【摘要】： 【目的】 一、分析免疫低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期的臨床和影像學(xué)資料，初步篩選出對診斷侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期有顯著性影響的CT表現(xiàn)，為臨床進行及時、有效、早期經(jīng)驗性抗霉菌治療提供重要依據(jù)。 二、建立免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動物模型，初步研究免疫力低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的CT表現(xiàn)與相應(yīng)時期的病理改變的關(guān)系。 【材料與方法】 一、回顧2002．12～2007．2南方醫(yī)院血液科、小兒科及腎移植科免疫力低下肺部繼發(fā)霉菌及常規(guī)細菌感染的76例患者的臨床及CT掃描資料，按照肺部侵襲性真菌感染及常見細菌感染的診斷標來篩選，然后把肺部繼發(fā)復(fù)合性感染病例剔除。免疫力低下肺部霉菌感染的32例患者，常規(guī)細菌感染44例。，把霉菌感染的32例這部分作為研究組，常規(guī)細菌感染作為對照組。對研究組與對照組的臨床資料和CT表現(xiàn)進行分析對照，CT表現(xiàn)主要分8個方面的CT表現(xiàn)征象進行研究：(1)CT“暈征”；(2)“枝果征”；(3)“空氣新月征”；(4)肺葉或肺段性實變；(5)多發(fā)小結(jié)節(jié)；(6)“毛玻璃征”(7)腫塊或結(jié)節(jié)，(8)病灶的多發(fā)與單發(fā)。通過對研究組和對比組上述8種征象的對比分析，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，首先兩組進行兩獨立樣本的x~2檢驗，得出有顯著性差異的CT征象，再結(jié)合臨床專業(yè)知識，應(yīng)用二分類Logistic回歸分析檢驗變量，選用Backward：Conditional法，以P＜0.05作為顯著性差異標準。確定診斷免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期有顯著性影響的CT表現(xiàn)。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動物模型的制作，將8只清潔級的新西蘭大白兔，2只為對照組，6只為研究組，2.0～2.5kg，通過耳緣靜脈大劑量注射甲潑尼松龍25mg／kg，2次／d，通過檢測動物免疫功能指標，確認大白兔免疫力低下。研究組應(yīng)用無菌注射器取1.0ml經(jīng)過處理的煙曲霉菌孢子懸溶液，濃度為10~7／ml，由氣道內(nèi)注入，接種后2d／次給動物靜脈注射甲潑尼松龍，在接種后2d／次應(yīng)用CT掃描，接種后5～8天新西蘭大白兔分別出現(xiàn)休克癥狀時，進行最后一次CT掃描并處死動物，取肺部組織做病理。2只清潔級免疫力低下的新西蘭大白兔做正常對照組。 【結(jié)果】 一、免疫力低下肺部繼發(fā)感染的原發(fā)基礎(chǔ)病。 病原菌明確的免疫力低下肺部繼發(fā)感染的患者76例，男性36例，女性40例，年齡最大77歲，最小3歲，平均年齡40歲。原發(fā)基礎(chǔ)病分別有：急性淋巴細胞白血病19例；急性非淋巴細胞白血病36例；慢性粒細胞白血病10例；急性混合性白血病5例；骨髓異常增生癥1例；再生障礙性貧血1例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；多發(fā)性骨髓瘤1例；地中海貧血1例及腎移植1例。按照侵襲性肺部真菌感染及常見肺部細菌感染的診斷標來篩選的免疫力低下肺部繼發(fā)霉菌感染32例，常見細菌感染44例。從發(fā)病時機看老年白血病，多次化療后未緩解的難治性白血病和干細胞移植后的1～2個月容易得霉菌感染。 二、免疫低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期的CT表現(xiàn) 從胸部CT表現(xiàn)、病灶數(shù)目和分布上看，一般為多發(fā)病灶，散在分部于胸膜下；主要見于中上肺野。胸部CT出現(xiàn)單獨某個征像較少，一般是2個以上的CT征像同時出現(xiàn)，其中最多見的是“暈征+枝果征”出現(xiàn)的頻率約73.4％，其次“暈征+枝果征+肺段性楔形實變”約64.6％，再就是“暈征+枝果征+毛玻璃征”約占58.3％。分析單個CT征像在所有病例中占的比率，暈征約占68.8％，一般出現(xiàn)在早期和進展期。掛果征約占78.1％，一般出現(xiàn)在進展期�？諝庑略抡骷s占37.5％，但出現(xiàn)較晚，一般是在治療后2周左右出現(xiàn)，肺葉或肺段性楔形實變約占48.3％，多發(fā)小結(jié)節(jié)約占18.8％，毛玻璃征約占37.5％，腫塊或結(jié)節(jié)約占87.5％，多發(fā)病灶約占93.7％。應(yīng)用CT連續(xù)監(jiān)測掃描，早期侵襲性肺部霉菌感染的表現(xiàn)主要為肺野毛玻璃樣變+結(jié)節(jié)，或者肺段性楔形實變+結(jié)節(jié)，2～3天后結(jié)節(jié)周邊可出現(xiàn)暈征或形成枝果征。進展期主要表現(xiàn)為暈征+枝果征。 應(yīng)用兩獨立樣本的x~2檢驗得出CT表現(xiàn)出的“暈征”、“枝果征”和“空氣新月征”在研究組與對比組有顯著性差異P=0.0000(P＜0.01)，是免疫低下肺部霉菌感染相對于常規(guī)細菌感染具有特異的CT表現(xiàn)，其余4種CT表現(xiàn)與對照組無顯著性差異。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析篩選出診斷早期侵襲性肺部霉菌感染的顯著性影響的主要征象，按影響權(quán)重大小依次為“CT暈征”“枝果征”“多發(fā)病灶”以及“空氣新月征”，預(yù)測值為84.2％。這幾種CT征象對診斷早期及進展期肺部霉菌感染相對于其他指標有很強的判別優(yōu)勢，差異有顯著性意義(P＜0.05)。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動物模型的建立及CT表現(xiàn)。 8只新西蘭大白兔，研究組6只接種霉菌后第5天后相繼死亡，研究組動物肺部霉菌感染模型的成功率為100％。對照組無死亡。6只新西蘭大白兔肺部大體標本可見肺部出現(xiàn)肺梗死、肺段性實變及胸腔積液。CT表現(xiàn)為肺段性楔形實變和毛玻璃樣改變，肺部沒有出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊征象。 【結(jié)論】 一、免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期CT表現(xiàn)： 1．免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的發(fā)病因素及病理學(xué)基礎(chǔ) 免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部霉菌感染是近年來比較常見的感染性并發(fā)癥，并逐漸有超過白色念球菌的趨勢，成為免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部真菌感染的主要病原菌。免疫力低下患者繼發(fā)霉菌感染的最主要的危險因素就是長期的嚴重的中性粒細胞減少(白細胞計數(shù)＜500／μl，＞10天)；高強度的化療，異基因造血干細胞的移植；外周血干細胞移植；長期廣普抗生素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與及院內(nèi)交叉感染也是導(dǎo)致免疫力低下患者繼發(fā)侵襲性霉菌感染的危險因素。 侵襲性肺部霉菌感染的主要病理基礎(chǔ)是曲霉菌絲侵犯肺部小血管／和支氣管而引起的出血性肺梗死，出血性肺梗死引起結(jié)節(jié)中心的凝固性壞死，相鄰肺泡出血使結(jié)節(jié)周邊可見出血性邊緣。 2．免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的CT征象。 CT由于其高的密度分辨率，顯示病灶的直接性，診斷的快捷及操作的可監(jiān)控性等特點，特別是高分辨率CT(HRCT)檢查的應(yīng)用，已成為診斷侵襲性肺部霉菌感染的重要手段。 “CT暈征”、“枝果征”、“空氣新月征”是侵襲性肺部霉菌感染的特征性表現(xiàn)，與對照組相比具有顯著性差異�！癈T暈征”是在當前臨床病原菌檢測之前臨床早期行經(jīng)驗性抗真菌治療的主要依據(jù)，一般在有臨床癥狀的1周內(nèi)出現(xiàn)，具有重要的臨床意義�！癈T枝果征”是我們從大量病例中總結(jié)出來的一種CT征象，我們形象的稱為“枝果征”，類似樹枝上掛滿果實，是肺部繼發(fā)霉菌感染后形成的肺部結(jié)節(jié)，但常常與肺紋理中肺動脈及支氣管緊緊相連，位于肺部血管周邊，我們形象的把其歸納為“枝果征”。常常伴隨“CT暈征”出現(xiàn)，或是在沒有及時有效的進行抗霉菌治療后出現(xiàn)這一征象，是霉菌感染的進展期的一種CT征像�！翱諝庑略抡鳌彪m然有重要的診斷意義，但一般出現(xiàn)較晚，對早期診斷幫助不大，但對于肺部出現(xiàn)“空氣新月征”合并其他的肺部霉菌感染的特征性表現(xiàn)時可以提示為肺部霉菌感染還處于進展期。如果是在進行抗霉菌治療后出現(xiàn)“空氣新月征”，就意味抗霉菌有效，病情處于好轉(zhuǎn)階段。 雖然肺段性楔形實變和毛玻璃樣變對鑒別肺部霉菌與細菌感染沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但應(yīng)用連續(xù)CT監(jiān)測掃描在早期一般表現(xiàn)為肺野毛玻璃樣變和結(jié)節(jié)影，或者為肺段性實變并結(jié)節(jié)影，2～3天結(jié)節(jié)可伴有暈征出現(xiàn)或形成枝果征。“暈征+枝果征+肺段性楔形實變”約64.6％，“暈征+枝果征+毛玻璃征”約占58.3％。所以在肺部出現(xiàn)肺段性楔形實變或毛玻璃樣變，并伴有暈征或枝果征也應(yīng)考慮為早期的肺部侵襲性霉菌感染的CT表現(xiàn)。但在進展期一般為“暈征”+“枝果征”為主要表現(xiàn)。 通過對比同期肺部細菌感染的CT征象，統(tǒng)計得出對正確診斷侵襲性肺部霉菌感染的早期及進展期有顯著性影響的CT征象有：(1)CT暈征；(2)枝果征；(3)多發(fā)的病灶；(4)空氣新月征。診斷陽性預(yù)測值為84.2％。免疫力低下肺部繼發(fā)侵襲性霉菌感染也可以出現(xiàn)肺葉或肺段實變，腫塊或結(jié)節(jié)，多發(fā)粟粒狀改變，毛玻璃樣變，但對鑒別霉菌與常見細菌感染無特異性(P＞0.05)，難以與常見肺部細菌感染鑒別。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動物模型的建立及CT表現(xiàn)。通過建立免疫力低下動物模型，初步探討肺部霉菌感染的CT早期表現(xiàn)，其結(jié)果一般表現(xiàn)為肺段性實變和毛玻璃樣改變，這與第一部分研究分析出的征象基本一致。并沒有出現(xiàn)“CT暈征”“枝果征”，可能是由于動物存活時間較短，在出現(xiàn)“暈征”“枝果征”“空氣新月征”之前實驗動物基本死亡。免疫力低下大白兔肺部煙曲霉菌感染動物模型還有待于進一步實驗和改進。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號】：R816.4
【圖文】：

Φ拖慮窒岌苑尾棵咕

本文編號：2768765