【摘要】：第一部分：超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)定位法精確度比較的研究 目的：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中常用的麻醉方法，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作，有賴于準(zhǔn)確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎(chǔ)，且盲探操作易損傷神經(jīng)和引起局麻藥中毒反應(yīng)。超聲技術(shù)的引入，使臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)入了可視化時(shí)代。但其安全性和有效性還有待時(shí)間的檢驗(yàn)。 方法：60例右上肢手術(shù)的患者采用傳統(tǒng)穿刺注射0.3%羅哌卡因與1%利多卡因混合液20ml，超聲引導(dǎo)注藥20ml或12ml，觀測(cè)不同方法和局麻藥計(jì)量對(duì)肌腱溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果。 結(jié)果：超聲引導(dǎo)可以對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行更精確的注射，以減少注藥至12ml并減少并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)論：臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)，能夠更精確的定位臂叢神經(jīng)，在肌間溝入路可以減少局麻藥用量，從而改善對(duì)病人通氣的影響。 第二部分：超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究 目的：本研究的宗旨,通過超聲進(jìn)一步了解成人鎖骨上臂叢神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系。此后，將0.3%羅哌卡因與1%利多卡因混合液10ml、20ml、30ml分別應(yīng)用于超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，通過對(duì)三種劑量藥物麻醉效果的比較為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。 方法：第一節(jié)：先選擇本院需行手術(shù)的患者100例。采用傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位法即鎖骨中點(diǎn)上1~1.5cm對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)體表定位。第二節(jié)：采用便攜式二維超聲儀，標(biāo)出鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置，測(cè)量鎖骨上臂叢的半徑，皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)的最近距離、至第一肋骨的最近距離、至胸膜的最近距離，鎖骨上臂叢神經(jīng)中點(diǎn)與鎖骨下動(dòng)脈的中點(diǎn)水平距離。觀察鎖骨上臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系、頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)的關(guān)系。觀察傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置的關(guān)系。觀察分析皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、年齡、頸圍及頸長的相關(guān)性。第二節(jié)：選擇120例行肘關(guān)節(jié)、前臂及手部擇期手術(shù)的患者，隨機(jī)分為0.3%羅哌卡因+1%利多卡因混合液10ml，20ml，30ml三組，采用相同的方式實(shí)施超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。在阻滯操作完成后5min、10min、15min、20min、25min、30min時(shí)，分別測(cè)定腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)域皮區(qū)感覺阻滯情況。阻滯完成后30min時(shí)測(cè)定腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。分別記錄阻滯操作時(shí)間，感覺阻滯起效時(shí)間，外科麻醉成功率，并發(fā)癥及麻醉維持時(shí)間。 結(jié)果：以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置為參考，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與之重疊占35%，在其外側(cè)占64%及在其內(nèi)側(cè)占1%。傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置偏離超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置外側(cè)0.65（0.00~1.00）cm。在不同容量的研究中，20ml組與30ml組間的外科麻醉成功率，感覺阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯程度，阻滯操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），10ml組起效時(shí)間較30ml組明顯延長，，麻醉維持時(shí)間比30ml組短（P＜0.05）。 結(jié)論：皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、頸圍及頸長有一定的相關(guān)性，與年齡無相關(guān)性；鎖骨上臂叢神經(jīng)在鎖骨下動(dòng)脈的外上方占多數(shù)；以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)體實(shí)際表定位置為參照，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置位于其外側(cè)占多數(shù)；頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)體水平距離在0~1cm占多數(shù)。在容量研究中，0.3%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20ml及30ml用于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有相似的麻醉成功率和起效時(shí)間，但30ml阻滯持續(xù)時(shí)間更長，可根據(jù)手術(shù)需要選用適當(dāng)?shù)木致樗幦萘俊?0ml雖然起效時(shí)間長，阻滯持續(xù)時(shí)間斷，但超聲引導(dǎo)可以更精確的對(duì)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而可以減少局麻藥用量，預(yù)防局麻藥中毒。在短小的手術(shù)中的應(yīng)用具有重要地位。 第三部分：超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究 目的：本研究采用高頻超聲探頭對(duì)該鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯入路目標(biāo)神經(jīng)及其周圍組織進(jìn)行觀察，以對(duì)該阻滯入路的準(zhǔn)確性及安全性進(jìn)行評(píng)估。本研究的宗旨，通過超聲進(jìn)一步了解成人鎖骨下臂叢神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系及超聲引導(dǎo)下對(duì)鎖骨下徑路臂叢神經(jīng)置管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。 方法：第一節(jié)：隨機(jī)選擇100例行擇期手術(shù)的患者，對(duì)每例患者均進(jìn)行雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)檢查。在患者體表標(biāo)記VIB入路穿刺點(diǎn)，使用便攜式二維超聲分別測(cè)量雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)至皮膚的垂直距離，腋動(dòng)脈中點(diǎn)至皮膚的垂直距離，腋動(dòng)脈中點(diǎn)與鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)的距離。標(biāo)記鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)在體表的投影，作為超聲修正穿刺點(diǎn)，測(cè)量該點(diǎn)與VIB入路穿刺點(diǎn)的距離。第二節(jié)：本院需行上肢手術(shù)患者60例，采用便攜式二維超聲儀平面內(nèi)技術(shù)將將硬膜外導(dǎo)管沿著套管針的套管放置在鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)的區(qū)域。然后予0.3%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20ml在超聲圖像上對(duì)臂叢神經(jīng)各分支分別進(jìn)行阻滯。根據(jù)術(shù)后經(jīng)留置硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因濃度不同將患者隨機(jī)分為兩組：0.2%羅哌卡因組，0.3%羅哌卡因組。術(shù)后患者均接電子輸注泵，背景劑量5ml/h，病人自控劑量（PCA）5ml、鎖定時(shí)間30min。輔助鎮(zhèn)痛藥的標(biāo)準(zhǔn)：VAS≤4分，不給予止痛藥，VAS在4~7分，給予帕瑞昔布納注射液40mg（每天總量不超過80mg），VAS≥7分給予鹽酸哌替啶注射液100mg（每日用量不超過600mg，2次用藥時(shí)間間隔不宜少于4小時(shí)）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后8h、12h、16h、20h、24h、32h、40h、48hVAS評(píng)分?jǐn)?shù)值及第1、2d最高VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值，記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后2天內(nèi)經(jīng)靜脈給予帕瑞昔布納注射液、鹽酸哌替啶注射液的總量，記錄PCA按壓次數(shù)及并發(fā)癥。 結(jié)果：第一節(jié):鎖骨下臂叢神經(jīng)體中點(diǎn)體表投影與VIB入路進(jìn)針點(diǎn)間的距離左側(cè)為0.73±0.54cm，右側(cè)為0.74±0.51cm，與總體均數(shù)0比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。第二節(jié)：術(shù)后第1d最高VAS評(píng)分0.3%羅哌卡因組要明顯小于0.2%羅哌卡因組（P0.05），術(shù)后第2d天最嚴(yán)重的VAS評(píng)分兩組無明顯差異（P0.05）。0.2%羅哌卡因組輔助帕瑞昔布納注射液的量明顯多于0.3%羅哌卡因組（P0.05），兩組輔助鹽酸哌替啶注射液的量無明顯差異（P0.05）。0.3%羅哌卡因組患者滿意度高于0.2%羅哌卡因組（P0.05）。 結(jié)論：第一節(jié)：VIB入路穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確性差，有發(fā)生血管損傷及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，超聲修正穿刺點(diǎn)多位于VIB入路進(jìn)針點(diǎn)外側(cè)。第二節(jié)：從VAS評(píng)分結(jié)果得出，在背景劑量5ml/h，病人自控劑量（PCA）5ml、鎖定時(shí)間30min情況下，0.2%和0.3%羅哌卡因均有一定的鎮(zhèn)痛效果，其中術(shù)后16~20小時(shí)0.3%羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.2%羅哌卡因；0.3%羅哌卡因輔助帕瑞昔布納注射液用量及PCA按壓次數(shù)明顯少于0.2%羅哌卡因，且滿意度增加。 第四部分：超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究 目的：比較超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯（兩種不同濃度的局麻藥）與傳統(tǒng)解剖定位法的麻醉效果。 方法：60例擇期行上肢肘部及肘部以下的手術(shù)患者，隨機(jī)分為：0.3%羅哌卡因超聲組（UA組）；0.50%羅哌卡因超聲組（UB組）；0.50%羅哌卡因傳統(tǒng)組（T組）。局麻藥均為20ml。超聲組采用平面內(nèi)技術(shù)，一針?biāo)陌悬c(diǎn)法（肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)，橈神經(jīng)，尺神經(jīng)）完成腋路臂叢神經(jīng)阻滯。傳統(tǒng)組采用透血管法。記錄操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥，測(cè)定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的痛覺消失時(shí)間。同時(shí)完成對(duì)感覺阻滯效果、運(yùn)動(dòng)阻滯情況及麻醉效果的評(píng)價(jià)。 結(jié)果：各組操作時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。UB組的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)痛覺消失時(shí)間較UA組短（P0.05），T組的尺神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間較UB組長（P0.05）。三組患者各神經(jīng)分支的感覺阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。UB組的肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯效果較T組更完善。T組的麻醉優(yōu)秀率較UB組低（P0.05）。UB組和T組在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間上均較UA組長（P0.05）。 結(jié)論超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)解剖定位法麻醉優(yōu)秀率高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長。超聲引導(dǎo)下20ml的0.3%與0.5%的羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的優(yōu)秀率沒有差別，但0.5%羅哌卡因的部分神經(jīng)起效較0.3%快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長。超聲引導(dǎo)技術(shù)可減少局麻藥用量，但臨床實(shí)際更需考慮安全范圍內(nèi)的患者舒適度，盡量縮短起效時(shí)間，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯中0.5%羅哌卡因更適合。 第五部分：956例超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的回顧性分析 目的：傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作，易損傷神經(jīng)血管和組織，甚至引起臂叢神經(jīng)損傷。超聲使臂叢阻滯進(jìn)入了可視化時(shí)代，但其安全性和有效性還有待檢驗(yàn)。本論文通過對(duì)2009-2012年本院進(jìn)行的956例上肢手術(shù)患者的臨床資料及阻滯效果的回顧性分析,試圖了解超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，以及與患者自身?xiàng)l件、藥物、穿刺徑路和操作者等因素影響，為臨床應(yīng)用提供參考。 方法：調(diào)研956例擇期上肢手術(shù)的成年患者，基本資料內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、手術(shù)區(qū)域等一般信息以及局麻藥物配伍、麻醉阻滯效果、操作者等。阻滯效果指標(biāo)包括切皮痛、術(shù)中是否追加鎮(zhèn)痛藥或改變麻醉方式等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。按不同年份、不同徑路、不同操作者等進(jìn)行分組，分析超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯效果與上述因素的關(guān)系。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果：超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯在上肢手術(shù)中有較好麻醉效果，通過觀察麻醉效果發(fā)現(xiàn)：不同局麻藥濃度（1%利多卡因分別與0.3、0.4%或0.5%羅哌卡因混合）間無明顯差異，不同體重(正常組、偏瘦組、偏重組）間無明顯差異，不同穿刺徑路（鎖骨上徑路、肌間溝徑路、腋路徑路）間無明顯差異，不同操作者（研究生及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及其以上）亦無明顯差異。不同年份間比較，2010年麻醉效于2009年無明顯差異，2011年與2012年麻醉效果優(yōu)于2009年。 結(jié)論：從本文總結(jié)的病例結(jié)果推斷，超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯作為一種可視化技術(shù)可較好地應(yīng)用于上肢手術(shù),且該技術(shù)具有更優(yōu)化、更安全、更方便的特點(diǎn)，有多種穿刺徑路可供選擇，對(duì)患者選擇的要求不高、醫(yī)師培養(yǎng)周期縮短，是一種值得推廣及容易推廣的麻醉方法。
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R445.1;R614

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2702282