本文關(guān)鍵詞：保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中病原學(xué)的比較研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

《河北醫(yī)科大學(xué)》 2015年

保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中病原學(xué)的比較研究

王傳  

【摘要】：目的:近年來(lái)隨著重癥呼吸監(jiān)護(hù)技術(shù)和機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展,多學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室的成立。尤其是在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(Respiratory Intensive Care Unit,RICU),機(jī)械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法,不是一種病因治療,因此不能治愈疾病。它只能為針對(duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件,即所謂的“buy time”的作用。因此在危重病的搶救過(guò)程中,明確機(jī)械通氣的目的是必要的。重癥肺炎患者是導(dǎo)致患者脫機(jī)困難和病死率增加的主要原因。因此早期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)取得正確的病原學(xué)診斷,合理使用敏感抗生素是提高搶救成功率的關(guān)鍵。經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢所采集的分泌物和肺組織,可作組織學(xué)檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng),確診率很高,是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但由于其為創(chuàng)傷性檢查,并發(fā)癥相對(duì)較多且不能早期診斷,因此在臨床實(shí)踐中難以普遍開展。無(wú)菌吸痰管在臨床上廣泛應(yīng)用,但在留取下呼吸病原學(xué)中容易受外界污染,而支氣管肺泡灌洗是經(jīng)電子支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生理鹽水,隨即抽吸獲取肺泡表面的襯液,檢查其細(xì)胞成分和可溶性成分的一種方法及支氣管分泌物的樣本,是為重癥肺炎及早明確病原學(xué)的最佳方法。由于在合適部位取材,可提高致病微生物的分離率,其結(jié)果的準(zhǔn)確性和可信度增加,其敏感性達(dá)70-90%,特異性高達(dá)80-100%。Balthazar等[2]對(duì)37例患者行支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar Lavage BAL),并行灌洗液細(xì)菌定量培養(yǎng),敏感性達(dá)90.0%,特異性高達(dá)94.1%[3]。然而BAL在診斷細(xì)菌感染中最突出的問(wèn)題是受上呼吸道常居菌的污染。因此人們也希望通過(guò)對(duì)灌洗液的定量培養(yǎng)來(lái)區(qū)分污染菌與致病菌。1991年Meduri等[4]報(bào)道一種保護(hù)性支氣管肺泡灌洗技術(shù)(Protected Broncho alveolar Lavage PBAL)能有效的避免上呼吸道菌群的污染。近10余年來(lái),隨著研究不斷深入及PBAL的應(yīng)用,對(duì)PBAL的價(jià)值有了新的評(píng)價(jià),首先PBLA采樣范圍較保護(hù)性標(biāo)本刷(protected specimenbrush PSB)大,可涉及相關(guān)的肺實(shí)質(zhì),及采樣敏感性好,其次PBAL采樣量大,可供開展多種檢查,因此目前PBLA已被廣泛應(yīng)用于肺部彌漫性病變,尤其是機(jī)械通氣肺部浸潤(rùn)的病因診斷,以PBAL定量培養(yǎng)≥104cfu/ml作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn),具有較高的敏感性和特異性。本研究通過(guò)比較保護(hù)性支氣管肺泡灌洗與無(wú)菌吸痰管在機(jī)械通氣重癥肺炎患者分別獲取病原學(xué),探討病原學(xué)的準(zhǔn)確性差異及對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值。方法:石家莊市第一醫(yī)院呼吸三科RICU 2014年1月至2015年1月收治的機(jī)械通氣合并重癥肺炎患者共60例。60例患者分別用保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)和無(wú)菌吸痰兩種方法進(jìn)行采樣,并進(jìn)行病原學(xué)分析和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。其中男47例,女13例,年齡36~90歲,平均63歲,均為施行氣管插管或氣管切開插管的患者。主要基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。(2)次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)(Pa O2/Fi O2)≤250;③多肺葉浸潤(rùn);④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dl);⑥血細(xì)胞減少(WBC4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板10.0×109/L);⑧低體溫(T36℃);⑨低血壓,需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。篩選出機(jī)械通氣的患者。予以保護(hù)性肺支氣管泡灌洗治療,保護(hù)性支氣管肺泡灌洗液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。無(wú)菌吸痰管收集痰液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。結(jié)果:兩種方法培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性菌為主,其中銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯為主要革蘭氏陰性病原菌。革蘭氏陽(yáng)性菌占第2位,致病菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。真菌占第3位,為白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌(Table 1、Fig.4)。60例患者中PBAL采樣陽(yáng)性者49例,陽(yáng)性率為81.67%;無(wú)菌吸痰管痰培養(yǎng)陽(yáng)性者31例,陽(yáng)性率為51.67%(表2),兩種方法的陽(yáng)性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。治療及預(yù)后:39例保護(hù)性支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果患者經(jīng)藥敏選擇敏感藥物治療后,臨床癥狀好轉(zhuǎn)。胸片提示病灶吸收35例;因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重,治療無(wú)效死亡2例,死亡率3.33%。保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者獲取病原學(xué)的比較研究:保護(hù)性支氣管肺泡灌洗在留取細(xì)菌、真菌及藥敏實(shí)驗(yàn)中的陽(yáng)性率明顯高于無(wú)菌吸痰所獲取的痰的病原學(xué)結(jié)果。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)所獲得病原學(xué)陽(yáng)性率對(duì)于診斷更有指導(dǎo)性意義。保護(hù)性支氣管肺泡灌洗技術(shù)不僅能夠獲得準(zhǔn)確的病原學(xué),而且對(duì)于有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者有治療作用。結(jié)論:1保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)檢出率更高。2保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)準(zhǔn)確率更高,對(duì)抗生素更有指導(dǎo)意義,從而縮短ICU入住時(shí)間。3保護(hù)性支氣管肺泡灌洗術(shù)比無(wú)菌吸痰在有創(chuàng)通氣重癥肺炎患者中所獲取的病原學(xué)更直接、部位更準(zhǔn)確。

【關(guān)鍵詞】：
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R563.1
【目錄】：

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本文編號(hào)：180505