【摘要】：目的:本研究旨在觀察和探討有創(chuàng)正壓通氣時(shí)不同潮氣量對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)重癥患者右心功能的影響。方法:本研究納入2015年6月至2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU,由各種原因引發(fā)呼吸衰竭,給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療滿24小時(shí)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:通氣異常、氧合異常,年齡在18周歲以上的所有機(jī)械通氣滿24小時(shí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:機(jī)械通氣時(shí)間24小時(shí);年齡18周歲;慢性肺源性心臟病患者、肺性腦病患者;右心室梗塞患者;急性肺栓塞患者;孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女;無法獲取清晰的心臟超聲影像者。由主管醫(yī)師自行決定呼吸機(jī)型號(hào)、模式及參數(shù);采集患者身高、標(biāo)準(zhǔn)體重;臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),主要包括:體溫、心率、血壓、中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸機(jī)參數(shù),主要包括:潮氣量(tidal volume,VT)、氣道峰壓(peak pressure,Ppeak)、氣道平均壓(mean airway pressure,Pmean);心臟超聲指標(biāo),主要包括:右室舒張末期面積/左室舒張末期面積(right ventricle area/left ventricle area,RVarea/LVarea)、三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期位移(tricuspid annulus plane systolic excursion,TAPSE)、右心舒張?jiān)缙诜逯?peak mitral flow velocity of the early rapid filling wave,E)、右心舒張晚期峰值(peak mitral flow velocity of the late rapid filling wave,A),右室三尖瓣環(huán)根部心肌舒張?jiān)缙谒俣?early diastolic velocity of the tricuspid annulus,e)、有無室間隔矛盾運(yùn)動(dòng),有無“D”字征征象、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)、下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑。每日收集上述數(shù)據(jù),至患者停呼吸機(jī)治療或治療滿7天止。根據(jù)是否診斷為ARDS,將患者分成ARDS組、非ARDS組;再分別將兩組患者,根據(jù)潮氣量均值/標(biāo)準(zhǔn)體重分為小潮氣量(S)、大潮氣量(L)組;ARDS組以6m L/kg的潮氣量為界值,分為小于等于6m L/kg(S6組)、大于6m L/kg(L6組);非ARDS患者以8m L/kg的潮氣量為界值,分為小于等于8m L/kg(S8組)、大于8m L/kg(L8組)。評(píng)估不同潮氣量對(duì)右心功能的影響,包括:右室大小,右室收縮、舒張功能,前后負(fù)荷,同時(shí)觀察和分析不同潮氣量對(duì)患者預(yù)后的影響,包括:機(jī)械通氣時(shí)間,ICU住院和總住院天數(shù),以及28天病死率。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析,其中計(jì)量資料且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素方差分析,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。結(jié)果:1本研究共納入84名患者,ARDS患者43例:S6組19人、L6組24人;非ARDS患者41例:S8組24人、L8組17人;給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣的患者共43人,占總?cè)藬?shù)的51.2%。2不同潮氣量對(duì)ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響2.1 S6和L6組患者臨床基線特征:S6、L6兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示,兩組患者的p H值、二氧化碳分壓(PaCO_2)、氧分壓(PaO_2)、氧合指數(shù)(PaO_2/FiO_2),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。開始機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示,兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),證明兩組患者均衡可比。2.2 ARDS患者小潮氣量肺保護(hù)性通氣的實(shí)施比例為44.2%;仍有55.8%的ARDS患者未給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。2.3 S6、L6兩組的平均潮氣量分別為5.70(0.29)ml/kg、7.54(2.54)ml/kg。2.4 ARDS患者,在給予正壓通氣后,S6、L6兩組患者的TAPSE均有所下降。正壓通氣時(shí)間48h后,L6組患者的TAPSE明顯低于S6組[18.20±4.76 vs15.30±3.37 mm],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。2.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑均無明顯差異(均P0.05)。2.6兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。S6組較L6組28天病死率低[5.26%vs 37.5%],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。3不同潮氣量對(duì)非ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響3.1 S8和L8組患者臨床基線特征:S8、L8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示,兩組患者的pH值、二氧化碳分壓(PaCO_2)、氧分壓(PaO_2)、氧合指數(shù)(PaO_2/FiO_2),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。開始機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示,兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),證明兩組患者均衡可比。3.2非ARDS患者小潮氣量肺保護(hù)性通氣的實(shí)施比例為58.5%;仍有41.5%的非ARDS患者未給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。3.3 S8、L8兩組患者的平均潮氣量分別為6.91(1.22)ml/kg、9.82(2.67)ml/kg。3.4非ARDS患者,在給予正壓通氣后,S8、L8兩組患者的TAPSE亦呈下降趨勢。但隨正壓通氣時(shí)間的延長,非ARDS患者不同潮氣量組的TAPSE,未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.620)。3.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑均無明顯差異(均P0.05)。3.6兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)、28天病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。4小潮氣量通氣時(shí),ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較4.1 S6、S8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鲲@示,S6組氧合指數(shù)明顯低于S8組[146.7(71.10)vs 206.01(120.87)],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。根據(jù)機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示,兩組患者的TAPSE無差異(P0.05),具有可比性。4.2 S6、S8兩組患者給予3天的正壓通氣后,兩組患者TAPSE未見明顯差異(P0.05)。5大潮氣量通氣時(shí),ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較5.1 L6、L8兩組患者乳酸值、APACHEII評(píng)分等基線情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);入科6小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鲲@示,L6組氧合指數(shù)明顯低于L8組[153.77(62.99)vs 218.83(214.25)],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028);入科后24小時(shí)內(nèi)SOFA評(píng)分顯示,L6組SOFA評(píng)分高于L8組[6.0(4.5)vs 4.0(2.5)],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。根據(jù)機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示,兩組患者的TAPSE無差異(P0.05),具有可比性。5.2在觀察期間內(nèi),兩組患者TAPSE未見明顯差異(P0.05)6對(duì)右心功能及預(yù)后可能存在影響的因素就ARDS患者而言,膿毒癥、呼氣末正壓(PEEP)、氣道平均壓(Pmean)、液體出入量情況與TAPSE的下降,無明顯影響(P值分別為0.421、0.257、0.281、0.661)。結(jié)論:1目前,尚未對(duì)所有正壓通氣患者,給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。小潮氣量通氣的實(shí)施仍有待完善。2對(duì)于ARDS患者而言,給予48小時(shí),潮氣量大于6m L/kg標(biāo)準(zhǔn)體重機(jī)械通氣治療,可導(dǎo)致右心收縮功能障礙。將潮氣量限制在6 m L/kg標(biāo)準(zhǔn)體重以下,有可能降低患者28天病死率。3現(xiàn)有條件下,三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期位移(TAPSE),可作為機(jī)械通氣患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo),以評(píng)估機(jī)械通氣對(duì)右心收縮功能的影響。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R563.8

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6 邱海波;陸曉e

本文編號(hào)：2540425