研究背景 近10余年,磁共振(Magnetic resonance, MR)在風(fēng)濕領(lǐng)域逐漸得到廣泛應(yīng)用,為RA和AS的早期診斷提供了新的方法和思路。2009年,美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)共同制定了RA新分類標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)會(huì)亦制定了中軸型SpA新分類標(biāo)準(zhǔn),其中分別提出MR在顯示RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)炎方面的作用。本文重點(diǎn)探討MR在RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷中的應(yīng)用情況。 目的 (1)比較RA2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中MR與臨床體格檢查在RA滑膜炎診斷中的差異,并評(píng)價(jià)RA2010分類標(biāo)準(zhǔn)和1987診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能,為臨床RA的早期診斷和鑒別診斷提供指導(dǎo)； (2)評(píng)價(jià)ASAS中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中MR與X線在顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷方面的能力,為臨床病情評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)。 方法 (1)回顧性分析2009年5月至2011年6月期間南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院門診和住院的122例具有臨床滑膜炎體征(腫脹或壓痛)的早期關(guān)節(jié)炎(病程小于6個(gè)月)患者,對(duì)其中接受MR檢查的34例患者進(jìn)行分析,統(tǒng)計(jì)其中為非RA滑膜炎的疾病種類,并對(duì)MR提示滑膜炎的患者進(jìn)一步比較MR與臨床檢查在滑膜炎方面的差異。最后剔除上述非RA滑膜炎患者,在114早期關(guān)節(jié)炎患者中,分別以患者一年內(nèi)使用甲氨蝶呤/來(lái)氟米特治療、一年時(shí)風(fēng)濕專科醫(yī)生判斷為RA作為診斷RA的“金標(biāo)準(zhǔn)”,評(píng)價(jià)RA2010分類標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能,并探討MR的運(yùn)用在2010分類標(biāo)準(zhǔn)中的作用。 (2)回顧性分析2009年5月至2011年3月期間南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院門診和住院的42例中軸型SpA患者,年齡為(29.0+5.3)歲,病程為(4.5±3.7)年,其中包括7例放射學(xué)前的中軸型SpA(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)(骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評(píng)價(jià)雙側(cè)不能同時(shí)達(dá)到II級(jí)或單側(cè)達(dá)不到III級(jí))和35例AS患者,由一位影像科專家盲法評(píng)價(jià),參考修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)中放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)方法進(jìn)行MR評(píng)分(0級(jí)為正常；I級(jí)為可疑改變,但無(wú)特殊異常；II級(jí)為輕度改變,病變局限；III級(jí)為中度改變,出現(xiàn)明顯侵蝕、硬化、間隙增寬／狹窄／部分強(qiáng)直；Ⅳ級(jí)為重度改變,侵蝕、硬化廣泛,關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直,評(píng)分對(duì)應(yīng)為0-4分),分析MR與X線檢查在中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷(包括骨侵蝕、骨硬化和關(guān)節(jié)間隙狹窄三方面)評(píng)分上的差異,同時(shí)分析MR不同序列對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫和脂肪沉積的顯示情況。閱片者間MR評(píng)分再現(xiàn)性由另2位影像科專家MR盲法評(píng)分所決定,采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient, ICC)和一致性限度分析(Bland-Altman)對(duì)閱片者間再現(xiàn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 (1)通過(guò)MR檢查,具有臨床滑膜炎體征(腫脹或壓痛)的34例早期關(guān)節(jié)炎患者中有8例(23.5%)患者為非RA滑膜炎,分別為非特異性腱鞘炎(n=4例)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(n=2例)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(n=1例)和近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥(n=1例)；其余26例患者中,有35個(gè)關(guān)節(jié)提示MR滑膜炎而體格檢查陰性,18個(gè)關(guān)節(jié)體格檢查提示滑膜炎而MR陰性,兩者探測(cè)到的滑膜炎數(shù)量分別為123和106,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.027)；按腫脹或壓痛關(guān)節(jié)數(shù)計(jì)算,基線時(shí)26例患者中有5例不符合2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn),如果按MR檢查到的滑膜炎數(shù)量計(jì)算,上述5例患者中有2例符合2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)。 2010標(biāo)準(zhǔn)與1987標(biāo)準(zhǔn)敏感性分別為0.87和0.63(甲氨蝶呤/來(lái)氟米特使用標(biāo)準(zhǔn))、0.91和0.76(風(fēng)濕專科醫(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn))：特異性分別為0.67和0.81(甲氨蝶呤/來(lái)氟米特使用標(biāo)準(zhǔn))、0.56和0.92(風(fēng)濕專科醫(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn))；兩種標(biāo)準(zhǔn)ROC曲線下面積(AUC)分別為0.89和0.86(甲氨蝶呤/來(lái)氟米特使用標(biāo)準(zhǔn))、0.87和0.92(風(fēng)濕�？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn))。按風(fēng)濕�？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn),1年時(shí)39例非RA患者基線期符合2010標(biāo)準(zhǔn)有17例(43.6%),分別為：未分化關(guān)節(jié)炎(11=7),銀屑病關(guān)節(jié)炎(n=5),干燥綜合征(n=2),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(n=1),自限性關(guān)節(jié)炎(11=2),1年時(shí)39例非RA患者基線期符合1987標(biāo)準(zhǔn)有3例,均為銀屑病關(guān)節(jié)炎。按風(fēng)濕�？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn),基線期符合1987標(biāo)準(zhǔn)的60例RA患者有4例不符合2010標(biāo)準(zhǔn),其血清學(xué)均正常。 (2)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)評(píng)分方法的MR評(píng)分再現(xiàn)性評(píng)價(jià)：在骨侵蝕方面,閱片者間評(píng)分差值均數(shù)分別為0(0.32)(T1W序列)、-0.05(0.30)(T1W序列+fs)和0.02(0.27)(T2W序列+fs),組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.99、1.00和0.99,在評(píng)分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)；在關(guān)節(jié)間隙狹窄方面,閱片者間評(píng)分差值均數(shù)分別為0.03(0.28)(TIW序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.41)(T2W序列+fs),組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.98、0.97和0.97,在評(píng)分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)；在骨硬化方面,閱片者間評(píng)分差值均數(shù)分別為-0.05(0.32)(T1W序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.35)(T2W序列+fs),組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.97、0.99和0.96,在評(píng)分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)。 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的MR與X線評(píng)分比較：在顯示骨侵蝕方面,MR中T1W、T1W+fs和T2W+fs序列評(píng)分與X線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-I.072,P=0.284；Z=-0.941,P=0.347；Z=-I.739,P=0.082)；在顯示關(guān)節(jié)間隙方面,MR中T1W和T2W+fs序列評(píng)分顯著小于X線(Z=-2.695,P=0.007；Z=-4.242,P0.001),而T1W+fs序列與X線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.753；P=0.080)；在顯示骨硬化方面,MR中T1W和T2W+fs序列評(píng)分顯著小于X線(Z=-4.675,P0.001：Z=-5.122,P0.001),而T1W+fs序列與X線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-I.397,P=0.162)。 骶髂關(guān)節(jié)炎癥病變的顯示：MR中T2W序列+fs顯示骨髓水腫患者的比例為50.0%(21/42)；T1W序列顯示脂肪沉積患者的比例為46.2%(18/39)；同時(shí)存在脂肪沉積和骨髓水腫患者的比例為33.3%(13/39)。 結(jié)論 (1)在對(duì)早期RA進(jìn)行分類診斷過(guò)程中,MR可補(bǔ)充臨床體格檢查在滑膜炎診斷方面的不足。結(jié)合MR與臨床體格檢查,運(yùn)用2010標(biāo)準(zhǔn)可能使更多早期關(guān)節(jié)炎患者分類為RA。兩種“金標(biāo)準(zhǔn)”都顯示RA2010標(biāo)準(zhǔn)敏感性高于1987標(biāo)準(zhǔn),特異性低于1987標(biāo)準(zhǔn),而鑒別RA的能力相似；2010標(biāo)準(zhǔn)可能將其他關(guān)節(jié)炎和部分結(jié)締組織病誤分類為RA,對(duì)分類為RA的患者臨床需加強(qiáng)隨訪；使用2010標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中結(jié)合1987標(biāo)準(zhǔn)可減少血清學(xué)正常RA的漏診風(fēng)險(xiǎn)。 (2)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)中放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎評(píng)分方法適用于中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的MR評(píng)價(jià)；其中MR的T1W序列+fs與X線具有相似的顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的能力,提示MR亦能從結(jié)構(gòu)損傷方面對(duì)axSpA進(jìn)行診斷和病情評(píng)價(jià)。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2013
【中圖分類】：R445.2;R593.22
【文章目錄】：
摘要
ABSTRACT
前言
資料和方法
    研究對(duì)象
    方法
        1. 研究步驟
        2. 影像學(xué)檢查和病變定義
        3. RA的界定
        4. 觀察指標(biāo)
        5. 統(tǒng)計(jì)方法
結(jié)果
    1. 一般資料及臨床指標(biāo)
    2. 診斷表現(xiàn)
    3. 診斷一致性
    4. 鑒別情況
    5. MR與X線的比較
    6. MR評(píng)分再現(xiàn)性評(píng)價(jià)
討論
    1. MR與臨床體格檢查在探測(cè)RA滑膜炎中的比較
    2. RA2010ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987標(biāo)準(zhǔn)診斷效能的比較
    3. MR與X線在顯示AxSPA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷中的比較
結(jié)論
參考文獻(xiàn)
附錄
成果
致謝

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本文編號(hào)：2884886