【摘要】： 研究背景 感音神經(jīng)性聾是導致語言交流障礙的主要原因,嚴重影響耳聾患者的生存質(zhì)量,一直是國內(nèi)外耳科學及其相關(guān)領(lǐng)域的一個研究熱點和難點。先天性內(nèi)耳畸形是兒童感音神經(jīng)性聾的重要原因之一,可由于遺傳、染色體變異、外部環(huán)境因素等引起,畸形可發(fā)生在單耳,亦可罹患雙耳,形式多樣。由于內(nèi)耳畸形的確診直接影響治療,作為完整評估感音神經(jīng)性聾的組成部分,影像學檢查具有重要意義。自上世紀八十年代以來,高分辨率CT(HRCT)在顳骨的影像診斷學中得到廣泛的應(yīng)用。HRCT具有良好的密度分辨力,圖像清晰,采用薄層掃描及骨算法重建,可清晰顯示耳部的正常細微解剖結(jié)構(gòu)及病變形態(tài)變化,有助于內(nèi)耳畸形的確定,具有很高的臨床應(yīng)用價值。但由于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)精細,從影像學檢查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳畸形需要依靠影像學家的經(jīng)驗,尤其一些細小的病變,臨床醫(yī)師對此檢查認識不足,臨床上對先天性內(nèi)耳畸形漏診誤診時有發(fā)生。 研究表明(Kelley等,1998),每1000個新生兒中有1至3名聽力障礙兒童,其中至少一半與遺傳因素有關(guān)。另外在大量的遲發(fā)性聽力下降患者中,亦有許多患者由自身的基因缺陷致病,或由于基因缺陷和多態(tài)性造成對致聾環(huán)境因素易感性增加而致病。人類基因組計劃的完成,促進了遺傳學與耳科學的緊密結(jié)合和遺傳性聾的研究。在歐美遺傳性耳聾人群中,已發(fā)現(xiàn)數(shù)個耳聾重點基因,如由GJB2基因突變導致的耳聾及PDS基因突變導致的Pendred綜合癥,Kelley等研究發(fā)現(xiàn),GJB2(Connexin26)基因突變是造成全球一半以上的中、重度先天性耳聾的原因。此兩項基因檢測已被美國哈佛大學兒童醫(yī)院以及Iowa大學醫(yī)學中心列為常規(guī)臨床檢測項目。在我國,自1998年夏家輝教授成功克隆GJB3(Connexin31)耳聾基因之后,越來越多的中國人遺傳性耳聾基因被定位和克隆。研究表明(Prezant等,1993),在應(yīng)用氨基甙類抗生素導致的藥物性耳聾病例中有很大比例與線粒體基因A1555G突變有關(guān)。由于感音神經(jīng)性聾的治療效果并不理想,因此耳聾的預(yù)防更為重要,這就迫切需要相關(guān)技術(shù)進行基因突變的篩查或用藥前檢測。另外,在我國很多耳聾家庭希望通過再次生育擁有健聽的后代,他們需要知道發(fā)生耳聾的準確病因,并需要相應(yīng)的產(chǎn)前診斷技術(shù)來確保再次生育成功,耳聾的基因診斷對產(chǎn)前診斷,防止神經(jīng)性耳聾的縱向傳遞具有重要意義。聾病的基因研究為探索感音神經(jīng)性聾的根本原因開辟了一個新的研究領(lǐng)域,應(yīng)用基因診斷技術(shù)探討耳聾發(fā)病的真正原因,開放基因治療,為最終解決感音神經(jīng)性聾的治療難題帶來了希望。 正常聽力是兒童學習言語的基本保證,6歲以前發(fā)生聽力障礙,勢必影響言語能力,因此早期診斷耳聾患兒并對其實施干預(yù),對減少聾啞殘疾的發(fā)生起著重要作用。人工耳蝸植入術(shù)近年來國內(nèi)發(fā)展較快,已成為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾聽覺康復(fù)的有效的治療手段,術(shù)前影像學評估也是人工耳蝸植入術(shù)前檢查的一項重要內(nèi)容。隨著人工耳蝸植入技術(shù)的發(fā)展,耳蝸植入候選者選擇標準和手術(shù)適應(yīng)證在拓寬,近年來不斷有耳蝸畸形患者成功進行人工耳蝸植入的病例,某些耳蝸畸形不再是手術(shù)的完全禁忌,但耳蝸畸形和耳蝸骨化會影響電極插入深度及放置的位置,從而增加手術(shù)難度或影響術(shù)后效果,導致術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥,如井噴,面神經(jīng)損傷等的風險增加。聽力重建、人工耳蝸植入等臨床治療技術(shù)的發(fā)展,需要對各種病變或解剖變異進行全面評估,為臨床準確地選擇手術(shù)適應(yīng)癥、正確地制定術(shù)式、徑路提供可靠依據(jù)。 本論文分三部分: 第一部分通過對臨床表現(xiàn)為不同程度感音神經(jīng)性聾患者的HRCT影像資料進行分析,在CT工作站通過對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的三維圖像重建,進一步分析內(nèi)耳畸形的影像特征,并對接受人工耳蝸植入手術(shù)治療患者的臨床資料進行總結(jié),探討HRCT及后處理技術(shù)對先天性內(nèi)耳畸形的診斷價值及其對人工耳蝸植入手術(shù)的指導意義;結(jié)合重建圖像,在大前庭導水管患者顳骨軸位CT外半規(guī)管層面上,對外半規(guī)管中央骨島進行定量測量,對大前庭導水管合并的半規(guī)管畸形進行定量分析。 第二部分對臨床遇到的尋求遺傳咨詢的感音神經(jīng)性耳聾家系進行不同方法耳聾相關(guān)基因突變的檢測,建立方便實用的耳聾基因診斷方法路線,以便于進一步開展耳聾基因臨床診斷工作。 第三部分通過對采用半規(guī)管阻塞技術(shù)治療的16例(16耳)膽脂瘤型中耳炎并發(fā)迷路瘺管的臨床資料進行回顧性分析,對半規(guī)管阻塞技術(shù)治療迷路瘺管的安全性及手術(shù)效果進行探討。 第一部分感音神經(jīng)性聾伴內(nèi)耳畸形的HRCT影像學研究及內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入 目的: 1.探討HRCT及MPR、VRT等多種后處理技術(shù)對先天性內(nèi)耳畸形的診斷價值,加強對內(nèi)耳畸形的認識。 2.對臨床常見前庭導水管擴大畸形患者的CT資料進行分析,結(jié)合MPR重建圖像,通過對大前庭導水管患者顳骨軸位CT外半規(guī)管層面上,外半規(guī)管中央骨島的定量測量,對大前庭導水管合并的外半規(guī)管畸形進行定量分析。 3.總結(jié)先天性內(nèi)耳畸形患者行人工耳蝸植入的臨床資料,探討先天性內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入的有關(guān)問題。 材料與方法: 1.對112例臨床表現(xiàn)為不同程度感音神經(jīng)性聾患者的臨床資料及數(shù)字化保存的顳骨HRCT資料進行回顧性分析。 2.在CT工作站利用多種圖像后處理技術(shù)(MPR、MIP、VR),進行內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的三維重建。 3.結(jié)合MPR重建圖像,在顳骨軸位CT外半規(guī)管層面上,應(yīng)用電子測量工具對前庭導水管擴大患者外半規(guī)管中央骨島進行測量,對大前庭導水管合并的半規(guī)管畸形進行定量分析。 4.總結(jié)接受人工耳蝸植入患者的臨床資料,包括病史調(diào)查、體格檢查、手術(shù)記錄、術(shù)后聽力康復(fù)效果及滿意度。 結(jié)果: 1.112例患者中語前聾97例,語后聾15例。有先天性耳聾家族史2例,均為男性,其中1例其父、母均為先天性耳聾,另一例其同胞姐姐為先天性聾,其余病例無明確病因。 2.HRCT表現(xiàn)為內(nèi)耳畸形34例(68耳),其余78例顳骨HRCT內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未見異常。34例內(nèi)耳畸形患者中:前庭導水管擴大20例,其中單側(cè)擴大1例,其余均為雙側(cè);Michel畸形1例(2耳);IP-Ⅰ型1例(2耳);IP-Ⅱ型(Mondini型)3例(6耳);前庭-半規(guī)管畸形3例(6耳);單純半規(guī)管畸形4例,內(nèi)聽道狹窄1例(2耳);X-連鎖隱性遺傳性聾1例(2耳)。 3.多數(shù)病例病變累及多個內(nèi)耳結(jié)構(gòu),少數(shù)病例為單個結(jié)構(gòu)受損。其中1例IP-Ⅰ型伴有前庭及半規(guī)管畸形,不伴前庭導水管擴大;3例IP-Ⅱ型患者均合并有前庭擴大及前庭導水管擴大;3例前庭畸形患者耳蝸發(fā)育正常,但均合并外半規(guī)管畸形。無單純耳蝸或單純前庭畸形病例。單個結(jié)構(gòu)受損的病例只見于半規(guī)管畸形及前庭導水管擴大。其中單純半規(guī)管畸形表現(xiàn)為雙側(cè)上、后半規(guī)管裂。 4.HRCT軸位圖像和MPR圖像、VRT圖像均可以清晰的顯示畸形的部位和程度,其中VRT圖像可以直觀、立體地顯示畸形的空間形態(tài)結(jié)構(gòu)。 5.定量測量結(jié)果顯示:前庭導水管擴大畸形患者顳骨CT軸位外半規(guī)管骨島測量值普遍＜3mm,與正常對照比較差異有顯著性意義(P＜0.05),前庭導水管擴大患者外半規(guī)管中央骨島測量值明顯小于對照組測量值。 6.86例極重度感音神經(jīng)性聾患者成功進行單耳人工耳蝸植入,其中78例顳骨HRCT內(nèi)耳骨性結(jié)構(gòu)無異常,8例為HRCT提示內(nèi)耳畸形患者,包括6例大前庭導水管、1例IP-Ⅰ型及1例IP-Ⅱ(Mondini型)內(nèi)耳畸形。全部病例一次植入成功,無嚴重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。 7.術(shù)后耳蝸位X線攝片示電極位置良好,術(shù)后NRT測試,IP-Ⅰ型患者各電極均未能引出明確的NRT反應(yīng),但給予刺激后出現(xiàn)聽覺反應(yīng);Mondini型內(nèi)耳畸形患者NRT測試可引出正常波形,但電極阻抗及刺激閾值高于無內(nèi)耳畸形患兒;大前庭導水管患者NRT閾值與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正�；純簾o差異,平均隨訪18個月,患者家庭均對結(jié)果表示滿意。 結(jié)論: 1.臨床上對原因不明的雙側(cè)感音神經(jīng)性聾兒童患者進行評估時,要充分考慮到內(nèi)耳畸形的可能,顳骨HRCT掃描作為首選的影像學檢查方法,結(jié)合后處理技術(shù)可更加準確的對內(nèi)耳骨迷路畸形的部位和程度做出診斷,對內(nèi)耳畸形具有重要診斷價值。 2.HRCT圖像結(jié)合定量測量有助于內(nèi)耳畸形的診斷,本組病例測量結(jié)果提示:大前庭導水管患者外半規(guī)管中央骨島測量值明顯小于對照組測量值,差異有顯著性意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果提示EVA患者普遍存在半規(guī)管的發(fā)育異常,對闡明大前庭導水管耳聾發(fā)病機制有重要意義。 3.內(nèi)耳畸形耳蝸植入候選者的選擇更應(yīng)重視殘余聽力評估,聽神經(jīng)-聽覺通路完整性評估,以避免無意義人工耳蝸植入。顳骨CT的主要優(yōu)勢在于清晰顯示顳骨的骨性結(jié)構(gòu),但對于膜迷路、耳蝸神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變的評估受到很大限制,耳蝸畸形患者人工耳蝸植入術(shù)前的影像學評估需結(jié)合CT及MRI綜合分析。 4.雙耳重度、極重度聾伴大前庭導水管、IP-Ⅰ及IP-Ⅱ內(nèi)耳畸形,不是人工耳蝸植入的絕對禁忌,根據(jù)畸形的類型決定手術(shù)策略,術(shù)中采用適當?shù)男g(shù)式,內(nèi)耳畸形的人工耳蝸植入可以達到滿意的效果。對重度、極重度聽力損失的大前庭水管綜合征患者進行人工耳蝸植入效果是肯定的。而IP-Ⅰ畸形及Mondini內(nèi)耳畸形人工耳蝸植入效果有一定不確定性,術(shù)前應(yīng)考慮及此點,并告知候選者使其具有適當?shù)钠谕?第二部分感音神經(jīng)性耳聾家系耳聾相關(guān)基因突變的檢測 目的: 采用多種基因檢測方法,對臨床遇到的尋求遺傳咨詢的糖尿病伴感音神經(jīng)性聾家系及大前庭導水管家系進行耳聾相關(guān)基因突變檢測,為基因診斷和遺傳咨詢的臨床應(yīng)用提供科學依據(jù)。 材料與方法: 1.收集臨床遇到的尋求遺傳咨詢的耳聾家系資料,包括2個糖尿病伴感音神經(jīng)性耳聾家系及3個大前庭導水管伴神經(jīng)性耳聾核心家系相關(guān)資料,調(diào)查患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、家系內(nèi)患病情況,所有耳聾患者均行耳科�？茩z查、聽力學檢查,排除耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、耳科疾病史等獲得性病因,大前庭導水管患者行顳骨CT及MRI檢查確診。所有糖尿病患者均符合糖尿病的診斷標準。 2.采集患者及家系中其他成員外周血,采用DNA提取試劑盒提取DNA,用提取的DNA作為模板,利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴增目的基因。 3.PCR產(chǎn)物提純后測序:應(yīng)用遺傳性聾基因芯片檢測試劑盒對所有家系樣本進行GJB2基因、PDS基因及線粒體12SrRNA基因突變篩查;應(yīng)用PDS基因檢測試劑盒配合PAGE銀染法對大前庭導水管家系樣本進行針對SLC26A4基因IVS7-2 A＞G突變的檢測;應(yīng)用限制性核酸內(nèi)切酶方法對糖尿病耳聾家系進行線粒體基因3243位點基因突變檢測。 4.采用直接測序法,對所有測序結(jié)果進行測序驗證。 結(jié)果: 1.在兩個糖尿病伴感音神經(jīng)性耳聾家系耳聾患者及家系中其他成員均未發(fā)現(xiàn)線粒體基因3243位點突變及GJB2基因、PDS基因及線粒體12SrRNA基因突變。 2.三個大前庭導水管核心家系中,先天性感音神經(jīng)性聾先證者均為子代,均經(jīng)顳骨HRCT或MRI診斷為大前庭導水管,而三個家庭的父、母親均聽力正常。測序結(jié)果:其中一個家庭為父親及女兒存在SLC26A4基因IVS7-2 A＞G雜合突變,另一家庭為母親及兒子存在SLC26A4基因IVS7-2 A＞G雜合突變。在三個大前庭導水管核心家系中均未發(fā)現(xiàn)GJB2基因及線粒體12SrRNA基因的陽性突變。 結(jié)論: 1.在2個糖尿病伴感音神經(jīng)性耳聾家系中未檢測到線粒體3243位點突變及GJB2基因突變,本研究結(jié)果初步排除線粒體基因3243位點突變或GJB2基因突變致該家系出現(xiàn)遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的可能性。 2.研究結(jié)果證實有2個大前庭導水管家系存在SLC26A4基因IVS7-2 A＞G雜合突變,研究結(jié)果可為兩個大前庭導水管家庭耳聾的遺傳咨詢及再生育指導提供依據(jù)。 第三部分半規(guī)管阻塞技術(shù)在膽脂瘤型中耳炎并發(fā)迷路瘺管治療中的應(yīng)用 目的: 探討半規(guī)管阻塞技術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎并發(fā)迷路瘺管的安全性及手術(shù)效果。 材料與方法: 回顧性分析16例(16耳)膽脂瘤型中耳炎并發(fā)迷路瘺管的臨床資料。所有病人術(shù)前均行顳骨HRCT檢查,對病人的臨床表現(xiàn)、術(shù)前術(shù)后聽力學變化,手術(shù)記錄資料進行回顧性分析。 結(jié)果: 1.全部病例膽脂瘤母質(zhì)均一期在手術(shù)顯微鏡下徹底消除,采用外半規(guī)管阻塞技術(shù)一期修復(fù)迷路瘺管。根據(jù)術(shù)中探查所見病變情況,14例行開放式乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù);1例存在鼓室硬化,鐙骨足板固定,二期鼓室成形;1例病變耳術(shù)前聽力為全聾行開放式乳突根治術(shù)。 2.手術(shù)證實全部瘺管位于外半規(guī)管,術(shù)前HRCT檢查與術(shù)中所見符合。合并面神經(jīng)骨管骨質(zhì)缺損7例(其中2例術(shù)前已有病變側(cè)周圍性面癱)、乙狀竇表面骨質(zhì)缺損2例、鼓室及乳突天蓋缺損3例。 3.全部病例均獲干耳,術(shù)后短期內(nèi)有眩暈發(fā)作,經(jīng)休息及藥物治療均獲緩解,術(shù)后隨訪6～36個月,平均隨訪15個月,眩暈癥狀均有效控制。除1耳術(shù)前聽力為全聾者外,其余患者均無明顯骨導聽力下降,純音聽閾檢查,比較手術(shù)前后骨導變化,差異無顯著性意義(P＞0.05)。 結(jié)論: 1.顳骨高分辨CT結(jié)合MPR圖像重建對迷路瘺管的術(shù)前診斷有重要價值。 2.膽脂瘤型中耳炎并發(fā)迷路瘺管手術(shù)方式的選擇,需根據(jù)不同患者病變的性質(zhì)、程度和范圍決定術(shù)式及否分期,提倡個體化治療方案。 3.外半規(guī)管迷路瘺管可一期徹底清除瘺管區(qū)病變,半規(guī)管阻塞技術(shù)為有效修補瘺孔,控制眩暈,保存聽力的安全術(shù)式。
【圖文】：

圖3穎骨軸位CT水平半規(guī)管層面外半規(guī)管中央骨島測量:a為不伴神經(jīng)性聾的患者的穎骨軸位CT圖像;b為前庭導水管擴大患者的軸位CT圖像:顯示前庭導水管擴大(箭頭所示)，外半規(guī)管中央骨島較小。~骨導一氣導碩碩瑞---墓_琪斗斗;蘇共共多分冀冀!竺獄川川羹_介介-了了產(chǎn)甲尸、、‘卜卜J一_______一一一一一一一一凈---、奈義義，---------共共共共共共共共廣、、、不李李李~~~~~~~~~一一一一一一一一一沙丫八八·丫-一幾幾幾幾幾沉沉沉沉沉沉沉沉沉步、二公公公公公公拭拭罄罄l)墓靡嘿嘿粼礁礁纂枷枷滾黔黔分髯髯匕瑞瑞一、_一一}、\.{{{}一{{{}}}}}號號號號號號號號號廠敏于長長長長長長盆盆盆盆盆盆盆盆盆卜一福福福福福福沐沐撰……獷耀耀黔灌灌瓣撰撰撰赫蔥蔥紛川川速:.簇或‘‘一理、、定丫丫丫丫丫孰孰孰孰孰孰孰孰孰孰孰一飛飛飛飛飛羹羹蠢瓤瓤薰粵麒麒鬢燕蘸蘸漱舞舞;;;嚎嚎篡蠢抓抓鑫滋---蘭才萬萬該愁愁拭一長長之…………眺眺眺眺眺眺眺眺龔瓣添添添添添添絡(luò)一、、、、、套套溥溥冬一戳娜娜酥洲洲翼翼馨馨粵料料，，￡撲旅嘆產(chǎn)產(chǎn)卜一丈---次一代代沖、、r一一一一:::::::::::::狂一_汀下下下下絡(luò):::::::::羚羚林林含藩韌韌蔥摧摧落尤尤麟拼拼》替碗碗__一三三渺公擠擠欲認矛矛、價價價價擴擴擴擴擴擴擴擴續(xù)幾尸-----燕棄.澎館館、、、、~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~馨馨麟翼翼鑫{舉攫攫繆鬢鬢鬢黝暮暮馨器器昆摺摺黔黔羹羹拼拼轟煞煞:公戶戶阮阮走一八一:::二二二二二二二二二二二二二二{{{瓣鬃}}}翼夔鬢鬢翻翻巍羲羲摹豪鑫魏魏…凝黝黝豁群捆捆摩篡篡以粼趁邢套日日L》泌淺月月卜」」…飛/////氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣氣111}}}}}}}}}}}}}}}}}蘇三)翠酒酒班理育群{{{{{{{{{曰11日門曰八甘八二

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