研究背景 近10余年,磁共振(Magnetic resonance, MR)在風濕領域逐漸得到廣泛應用,為RA和AS的早期診斷提供了新的方法和思路。2009年,美國風濕病協會(ACR)與歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)共同制定了RA新分類標準,國際脊柱關節(jié)病協會亦制定了中軸型SpA新分類標準,其中分別提出MR在顯示RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關節(jié)炎方面的作用。本文重點探討MR在RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關節(jié)結構損傷中的應用情況。 目的 (1)比較RA2010ACR/EULAR分類標準中MR與臨床體格檢查在RA滑膜炎診斷中的差異,并評價RA2010分類標準和1987診斷標準的診斷效能,為臨床RA的早期診斷和鑒別診斷提供指導； (2)評價ASAS中軸型SpA分類標準中MR與X線在顯示骶髂關節(jié)結構損傷方面的能力,為臨床病情評價提供指導。 方法 (1)回顧性分析2009年5月至2011年6月期間南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院門診和住院的122例具有臨床滑膜炎體征(腫脹或壓痛)的早期關節(jié)炎(病程小于6個月)患者,對其中接受MR檢查的34例患者進行分析,統計其中為非RA滑膜炎的疾病種類,并對MR提示滑膜炎的患者進一步比較MR與臨床檢查在滑膜炎方面的差異。最后剔除上述非RA滑膜炎患者,在114早期關節(jié)炎患者中,分別以患者一年內使用甲氨蝶呤/來氟米特治療、一年時風濕專科醫(yī)生判斷為RA作為診斷RA的“金標準”,評價RA2010分類標準與1987ACR診斷標準的診斷效能,并探討MR的運用在2010分類標準中的作用。 (2)回顧性分析2009年5月至2011年3月期間南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院門診和住院的42例中軸型SpA患者,年齡為(29.0+5.3)歲,病程為(4.5±3.7)年,其中包括7例放射學前的中軸型SpA(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)(骶髂關節(jié)炎放射學評價雙側不能同時達到II級或單側達不到III級)和35例AS患者,由一位影像科專家盲法評價,參考修訂的紐約標準中放射學骶髂關節(jié)炎評價方法進行MR評分(0級為正常；I級為可疑改變,但無特殊異常；II級為輕度改變,病變局限；III級為中度改變,出現明顯侵蝕、硬化、間隙增寬／狹窄／部分強直；Ⅳ級為重度改變,侵蝕、硬化廣泛,關節(jié)融合強直,評分對應為0-4分),分析MR與X線檢查在中軸型SpA骶髂關節(jié)結構損傷(包括骨侵蝕、骨硬化和關節(jié)間隙狹窄三方面)評分上的差異,同時分析MR不同序列對骶髂關節(jié)骨髓水腫和脂肪沉積的顯示情況。閱片者間MR評分再現性由另2位影像科專家MR盲法評分所決定,采用組內相關系數(Intraclass correlation coefficient, ICC)和一致性限度分析(Bland-Altman)對閱片者間再現性進行評價。 結果 (1)通過MR檢查,具有臨床滑膜炎體征(腫脹或壓痛)的34例早期關節(jié)炎患者中有8例(23.5%)患者為非RA滑膜炎,分別為非特異性腱鞘炎(n=4例)、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(n=2例)、銀屑病關節(jié)炎(n=1例)和近端指間關節(jié)周圍膠原沉積癥(n=1例)；其余26例患者中,有35個關節(jié)提示MR滑膜炎而體格檢查陰性,18個關節(jié)體格檢查提示滑膜炎而MR陰性,兩者探測到的滑膜炎數量分別為123和106,有統計學差異(P=0.027)；按腫脹或壓痛關節(jié)數計算,基線時26例患者中有5例不符合2010ACR/EULAR分類標準,如果按MR檢查到的滑膜炎數量計算,上述5例患者中有2例符合2010ACR/EULAR分類標準。 2010標準與1987標準敏感性分別為0.87和0.63(甲氨蝶呤/來氟米特使用標準)、0.91和0.76(風濕專科醫(yī)生判斷標準)：特異性分別為0.67和0.81(甲氨蝶呤/來氟米特使用標準)、0.56和0.92(風濕�？漆t(yī)生判斷標準)；兩種標準ROC曲線下面積(AUC)分別為0.89和0.86(甲氨蝶呤/來氟米特使用標準)、0.87和0.92(風濕�？漆t(yī)生判斷標準)。按風濕�？漆t(yī)生判斷標準,1年時39例非RA患者基線期符合2010標準有17例(43.6%),分別為：未分化關節(jié)炎(11=7),銀屑病關節(jié)炎(n=5),干燥綜合征(n=2),系統性紅斑狼瘡(n=1),自限性關節(jié)炎(11=2),1年時39例非RA患者基線期符合1987標準有3例,均為銀屑病關節(jié)炎。按風濕�？漆t(yī)生判斷標準,基線期符合1987標準的60例RA患者有4例不符合2010標準,其血清學均正常。 (2)修訂的紐約標準放射學評分方法的MR評分再現性評價：在骨侵蝕方面,閱片者間評分差值均數分別為0(0.32)(T1W序列)、-0.05(0.30)(T1W序列+fs)和0.02(0.27)(T2W序列+fs),組內相關系數分別為0.99、1.00和0.99,在評分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)；在關節(jié)間隙狹窄方面,閱片者間評分差值均數分別為0.03(0.28)(TIW序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.41)(T2W序列+fs),組內相關系數分別為0.98、0.97和0.97,在評分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)；在骨硬化方面,閱片者間評分差值均數分別為-0.05(0.32)(T1W序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.35)(T2W序列+fs),組內相關系數分別為0.97、0.99和0.96,在評分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)。 骶髂關節(jié)結構損傷的MR與X線評分比較：在顯示骨侵蝕方面,MR中T1W、T1W+fs和T2W+fs序列評分與X線無統計學差異(Z=-I.072,P=0.284；Z=-0.941,P=0.347；Z=-I.739,P=0.082)；在顯示關節(jié)間隙方面,MR中T1W和T2W+fs序列評分顯著小于X線(Z=-2.695,P=0.007；Z=-4.242,P0.001),而T1W+fs序列與X線無統計學差異(Z=-1.753；P=0.080)；在顯示骨硬化方面,MR中T1W和T2W+fs序列評分顯著小于X線(Z=-4.675,P0.001：Z=-5.122,P0.001),而T1W+fs序列與X線無統計學差異(Z=-I.397,P=0.162)。 骶髂關節(jié)炎癥病變的顯示：MR中T2W序列+fs顯示骨髓水腫患者的比例為50.0%(21/42)；T1W序列顯示脂肪沉積患者的比例為46.2%(18/39)；同時存在脂肪沉積和骨髓水腫患者的比例為33.3%(13/39)。 結論 (1)在對早期RA進行分類診斷過程中,MR可補充臨床體格檢查在滑膜炎診斷方面的不足。結合MR與臨床體格檢查,運用2010標準可能使更多早期關節(jié)炎患者分類為RA。兩種“金標準”都顯示RA2010標準敏感性高于1987標準,特異性低于1987標準,而鑒別RA的能力相似；2010標準可能將其他關節(jié)炎和部分結締組織病誤分類為RA,對分類為RA的患者臨床需加強隨訪；使用2010標準過程中結合1987標準可減少血清學正常RA的漏診風險。 (2)修訂的紐約標準中放射學骶髂關節(jié)炎評分方法適用于中軸型SpA骶髂關節(jié)結構損傷的MR評價；其中MR的T1W序列+fs與X線具有相似的顯示骶髂關節(jié)結構損傷的能力,提示MR亦能從結構損傷方面對axSpA進行診斷和病情評價。
【學位單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2013
【中圖分類】：R445.2;R593.22
【文章目錄】：
摘要
ABSTRACT
前言
資料和方法
    研究對象
    方法
        1. 研究步驟
        2. 影像學檢查和病變定義
        3. RA的界定
        4. 觀察指標
        5. 統計方法
結果
    1. 一般資料及臨床指標
    2. 診斷表現
    3. 診斷一致性
    4. 鑒別情況
    5. MR與X線的比較
    6. MR評分再現性評價
討論
    1. MR與臨床體格檢查在探測RA滑膜炎中的比較
    2. RA2010ACR/EULAR標準與1987標準診斷效能的比較
    3. MR與X線在顯示AxSPA骶髂關節(jié)結構損傷中的比較
結論
參考文獻
附錄
成果
致謝

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本文編號：2884886