發(fā)布時間：2017-08-30 11:23

  本文關鍵詞：實時三維超聲心動圖對經皮冠狀動脈介入術后左心室功能及同步性變化的臨床研究

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【摘要】：研究背景隨著人們生活水平提高,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率逐年增加,一項報道顯示從1993年至2007年,中國冠心病患病率以每年1.7%的速率遞增,并出現了低齡化的趨勢,嚴重危害了人類的健康。冠心病的發(fā)生發(fā)展與許多因素有關,動脈粥樣硬化斑塊及其后續(xù)病變導致冠脈狹窄,甚至閉塞,是構成冠心病的病理基礎。冠心病的治療方法包括：藥物治療,經皮冠狀動脈介入術(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG), PCI通過對病變血管植入支架從而恢復缺血心肌的血流灌注,能夠在短時間內改善心臟功能,減輕患者病痛。相比于傳統的纖溶藥物治療,PCI能夠更有效的恢復受累冠脈的通暢并顯著降低冠心病患者死亡率；相比于CABG, PCI的侵襲性小、成本低、操作簡便、并發(fā)癥少,所以綜合考慮PCI不失為冠心病的理想治療方法。術后冠脈是否通暢及血運恢復情況往往通過冠狀動脈造影(CAG)或CT血管造影(CTA)評價,雖然直觀、可靠,卻是有創(chuàng)檢查、費用較高。心肌缺血或梗死后,受累心肌出現運動障礙,收縮力減弱,同步性變差,使局部乃至整體心肌收縮功能減低,因此,定量分析受累節(jié)段的收縮功能及運動狀態(tài)對診斷與治療冠心病,觀察PCI療效意義重大�；颊咝g后心功能常常通過二維超聲心動圖評價,雖然技術足夠成熟,但其對左室功能的測量依賴對左室?guī)缀涡螒B(tài)的假設,當心室腔大小失常時不能準確測量各參數。心肌明顯缺血或梗死產生節(jié)段性室壁運動異常時,應用二維超聲心動圖觀察心內膜運動幅度和室壁增厚率有明顯的主觀性。近年來研究開發(fā)的實時三維超聲心動圖(RT-3DE)采用了超矩陣探頭、三維金字塔數據顯像模式,能提供完整的心臟三維動態(tài)圖像,直接顯示左心室及各節(jié)段的立體結構,觀察心肌在長軸、短軸和環(huán)行方向的運動,克服了二維超聲只能在非同一心動周期的不同切面上分析各個節(jié)段的局限性,能通過對多個二維切面的實時顯示來展現整個左室形態(tài),自動追蹤心內膜的運動軌跡,還能通過多種參數的量化準確反映左室功能及同步性,因而可以作為PCI術后療效評價的重要手段。在日常臨床工作中,超聲衡量左室功能的參數主要是左室舒張末期容積(end diastolic volume,EDV)、左室收縮末期容積(end systolic volume,ESV)、每搏量(stroke volume,SV)、或射血分數(ejection fraction,EF),二維超聲心動圖對這些參數的測量是建立在對左室?guī)缀涡螒B(tài)的假設上,精確性較差。RT-3DE能全面顯示左心室立體結構及左心室各節(jié)段隨時間的容積變化,通過時間-容積曲線(time-volume curve,VTC)及時間-位移牛眼圖(illustration of the bull's eye,IBE)對PCI前后患者左室功能及同步性參數進行測量、對比,從而對PCI療效進行評估。雖然用于冠心病治療的支架植入技術已經非常成熟,但在PCI術后3個月至半年支架內再狹窄(ISR)的發(fā)生率高達5%～46%,藥物洗脫支架(drug-eluting stents, DES)是目前廣泛使用的降低ISR的新技術,相較于傳統的裸金屬支架(bare-mental stents, BMS), DES顯著降低了ISR。過去醫(yī)生通常用CAG或CTA評估支架情況,利用RT-3DE評估PCI療效并利用相應參數推測PCI術后支架內再狹窄的相關文獻少,值得深入探討。本課題討論了RT-3DE技術對PCI術后療效的評估價值,并重點探討RT-3DE參數診斷推測PCI術后支架內再狹窄,為臨床PCI術后療效評估提供一種新的無創(chuàng)方法。研究目標：①通過RT-3DE對冠狀動脈左前降支(left anterior descending,LAD)狹窄患者PCI術前后左室功能及收縮同步性的測量,得到相應功能及同步性參數并分析探討RT-3DE對PCI術后療效的評估價值。②以CTA結果為金標準,利用RT-3DE相應參數推測PCI術后支架內再狹窄,計算各參數診斷支架內再狹窄的敏感度、特異度,探討RT-3DE對PCI術后支架內再狹窄的診斷價值。研究方法與結果第一部分選取2013年5月一2014年3月我院住院接受冠脈造影(CAG)檢查患者,將其分為PCI組與對照組。PCI組為CAG證實單純左前降支(LAD)狹窄并接受PCI治療的患者30例,男18例,女12例,年齡36-75歲,平均(56.2±8.2)歲,排除標準：①圖像質量不佳者；②持續(xù)心房顫動患者；③合并先天性心臟病、瓣膜病或其他重要器官器質性病變者；④有陳舊性心肌梗死病史者；其中LAD中度狹窄(50%-75%)7例,重度狹窄(75%)23例。對照組為CAG檢查冠狀動脈狹窄30%患者20例,男11例,女9例,年齡42-66歲,平均(52.4±6.6)歲。兩組年齡、性別構成差異均無統計學意義。對所有患者PCI術前3天及PCI組患者術后3天、術后3個月行RT-3DE檢查,獲得左心室17節(jié)段時間-容積曲線及時間-位移牛眼圖和相關參數,心功能參數包括左心室舒張末期容積(EDV)、左心室射血分數(EF),左心室前壁及前室間隔基底段、中間段、心尖段的平均舒張末期容積(rEDV')、平均射血分數(rEF’),峰值充盈率(peak filing rate, PFR);同步性參數包括左心室16節(jié)段達到最小容積時間的最大差值、標準差及其校正值(Tmsv-16dif、Tmsv-16sd、Tmsv-16dif%、Tmsv-16sd%),左心室17節(jié)段最大位移(Emax)、最小位移(Emin)、平均位移(Ea)、位移標準差(Esd)及節(jié)段位移離散度(Esd/Ea),不同步節(jié)段數(DS)、缺血或梗死節(jié)段數(IIS)。對以上參數進行統計學分析。結果1.術前PCI組EDV、rEDV'、Tmsv-16dif、Tmsv-16sd及其校正值,Emax、 Esd、Esd/Ea、DS、ⅡS均大于對照組(t=2.24～3.19,P均0.05),EF、rEF'、 PFR、Ea、Emin均小于對照組(t=-3.07～-2.12,P均0.05)。2.PCI術前3天與術后3天各參數比較差異均無統計學意義(P0.05)；術后3個月與術前3天比較,EDV、rEDV、Tmsv-16dif、Tmsv-16sd、Tmsv-16dif%、 Tmsv-16sd%、Emax、Esd、Esd/Ea、減小,EF, rEF'、PFR, Emin, Ea增大,差異均有統計學意義(F=3.79-17.28,P均0.05)。術后3個月DS、ⅡS(4.24±1.08、2.12±0.85)較術前(6.31±1.34、4.15±1.10)減小,差異有統計學意義(F=16.74、20.52,P均0.01)。3.PCI組患者術前3天、術后3個月的rEF'與EF、Esd/Ea與Tmsvl6sd%.呈正相關(r=0.793、0.478,P0.01),Esd/Ea與EF、PFR與IIS呈負相關(r=-0.454、-0.739,P0.01)。第二部分選取2013年5月～2014年6月我院住院的冠心病患者,所有患者均經冠脈造影檢查證實為單純冠脈左前降支狹窄并接受冠狀動脈介入術治療。入選標準：心絞痛患者,無心肌梗死病史,常規(guī)超聲心動圖檢查左心室心功能指標均在正常范圍。排除標準：圖像質量不佳者,持續(xù)心房顫動患者,合并先天性心臟病、瓣膜病或其它重要器官器質性病變者,有陳舊性心肌梗死病史者。在本課題第一部分的基礎上本研究共收集100例單純冠脈左前降支(left anterior descending, LAD)受累并接受冠狀動脈支架植入術治療患者(所有急性心�；颊呔诎l(fā)病12小時內接受PCI治療,單純心絞痛患者患者則選擇擇期治療)。男56例,女44例,年齡(39-77)歲,平均(57.6±7.8)歲,其中單純心絞痛患者64例,急性心肌梗死患者36例。根據PCI術后半年CTA結果分為支架內再狹窄組(in-stent restenosis,ISR)與正常組(即未出現ISR組)。ISR組患者28例,男16例,女12例,年齡(42-77)歲,平均(59.8±7.5)歲；正常組72例,男40例,女32例,年齡(39-72)歲,平均(52.4±6.8)歲。兩組年齡、性別構成差異均無統計學意義(P0.05)。對所有患者PCI術前3天及術后半年行RT-3DE檢查。根據獲得RT-3DE參數計算左室前壁及前室間隔基底段、中間段、心尖段6個節(jié)段的平均舒張末期容積(rEDV')、平均收縮末期容積(rESV'),左室前壁及前室間隔基底段、中間段、心尖段PCI術前、后平均舒張末期容積比(rEDv'%)、平均收縮末期容積比(rESV'),不同步節(jié)段數比(DS%)。以冠脈CTA檢查結果為準,分析rEDV'、rESV'.DS%診斷ISR的準確性。結果1.ISR組患者PCI術前、后rEDV'、rESV'分別為(3.58±2.07,3.17±2.21)、(1.73±0.98,1.62±0.79),差異無統計學意義(t=1.698、1.772,P0.05)；正常組患者PCI術前、后rEDV'、rESV'分別為(4.23±1.79,3.29±2.01)、(2.11±0.83,1.53±0.66),差異有統計學意義(t=2.125、2.347,P0.05)。2.ISR組rEDV'%、rESV'%、DS%均大于正常組(t=2.454、2.336、2.721,P0.05)。3.ROC曲線分析顯示,當出現ISR時,以rEDV'5≥0.82為標準診斷ISR的敏感度為75%,特異度為88%,AUC為0.85；以rESV'%≥0.79為標準診斷ISR的敏感度為70%,特異度為65%,AUC為0.77；以DS%≥80%為標準診斷ISR的敏感度為66%,特異度為69%,AUC為0.68。結論1.實時三維超聲心動圖可定量測量PCI術后患者的心功能及同步性參數,進而評價缺血心肌的恢復情況,為PCI術后療效的評估提供一種新的無創(chuàng)性方法。2.PCI術后血運重建可改善缺血心肌灌注,增強心肌收縮力,恢復收縮同步性,除此之外PCI還可改善患者左室舒張功能,反映患者缺血心肌的恢復程度。3.相關性分析提示冠脈左前降支(LAD)供血節(jié)段心功能的恢復對左室整體功能改善貢獻較大。4.相關性分析提示相較來源于時間餅圖(timing)的收縮不同步指數(systolic dyssynchrony index,SDI),來源于位移餅圖(excursion)的左心室17節(jié)段位移指數(excursion index,El)同樣能夠很好的反映左心室節(jié)段運動的同步性。5.實時三維超聲心動圖通過測量計算的rEDV'%、rESV'%是評估PCI術后ISR的有效指標,PCI術后半年患者經胸RT-3DE檢查對ISR的診斷具有一定的臨床價值。
【關鍵詞】：實時三維超聲 心動圖 冠狀動脈疾病 心室功能 支架內再狹窄
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R540.45;R541.4
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一章 前言18-22
• 第二章 方法與結果22-36
• 2.1 第一部分22-26
• 2.1.1 研究對象22-23
• 2.1.2 儀器23
• 2.1.3 研究方法23-25
• 2.1.4 統計學分析25
• 2.1.5 結果25-26
• 2.2 第二部分26-36
• 2.2.1 研究對象26-27
• 2.2.2 儀器設備27-28
• 2.2.3 研究方法28-31
• 2.2.4 統計學分析31
• 2.2.5 結果31-36
• 第三章 討論36-47
• 參考文獻47-52
• 附圖52-55
• 成果55-56
• 致謝56-57

【參考文獻】

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1 李方,張運,王茜,李傳福,李大慶;實時三維超聲心動圖在心肌梗死后左室容量與功能檢測中的應用價值[J];山東大學學報(醫(yī)學版);2005年05期

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本文編號：759004