【摘要】： 前言 隨著人民生活水平的提高和人口老齡化，冠心病(coronary artery disease，CAD)的發(fā)病率與死亡率呈迅速上升趨勢。據(jù)調(diào)查，目前我國冠心病患者達6千萬，每年死于各種冠心病的人數(shù)超過100萬，而且發(fā)病率呈難以控制的上升趨勢，近10年來，男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加26．1％，女性增加19．0％；并有日趨年輕化的趨勢，40歲以下青年冠心病患者現(xiàn)在已經(jīng)占總發(fā)病人數(shù)的4．3％，35歲以下的青年人群患冠心病的比例也在不斷上升。冠心病目前已成為對我國人民群眾健康的最大威脅之一。 在冠心病病變的進程中，隨著冠狀動脈病變程度的加重和累及冠脈支數(shù)的增多，心肌受損，左室必將發(fā)生形態(tài)、大小和功能的改變，即左室重構(gòu)。冠心病治療方法多種多樣，其中冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)已成為部分冠心病患者的有效治療方法之一，它通過重建冠脈血液循環(huán)，為缺血的心肌恢復(fù)血供氧供，恢復(fù)因缺血而受損的心肌功能，同時恢復(fù)血流的冠狀動脈又可為多支血管病變者提供側(cè)支供血來源，因此能減少心肌壞死、限制梗死范圍及透壁程度，從而改善或恢復(fù)存活心肌(包括冬眠心肌、頓抑心肌和傷殘心肌)的功能，有效地抑制左室重構(gòu)，改善左室功能。 傳統(tǒng)二維超聲心動圖(two-dimensional echocardiography，2DE)以其簡單方便、可重復(fù)測量等優(yōu)點成為目前臨床上評價左室形狀、大小和功能的首選方法，對于正常形狀的左室結(jié)構(gòu)和功能的測量有很高的準(zhǔn)確性，其基本原理是將左室假設(shè)為一近似真實心腔形態(tài)的幾何模型，然后在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)切面上進行測量，并通過特定公式計算左室形狀、容積、質(zhì)量、心功能等。但在病變情況下，如果心室腔形狀偏離了假設(shè)模型，或在檢查過程中需要的切面未能獲得，則測量值與實際值之間會存在較大的誤差。而且，在臨床實踐中，重構(gòu)的左室腔不僅增大、變形，甚至局部室壁運動異常，或在一個心動周期可能有多種異常改變，此時所取的切面未必是標(biāo)準(zhǔn)切面，若用固定公式來計算變形的左室，得出的有關(guān)左室結(jié)構(gòu)和心功能參數(shù)的測量值肯定會偏離實際值。靜態(tài)與動態(tài)三維超聲心動圖(static three-dimensional echocardiography，dynamic three-dimensional echocardiography)需要心電呼吸門控、獲取三維數(shù)據(jù)時間長、過程復(fù)雜、后處理慢等缺點而限制了其臨床應(yīng)用。實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)是2000～2002年由Philips公司推出的一項新技術(shù)，經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展已經(jīng)趨向于成熟，近年來的動物實驗和臨床研究均已證明，RT-3DE能實時、方便、準(zhǔn)確地獲取感興趣區(qū)的立體數(shù)據(jù)庫，并能直觀地顯示重構(gòu)左室腔的立體結(jié)構(gòu)及其在心動周期中的變化，以及對心肌梗死形成的室壁瘤均能真實顯示。因此在心腔形狀、容積、心功能、心肌的收縮和灌注異常等方面，特別是重構(gòu)的左室結(jié)構(gòu)和心功能的定量研究占有優(yōu)勢，顯著高于M型和二維超聲心動圖。 本文旨在充分發(fā)揮RT-3DE的優(yōu)勢，探討RT-3D測量的左室重構(gòu)指數(shù)(leftventricular remodeling index，LVRI)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室局部峰值射血率(regional peak ejection ratio，rPER)，左室局部峰值充盈率(regional peak filling ratio，rPFR)、左室整體峰值射血率(global peak ejectionratio，gPER)、左室整體峰值充盈率(global peak filling ratio，gPFR)評價冠心病及CABG術(shù)效果的臨床價值，以期為臨床冠心病的診治發(fā)揮更大的作用。本研究擬分為以下三部分： 第一部分實時三維超聲心動圖評價冠心病患者左室重構(gòu)指數(shù)的初步研究 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果和臨床資料將研究對象分為左旋支或／和右冠支病變組(LCX／RCA組)24例、單純左前降支病變組(LAD組)21例、包含LAD病變的雙支或多支病變組(多支組)27例，以及正常對照組22例，應(yīng)用RT-3DE采集上述研究對象的左室全容積三維圖像，在TomTec公司的4D LV analysis CAP 2．5分析軟件上分別于左室收縮末期、舒張末期在心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面勾畫左室心內(nèi)膜及心外膜，軟件自動測量出左室舒張末期容積(LVEDV)、左室舒張末期心外膜容積(LVEDVepi)，左室收縮末期容積(LVESV)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；再計算左室質(zhì)量[LVM=1．05×(LVEDVepi-LVEDV)]、以及LVRI=LVM／LVEDV；并采用2DE雙平面Simpson測量并計算上述各值。比較RT-3DE和2DE Simpson測量的LVEDV、LVRI、LVEF在各組間的差異，各組內(nèi)的差異和相關(guān)性，以及RT-3DE和2DE Simpson測量的LVRI與LVEF、LVRI與LVEDV的相關(guān)性。以及觀察者之間及觀察者內(nèi)RT-3DE和2DE測量LVRI的一致性和重復(fù)性。結(jié)果顯示RT-3DE和2DE測量的LVRI、LVEF在正常對照組、LCX／RCA組、LAD組、多支組呈顯著性遞減，LVEDV呈顯著性遞增。RT-3DELVEDV：(74．82±10．43)ml vs(89．72±11．17)ml vs(101．27±19．58)ml vs(116．9±18．13) ml，RT-3DE LVRI：1．85±0．06 vs 1．75±0．11 vs 1．64±0．15 vs1．50±0．22及RT-3DE LVEF：(63．26±4．93)％vs (55．34±7．24)％vs(49．30±9．74)％vs (42．17±11．55)％(P＜0．05或P＜0．01)；2DE LVEDV：(74．58±9．95)ml vs(87．76±8．99)ml vs(95．86±17．60)ml vs(110．30±17．68)ml，2DE LVRI：1．86±0．05 vs 1．78±0．12 vs 1．70±0．09 vs 1．59±0．17及2DELVEF：(64．31±4．43)％vs(56．43±5．97)％vs(50．70±9．26)％vs(45．78±9．99)％(P＜0．05或P＜0．01)。RT-3DE和2DE兩種方法測量的LVEDV、LVRI、LVEF在正常組及LCX／RCA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，在LAD組及多支組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01)。相關(guān)性分析表明：1．除多支組內(nèi)RT-3DE和2DE測量的LVRI無顯著相關(guān)性(r=0．36，P＞0．05)外，RT-3DE和2DE測量的LVEDV、LVRI、LVEF在正常對照組、LCX／RCA組、LAD組、多支組均呈顯著相關(guān)性(r=059～0．99，均P＜0．01)。2．RT-3DE和2DE測量的LVRI與LVEF在LCX／RCA組、LAD組、多支組均呈顯著相關(guān)性(RT-3DE r=0．86、0．82、0．74，2DE r=0．78、0．86、0．59，均P＜0．01)，但正常組內(nèi)無顯著相關(guān)性(RT-3DE r=0．10，2DE r=0．28，均P＞0．05)。3．RT-3DE和2DE測量的LVRI與LVEDV在LCX／RCA組、LAD組、多支組均呈顯著負(fù)相關(guān)性(RT-3DE r=-0．49、-0．77、-0．91，2DE r=-0．62、-0．83、-0．91，P＜0．05或P＜0．01)，但正常組內(nèi)無顯著相關(guān)性(RT-3DE r=0．12，2DE r=0．09，均P＞0．05)。RT-3DE測量的LVRI值觀察者間及觀察者內(nèi)一致性和重復(fù)性較2DE好。 第二部分實時三維超聲心動圖容積-時間曲線評價冠心病患者左室局部與整體心功能的研究 本部分以冠狀動脈造影示冠狀動脈主要分支直徑狹窄≥50％為陽性標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為左旋支或／和右冠支病變組(LCX／RCA組)24例、單純左前降支病變組(LAD組)21例、包含LAD病變的雙支或多支病變組(多支組)27例及正常對照組22例，應(yīng)用RT-3DE采集各研究對象的左室全容積三維圖像，在TomTec公司的4D LV analysisCAP 2．5分析軟件上分別于左室收縮末期、舒張末期在心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面勾畫左室心內(nèi)膜，獲得左室整體與17節(jié)段容積時間曲線(volume-timecurve，VTC)，從VTC的數(shù)據(jù)庫Excel表中得到gPFR、rPFR及LVEF。結(jié)果顯示所有研究對象均獲得滿意的RT-3DE圖像。1．正常對照組、LCX／RCA組、LAD組、多支組間gPER：(296．60±118．69)ml／s vs(225．49±89．52)ml／s vs(162．09±46．58)ml／svs(95．80±47．46)ml／s、gPFR：(209．69±101．65)ml／s vs(152．75±69．66)ml／s vs(106．77±34．54) ml／s vs(58．88±30．60)ml／s、LVEF：(63．27±4．92)％vs(55．33±7．18)％vs(49．48±9．38)％vs(42．11±11．49)％依次顯著遞減(P＜0．05或P＜0．01)；2．除LAD組、多支組下壁中間段的rPFR值，以及LCX／RCA組、LAD組、多支組部分心尖帽、下壁心尖段、側(cè)壁心尖段的rPFR／rPER值，其余不同部位狹窄的冠狀動脈所供血節(jié)段的rPER、rPFR較之相應(yīng)正常冠狀動脈所供血節(jié)段的rPER、rPFR顯著減低(P＜0．05或P＜0．01)。相關(guān)性分析表明各組內(nèi)gPER與gPFR(r=0．977～0．985，均P＜0．01)、以及gPER及LVEF值間(r=0．878～0．980，均P＜0．01)呈良好的相關(guān)性，各組各節(jié)段內(nèi)rPER與rPFR亦呈良好的相關(guān)性(r=0．891～0．99，均P＜0．01)。 第三部分實時三維超聲心動圖左室重構(gòu)指數(shù)與心功能測量評價冠脈搭橋術(shù)效果的研究 52例研究對象分成正常對照組與CABG組。使用Philip iE33 RT-3DE全容積探頭采集正常對照組和CABG術(shù)前三天內(nèi)、CABG術(shù)后一周、CABG術(shù)后一月三個時間點的各研究對象的左室Full Volume三維圖像；于TomTec 4D LV analysis CAP 2．5分析軟件的三維工作站上，測量LVEDV、LVESV、LVEDVepi，分析軟件自動獲得LVEF，再從獲得的VTC的數(shù)據(jù)庫Excel表中得到gPER和gPFR。并計算左室質(zhì)量、LVRI。比較各組各時間點內(nèi)LVRI、LVEF、gPER、gPFR之間的關(guān)系，以及LVRI、LVEF、gPER、gPFR在正常對照組與CABG組的差異及在CABG手術(shù)前后的變化情況。結(jié)果顯示CABG術(shù)前及術(shù)后一周、一月的LVRI、LVEF、gPER、gPFR均較正常對照組顯著減低。CABG術(shù)前vs CABG術(shù)后一周vs CABG術(shù)后一月vs正常對照組的比較顯示，LVRI：1．59±0．16 vs 1．62±0．17 vs 1．71±0．15 vs 1．85±0．06，LVEF：(43．46±11．88)％vs(44．18±10．47)％vs ( 51．55±9．36)％vs(63．26±4．93)％，gPER：(102．33±48．50)ml／s vs (105．16±49．51)ml／s vs(197．22±73．81)ml／s vs(296．60±118．69)ml／s，gPFR：(63．02±32．91)ml／s vs(66．59±34．78)ml／s vs(139．81±54．65)ml／s vs ( 209．69±63．02)ml／s；均P＜0．01)。CABG組中LVRI、LVEF、gPER、gPFR手術(shù)前后的比較顯示，CABG術(shù)后一周較CABG術(shù)前無顯著改變(LVRI：1．62±0．17 vs 1．59±0．16，LVEF：(44．18±10．47)％vs (43．46±11．88)％，gPER：(105．16±49．51)ml／s vs(102．33±48．50)ml／s，gPFR：(66．59±34．78)ml／s vs(63．02±32．91)ml／s；均P＞0．05)、CABG術(shù)后一月較CABG術(shù)前顯著增高(LVRI：1．71±0．15 vs 1．59±0．16，LVEF：(51．55±9．36)％vs (43．46±11．88)％，gPER：(197．22±73．81)ml／s vs(102．33±48．50)ml／s，gPFR：(139．81±54．65)ml／s vs(63．02±32．91)ml／s，均P＜0．01)。相關(guān)性分析表明：LVEF與gPER、gPER與gPFR在正常對照組、CABG術(shù)前、CABG術(shù)后一周、CABG術(shù)后一月均有顯著相關(guān)性(LVEF與gPER：r=0．977，0．898，0．957，0．855；gPER與gPFR：r=0．975，0．983，0．982，0．974；均P＜0．01)；CABG術(shù)前、CABG術(shù)后一周及術(shù)后一月的LVRI與LVEF，LVRI與gPER及LVRI與gPFR均有顯著相關(guān)性(LVRI與LVEF：r=0．803，0．890，0．738；LVRI與gPER：r=0．805，0．928，0．762；LVRI與gPFR：r=0．764，0．919，0．705；均P＜0．01)，但正常組內(nèi)均無顯著相關(guān)性(r=0．096，0．134，0．117；均P＞0．05)。 結(jié)論 1．RT-3DE與2DE測量的LVRI均能評價冠心病的左室重構(gòu)，反映左室收縮功能；RT-3DE測量的LVRI能更準(zhǔn)確評價左室重構(gòu)，有望為臨床評價左室重構(gòu)提供一種新的方法。 2．RT-3DE容積-時間曲線測量指標(biāo)rPER、rPFR、gPER、gPFR、LVEF能準(zhǔn)確評價冠心病患者左室局部與整體心功能。 3．RT-3DE測量的LVRI與gPER、gPFR、LVEF聯(lián)合應(yīng)用，可更好地評價冠心病患者的左室重構(gòu)與心功能變化。 4．RT-3DE測量指標(biāo)LVRI、gPER、gPFR、LVEF可綜合評價CABG術(shù)效果。
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號】：R541.4;R445.1
【圖文】：

華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文圖1一 1RT一3DE勾問冠心病患者左不收縮末期和舒張末期四腔心心內(nèi)膜圖1一 2RT一3DE勾問冠心病患者左室收縮末期和舒張末期四腔心心外膜圖l一 3RT一3DE勾畫冠心病左室心內(nèi)膜后自動獲得的全容積及LVEF圖

華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文圖2一 1RT一3DE勾![lll冠心病舒張末期心尖四腔心、兩腔心、腔心左室心內(nèi)膜圖2一2冠心病組左室整體容積在心動周期中的變化曲線圖2一3冠心病組左室整體容積隨時間變化率曲線

華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文圖2一 1RT一3DE勾![lll冠心病舒張末期心尖四腔心、兩腔心、腔心左室心內(nèi)膜圖2一2冠心病組左室整體容積在心動周期中的變化曲線圖2一3冠心病組左室整體容積隨時間變化率曲線

【引證文獻】

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 賈艷榮;瞬時波強技術(shù)評價冠心病患者左心室收縮功能的臨床研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2011年

本文編號：2795867