發(fā)布時間：2017-08-02 14:20

  本文關鍵詞：超聲在剖宮產瘢痕妊娠術前診斷、風險評估及遠期隨訪中的臨床應用研究

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【摘要】：目的：探討二維及三維陰式超聲在剖宮產瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠鑒別診斷中的作用,建立剖宮產瘢痕妊娠的診斷模型。方法：前瞻性收集93例有一次或多次剖宮產史,此次妊娠孕囊位于宮腔下段,和剖宮產瘢痕關系密切的患者。采用二維及三維陰式超聲評價孕囊種植位置、孕囊與剖宮產瘢痕關系、滋養(yǎng)血流來源部位,并測量瘢痕處殘余肌層厚度。隨訪后續(xù)治療結局,將病例分成瘢痕妊娠組與宮腔下段非瘢痕妊娠組。瘢痕妊娠診斷的金標準為開腹或腹腔鏡手術證實瘢痕組織內見絨毛；臨床診斷標準為超聲提示剖宮產瘢痕,行超聲引導下清宮術時,術中出血量大于100ml。不符合瘢痕妊娠診斷標準,則視為宮腔下段非瘢痕妊娠,包括兩種類型：①孕囊植入子宮前壁下段鄰近剖宮產瘢痕處；②孕囊植入子宮后壁下段。比較瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠兩組間孕囊種植位置、孕囊與剖宮產瘢痕關系、滋養(yǎng)血流來源部位及瘢痕處殘余肌層厚度是否存在差異,比較二維及三維相應診斷指標的一致性。計算各項超聲指標診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性。采用logistic回歸分析建立剖宮產瘢痕妊娠的診斷模型,受試者工作曲線特征評價模型診斷效能。結果：本研究共納入剖宮產瘢痕妊娠66例,宮腔下段非瘢痕妊娠27例。二維超聲顯示剖宮產瘢痕妊娠患者中：15/66孕囊種植位置位于前壁下段,7/66位于后壁下段,44/66種植位置不易判定；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,3/27孕囊種植位置位于前壁下段,5/27位于后壁下段,19/27不易判定。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。二維超聲顯示剖宮產瘢痕妊娠患者中,4/66孕囊鄰近或橫跨剖宮產瘢痕,62/66植入剖宮產瘢痕；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,11/27孕囊鄰近或橫跨剖宮產瘢痕,16/27植入剖宮產瘢痕。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。二維彩色多普勒超聲顯示剖宮產瘢痕妊娠患者中,58/66滋養(yǎng)血流來源前壁下段,3/66來源后壁下段,5/66來源部位不易判定；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,11/27滋養(yǎng)血流來源前壁下段,12/27來源后壁下段,4/27來源部位不易判定。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。二維超聲測量剖宮產瘢痕妊娠患者瘢痕處殘余肌層厚度約1.6±1.0mm,宮腔下段非瘢痕妊娠患者瘢痕處殘余肌層厚度約3.4±1.8mm,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。入選Logistic回歸診斷模型的超聲指標依次為孕囊與瘢痕關系、滋養(yǎng)血流來源部位及殘余肌層厚度。logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.863,高于殘余肌層厚度作為獨立診斷指標的0.806。如果以預報概率P=0.680作為臨界值,則模型預測的準確性達86%,敏感度,特異性,陽性預測值,陰性預測值分別為90.9%,74.1%,89.6%,76.9%,均高于各個獨立診斷指標。孕囊與瘢痕關系、滋養(yǎng)血流來源部位的Kappa值分別為0.774、0.736,瘢痕處殘余肌層厚度的ICC為0.997。二維及三維超聲上述診斷指標的一致性較好。結論：聯(lián)合應用孕囊與瘢痕關系、滋養(yǎng)血流來源部位及殘余肌層厚度等超聲指標有助于鑒別剖宮產瘢痕妊娠和宮腔下段非妊娠妊娠。目的：探討彩色多普勒超聲在預測剖宮產瘢痕妊娠大出血風險中的臨床應用價值。材料與方法：回顧性分析119例瘢痕妊娠患者的臨床資料及聲像圖特點,按手術中出血量將患者分成出血量大于等于400ml組和出血量小于400ml組,比較兩組間血清β-HCG、病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度、血流分級以及治療方式是否存在差異,采用Logistic回歸分析大出血患者的相關風險因素,受試者工作特征(receive operating characteristic, ROC)曲線評價模型預測大出血風險的效能及最佳閾值。結果：出血量大于等于400ml組和出血量小于400ml組兩組間病灶大小(49.0±15.9cm vs 25.9±16.7cm),病灶類型(內生型3/34、外生型11/34、包塊型20/34 vs內生型25/85、外生型35/85、包塊型25/85),殘余肌層厚度(0.9±0.8cm vs 3.0±2.0cm)、血流分級(Ⅰ級0/34、Ⅱ級9/34、Ⅲ級25/34 vs Ⅰ級25/85、Ⅱ級37/85、Ⅲ級24/85)差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),兩組間血清β-HCG(48423±76288 vs 23356±31003)、治療方式(清宮12/34、手術22/34 vs 清宮48/85、手術37/85)差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。Logistic回歸模型篩選的相關危險因素為病灶大小、病灶類型、血流分級及殘余肌層厚度。以預測概率P=0.3作為閾值,預測術中發(fā)生大出血概率的準確率為90.75%,敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為88.23%、91.76%、81.08%、95.12%。結論：術前彩色多普勒超聲能較準確地預測剖宮產瘢痕妊娠發(fā)生術中大出血的風險,對治療方案的制定具有重要的指導意義。目的：探討瘢痕妊娠治療同時行瘢痕修補術是否有助于改善瘢痕憩室。方法：前瞻性收集40例剖宮產瘢痕妊娠治療結束半年以上的患者,根據最初治療時是否行瘢痕修補術分為開腹或腹腔鏡組(n=19)和清宮組(n=21),均行超聲宮腔造影,比較兩組瘢痕及殘余肌層情況,根據殘余肌層厚度與相鄰肌層厚度比將剖宮產瘢痕分為大瘢痕憩室(≤50%)、小瘢痕憩室(50%)、完整瘢痕(瘢痕處肌層無明顯變薄)。結果：開腹或腹腔鏡組與清宮組的瘢痕憩室長度、寬度、深度、子宮殘余肌層厚度、殘余肌層比例、體積差異均無統(tǒng)計學意義(P均0.05)；開腹或腹腔鏡組中,大瘢痕憩室8例,小瘢痕憩室和完整瘢痕11例；清宮組中,大瘢痕憩室6例,小瘢痕憩室和完整瘢痕15例,兩組瘢痕類型差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.80,P=0.37)。結論：瘢痕修補術并未明顯改善瘢痕妊娠患者的瘢痕憩室。
【關鍵詞】：剖宮產瘢痕妊娠 宮腔下段非瘢痕妊娠 三維陰式超聲 超聲檢查 剖宮產瘢痕妊娠 大出血 剖宮產瘢痕妊娠 宮腔超聲造影 瘢痕修補
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R445.1;R713.8
【目錄】：

• 前言5-8
• 參考文獻7-8
• 第一部分 二維及三維陰式超聲在剖宮產瘢痕妊娠與其他宮腔下段妊娠鑒別診斷中的作用8-25
• 資料與方法13-14
• 結果14-17
• 討論17-19
• 結論19-20
• 參考文獻20-22
• 論文圖片22-25
• 第二部分 超聲在剖宮產瘢痕妊娠大出血風險評估中的臨床應用價值25-38
• 資料與方法27-28
• 結果28-31
• 討論31-33
• 結論33-34
• 參考文獻34-36
• 論文圖片36-38
• 第三部分 宮腔超聲造影對剖宮產瘢痕妊娠不同術式治療后瘢痕憩室的遠期隨訪評估38-49
• 資料與方法40-41
• 結果41-42
• 討論42-44
• 結論44-45
• 參考文獻45-47
• 論文圖片47-49
• 論文綜述49-62
• 參考文獻56-62
• 英文縮略詞表62-63
• 個人簡歷63-64
• 致謝64-65

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本文編號：609708