【摘要】： 目的 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia, HAP);是醫(yī)院獲得性感染的首要死亡原因,目前其死亡率高達(dá)30%。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的因素。因目前VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)在臨床難以實(shí)施,通過預(yù)防技術(shù)雖然可以防止或是減少VAP的發(fā)病率,但是預(yù)防技術(shù)涉及臨床工作的多個(gè)方面,故ICU中機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的幾率極高,國外報(bào)道發(fā)病率可達(dá)9%-40%,國內(nèi)報(bào)道為10%-65%,且其導(dǎo)致的死亡率也高,因此,如何防治VAP是當(dāng)前ICU醫(yī)護(hù)人員乃至整個(gè)危重病醫(yī)學(xué)界的重大研究課題之一。 由于VAP的發(fā)生需要兩個(gè)重要環(huán)節(jié)：呼吸道內(nèi)菌群的定植和被污染的氣道分泌物、治療液體或氣霧進(jìn)入下呼吸道,因此預(yù)防VAP發(fā)生的措施主要集中在防治呼吸道內(nèi)菌群定植及減少誤吸兩者上。而在護(hù)理上的重點(diǎn)除了環(huán)境的管理、洗手、抬高床頭、重視口腔護(hù)理、防止返流和誤吸、注意氣囊壓力、使用濕化裝置、更換呼吸回路、及時(shí)傾倒?jié)窕旱韧?就是及時(shí)清除口咽部呼吸道分泌物。 氣道內(nèi)吸引可清除氣道分泌物,是預(yù)防VAP的措施之一。然而,早期氣道內(nèi)吸引采用的開放式吸痰系統(tǒng)(Open Suctioning System, OSS)可導(dǎo)致呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題,故密閉式吸痰系統(tǒng)(Closed SuctioningSystem, CSS)應(yīng)運(yùn)而生。CSS在20世紀(jì)80年開始在臨床使用,解決了中斷呼吸機(jī)治療、交叉感染及環(huán)境污染的問題。到目前為止,雖然國內(nèi)外有關(guān)CSS與OSS吸痰之間的研究顯示兩者VAP的發(fā)生率及其病死率上均無顯著性差異,但CSS并不增加VAP的發(fā)生率,所以有些研究開始關(guān)注應(yīng)用CSS與OSS費(fèi)用比較的問題。可見,為了在合理費(fèi)用范圍內(nèi),應(yīng)用CSS首先需要解決的是在不增加VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)上,確定CSS的最佳更換時(shí)間。目前CSS最佳更換時(shí)間尚未有臨床應(yīng)用指南,因此,多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究尤為重要。其中密閉式吸痰管(Closed suctioning catheter, CSC)尖端菌群定植在VAP發(fā)生過程中的影響目前還不明確。目前國外相關(guān)研究中CSC更換時(shí)間多設(shè)定在24h、48h、72h,國內(nèi)僅見一篇24h和48h對(duì)照研究,延長至72h更換尚未見報(bào)道。為此,本研究對(duì)某三甲醫(yī)院正行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行24h、72h更換CSC的隨機(jī)對(duì)照臨床研究,觀察不同CSC更換時(shí)間是否對(duì)CSC尖端菌群定植及VAP的發(fā)生有影響,同時(shí)分別尋找與CSC尖端菌群定植、與VAP發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素,旨在為臨床CSC的使用提供參考依據(jù)。 對(duì)象與方法 對(duì)象：2009年4月-2010年2月在我院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室及外科重癥監(jiān)護(hù)室等處需要接受機(jī)械通氣治療的70例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲；在某三甲醫(yī)院開始接受機(jī)械通氣治療的患者；無免疫功能低下疾�。粰C(jī)械通氣時(shí)間72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲；入院時(shí)已行機(jī)械通氣；合并免疫功能低下疾病(包括AIDS、中性粒細(xì)胞缺乏癥、實(shí)體器官移植后、全身使用免疫抑制劑等)；機(jī)械通氣時(shí)間72h。 分組：將入選患者用SPSS13.0軟件隨機(jī)分為24h組(每24h更換一次密閉式吸痰管)、72h組(每72h更換一次密閉式吸痰管)各35例,其中24h組有2例因機(jī)械通氣時(shí)間72h被剔除,72h組4例因機(jī)械通氣時(shí)間72h、2例因自行更改更換時(shí)間被剔除,實(shí)際完成62例(24h組33例,n=33,72h組29例,n=29)。 方法： 1、詳細(xì)記錄入選患者的年齡、性別、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、插管方式、合并基礎(chǔ)疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、腦部疾病)、吸煙史、是否留置胃管、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、是否應(yīng)用制酸劑及行纖維支氣管鏡檢查的次數(shù)等基本資料。 2、兩組患者均在機(jī)械通氣開始時(shí)取痰進(jìn)行病原學(xué)檢查(包括痰培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù))。 3、兩組患者在機(jī)械通氣72小時(shí)更換吸痰管后迅速取吸痰管前端5cm行病原學(xué)檢查(包括培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù))。 4、動(dòng)態(tài)觀察兩組患者的痰顏色、痰量、體溫、肺部體征、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及胸片的變化,出現(xiàn)任何疑似VAP的臨床征象(包括發(fā)熱、痰量增加、轉(zhuǎn)膿痰、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0x109/L或4.0×109/L、伴或不伴核左移、胸片出現(xiàn)肺部浸潤陰影或在原有基礎(chǔ)上新的浸潤陰影)時(shí)留痰標(biāo)本行病原學(xué)檢查。 5、設(shè)定觀察日期為10天。 6、VAP診斷由不知患者隨機(jī)組別的呼吸專科醫(yī)師進(jìn)行。 觀察指標(biāo) 1、比較更換時(shí)間不同的兩組患者CSC尖端菌群定植率、定植菌密度及定植菌群類型的差異。 2、比較不同CSC更換時(shí)間對(duì)VAP發(fā)生率的影響,分析發(fā)生VAP的患者的病原菌特點(diǎn)。 3、對(duì)定植組和非定植組進(jìn)行相關(guān)因素分析,尋找本研究中可能與CSC尖端菌群定植相關(guān)的因素。 4、對(duì)VAP組患者與非VAP組患者進(jìn)行相關(guān)因素分析,尋找本研究中可能與VAP發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料作正態(tài)性檢驗(yàn),如樣本符合正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,如不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn),如不符合則均采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)法。第二部分相關(guān)分析采用的是將單因素分析有顯著性差異的因素做兩變量非參數(shù)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平取α=0.05。 結(jié)果 第一部分 CSC尖端菌群定植總發(fā)生率、24h組發(fā)生率及72h發(fā)生率分別為66.1、60.6%、72.4%,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。在CSC尖端定植菌的總體密度上,24h組、72h組分別為50 (1000) cfu/ml、1000 (4000) cfu/ml,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；在CSC尖端有定植的病人中,CSC尖端定植菌的密度24h組、72h組分別為1000 (2400) cfu/ml、1800 (54500) cfu/ml,組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 CSC尖端培養(yǎng)出的菌種分別為：鮑曼不動(dòng)桿菌(12例次)、嗜麥芽假單孢菌(6例次)、銅綠假單胞菌(4例次)、大腸埃希菌(2例次)、肺炎克雷伯桿菌(4例次)、洋蔥伯克霍爾德菌(4例次)、粘金黃桿菌(1例次)、產(chǎn)氣腸桿菌(1例次)、白色念珠菌(7例次)、熱帶念珠菌(1例次)、草綠色鏈球菌(2例次)。兩組中腸桿菌占15.9%(7/44),不動(dòng)桿菌占27.4%(12/44)假單胞菌屬占31.8%(14/44),念珠菌屬占18.2%(8/44),不同菌屬所占比例組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。其中CSC尖端定植菌與痰培養(yǎng)結(jié)果一致的有20例次(占45.5%,20/44),其中24組有8例次(占40.0%)、72h組12例次(占50.0%),組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。定植組與非定植組患者在年齡、性別、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、插管方式、合并基礎(chǔ)疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、腦部疾病)、吸煙史、是否留置胃管、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用、制酸劑的應(yīng)用及行纖維支氣管鏡檢查的次數(shù)等可能與導(dǎo)管定植有關(guān)的因素組間差異均無顯著意義(均P0.05)。 第二部分 兩組患者共發(fā)生VAP14例,總發(fā)生率22.6%(14/62)；其中早發(fā)型10例、晚發(fā)型4例。24h組發(fā)生5例,發(fā)生率為15.2%(5/33)；72h組發(fā)生9例,發(fā)生率為31.0%(9/29),組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。發(fā)生VAP的14例患者中痰培養(yǎng)結(jié)果陽性者有14例,陽性率為100.0%(14/14)。VAP痰培養(yǎng)出的病原菌分別有鮑曼不動(dòng)桿菌(7例)、嗜麥芽假單胞菌(3例)、小動(dòng)鞘氨醇單孢菌(1例)、熱帶念珠菌(1例)、洋蔥伯克霍爾德菌(1例)、銅綠假單胞菌(1例)。 發(fā)生VAP的14例患者中有12例患者的吸痰管尖端定植陽性,占85.71%；其中10例痰培養(yǎng)結(jié)果與定植于CSC尖端的病原結(jié)果菌種一致,占71.4%；發(fā)生VAP患者中24h組、72h組菌落計(jì)數(shù)分別為1000 (3350) cfu/ml、1000 (504700) cfu/ml,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 VAP患者與未發(fā)生VAP患者的單因素組間分析結(jié)果提示：發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組兩組間在是否使用制酸劑上存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P=0.012(組間P0.05)；與VAP發(fā)生有關(guān)的因素為制酸劑的使用情況,對(duì)VAP的發(fā)生與制酸劑的使用情況進(jìn)行兩變量非參數(shù)檢驗(yàn),kendall相關(guān)系數(shù)為0.305,P=0.016,提示VAP的發(fā)生與制酸劑的使用呈正相關(guān)關(guān)系,但相關(guān)關(guān)系并不密切(相關(guān)系數(shù)0.5)。 結(jié)論 第一部分密閉式吸痰管不同更換時(shí)間對(duì)吸痰管尖端細(xì)菌定植率、定植菌群種類和菌群密度的影響無顯著性差異,CSC尖端定植的細(xì)菌主要為腸道來源的機(jī)會(huì)致病菌。但隨著CSC更換時(shí)間的延長,肺部來源的病原菌在CSC尖端定植的幾率增高,菌群密度也有增高趨勢(shì)。暫不能認(rèn)為每24h與每72h更換一次吸痰管對(duì)密閉式吸痰管尖端菌群定植有影響。 第二部分密閉式吸痰管不同更換時(shí)間對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響無顯著性差異。VAP患者的病原主要為腸道來源的機(jī)會(huì)致病菌,VAP病菌與CSC尖端定植菌種高度吻合,本研究暫不能認(rèn)為每24h與每72h更換一次吸痰管對(duì)VAP的發(fā)生率有影響。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R563.1

【引證文獻(xiàn)】

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 梁宇杰;經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者兩種吸痰深度的效果比較[D];吉林大學(xué);2012年

，

本文編號(hào)：2602860