP的情況： 2005年～2009年的5年間,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科室機械通氣人數(shù)、發(fā)生VAP例數(shù)及VAP發(fā)生率均逐年上升。病原菌檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn),大約有50%的VAP患者屬于多種菌的混合感染。 2、VAP病原菌的分布及變遷特征： 2.1、VAP病原菌屬的分布情況 2005年至2009年分離菌株分別為152株、184株、306株、336株和411株,共計1389株。革蘭陰性桿菌在這5年中都是VAP的首位致病菌,構(gòu)成比均在70%以上�？傮w來說排在第二位的是革蘭陽性球菌,第三位是真菌。只有最后一年即2009年真菌構(gòu)成比為16.1%高于革蘭陽性球菌的12.2%,上升為VAP致病菌的第二位。 2.2、VAP病原菌種的變遷情況 VAP致病菌排在前幾位的分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌。金黃葡萄球菌是VAP最主要的革蘭陽性球菌,也是唯一排在前幾位的非革蘭陰性桿菌。排在前幾位的革蘭陰性桿菌的菌種5年間幾乎沒有變化,變化的也僅僅是它們之間的排位順序。銅綠假單胞菌的構(gòu)成比沒有大的變化幾乎都在20%以上,是VAP最重要的致病菌。鮑曼不動桿菌5年間的構(gòu)成比和排序有明顯的上升趨勢,到2009年已經(jīng)躍居到第一位(32.8%),是上升趨勢最明顯的菌種。真菌的構(gòu)成比在2009年之前比較平穩(wěn)(8.5%以下),2009年突然上升到16.1%,超過革蘭陽性球菌。 3、VAP菌種的耐藥情況： 3.1、革蘭陰性菌對主要抗生素耐藥率的年代變遷 3.1.1銅綠假單胞菌在2005-2009年間對各種抗生素普遍具有非常高的耐藥性,相比之下對亞胺培南和美洛培南的耐藥性能略低一些。 3.1.2鮑曼不動桿菌在5年間對大部分抗生素具有較高的耐藥性,且耐藥率明顯表現(xiàn)出逐年增加的趨勢。相比之下,其對頭孢哌酮／舒巴坦有較低的耐藥率。 3.1.3肺炎克雷伯菌5年間的對各種抗生素的耐藥率普遍比銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌要低一些,對亞胺培南和美洛培南的耐藥率極低。 3.1.4洋蔥伯克霍爾德菌對大部分抗生素的耐藥率都不高,僅僅對阿米卡星和亞胺培南的耐藥率比較高。 3.1.5嗜麥芽窄食單胞菌5年間對各類抗生素的耐藥率都非常高,然而對左旋氧氟沙星和復(fù)方新諾明卻表現(xiàn)出很高的敏感性。 3.1.6大腸埃希菌5年間對碳?xì)涿赶╊愃幬?亞胺培南和美洛培南)具有高度的敏感性,而對其他大部分抗生素都表現(xiàn)出非常高的耐藥率。 3.2、革蘭陽性菌對主要抗生素耐藥率的年代變遷 藥敏檢測結(jié)果顯示,金黃葡萄球菌對多種抗生素均具有相當(dāng)高的耐藥性,相比之下MRSA對同種抗生素的耐藥性要普遍更高一些。金黃葡萄球菌只對替考拉寧和萬古霉素這兩種抗生素表現(xiàn)出高度的敏感性。 3.3、真菌對主要抗生素耐藥率的年代變遷 白色念珠菌和熱帶念珠菌對相應(yīng)抗生素的敏感性均較高,熱帶念珠菌少部分出現(xiàn)較低敏感率是由于樣本量較少。結(jié)論： 2005年～2009年的5年間,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科室VAP發(fā)生率逐年上升,大約有50%的VAP患者屬于多種菌的混合感染。革蘭陰性桿菌在這5年中都是VAP的首位致病菌�？傮w來說排在第二位的是革蘭陽性球菌,第三位是真菌。但是2009年真菌構(gòu)成比高于革蘭陽性球菌,上升為VAP致病菌的第二位。VAP致病菌排在前幾位的分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸埃希菌。 藥敏檢測結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌在2005-2009年間對各種抗生素普遍具有較高的耐藥性,肺炎克雷伯菌對各種抗生素的耐藥性普遍比前兩者要低一些。金黃葡萄球菌對多種抗生素均具有相當(dāng)高的耐藥性,相比之下MRSA對同種抗生素的耐藥性要普遍更高一些。金黃葡萄球菌只對替考拉寧和萬古霉素這兩種抗生素表現(xiàn)出高度的敏感性。真菌對相應(yīng)抗生素的敏感性均較高。
【學(xué)位授予單位】：大連醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號】：R563.1

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前5條

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本文編號：2724850