【摘要】：急性胰腺炎繼發(fā)感染的發(fā)生率約10%,而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)繼發(fā)感染的發(fā)生率則明顯升高,達(dá)30-70%,繼發(fā)感染常導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合癥(MODS),病情變化快,診斷和處理不及時(shí)常導(dǎo)致病情加重,死亡率高達(dá)30%以上。胰腺炎壞死區(qū)繼發(fā)細(xì)菌性感染是影響SAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要因素,其診斷和治療是臨床難點(diǎn),也是研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)有的各類影像診斷方法都存在程度不同的不足:①以反映形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鞯某Ｒ?guī)影像方法(B超、CT、MRI)存在顯著不足:一是不能早期發(fā)現(xiàn)胰腺炎繼發(fā)感染;二是對已經(jīng)形成的胰腺炎繼發(fā)感染灶多不能作出明確診斷,除非發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有氣體影尤其是多個(gè)散在小氣泡的典型征象,而膿腫中出現(xiàn)氣體影的發(fā)生率僅29%左右。②核素功能性顯像是診斷炎癥和感染類病變的重要方法,核素锝標(biāo)記自體白細(xì)胞顯像等研究報(bào)道較多,但無法鑒別是無菌性炎癥還是細(xì)菌性感染。 ~(99m)Tc--環(huán)丙沙星是一個(gè)專門為鑒別細(xì)菌性感染和無菌性炎癥而設(shè)計(jì)新型炎癥顯像劑,檢出細(xì)菌性感染的敏感性和特異性均較核素標(biāo)記WBC高。這提示應(yīng)用該靶向顯像劑早期檢出胰腺炎壞死區(qū)繼發(fā)感染可能具有重要價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)在兩步法成功建立的大動(dòng)物豬的SAP繼發(fā)感染模型的基礎(chǔ)上,以組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),比較~(99m)Tc--環(huán)丙沙星顯像、CT、MRI和~(18)F-FDG PET診斷SAP繼發(fā)感染灶的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性,探討CT聯(lián)合~(99m)Tc--環(huán)丙沙星顯像評估SAP嚴(yán)重程度的價(jià)值,為~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像過渡到臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。細(xì),值徑約1-1.5mm,生理狀態(tài)下MRI對其顯示欠佳。(3)螺旋CT多期增強(qiáng)掃描時(shí)間密度曲線與人類相似,但胰腺三期增強(qiáng)掃描即動(dòng)脈期、胰實(shí)質(zhì)期、門脈期最佳延遲時(shí)間較人早,分別為15s、35s、45s。 結(jié)論:大動(dòng)物豬胰腺的CT、MRI表現(xiàn)及多期增強(qiáng)掃描方案與人類有許多相似之處,可作為胰腺疾病影像學(xué)研究較理想的平臺。 第二部分重癥胰腺炎繼發(fā)感染幼豬模型的建立及評估 目的:建立適合影像學(xué)研究的大動(dòng)物重癥胰腺炎(SAP)繼發(fā)感染模型。 方法:將27只雌性幼豬隨機(jī)平均分為三組(組1,組2和組3)。分兩步建立模型:第一步,建立SAP模型,方法是采用主胰管逆行插管注射5%牛磺膽酸鈉(0.5 ml/kg)及胰蛋白酶((5000 U/kg)混合液,將主胰管結(jié)扎10分鐘后松開。第二步,SAP模型建立后,應(yīng)用CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)分別向組1-3幼豬胰腺壞死區(qū)內(nèi)注射10~8個(gè)/ml,10~4個(gè)/ml大腸桿菌和生理鹽水3-4ml。三組均行血生化(血清淀粉酶、白細(xì)胞)、組織病理(大體觀察,測量感染灶或壞死灶大小,HE染色鏡下觀察)、細(xì)菌學(xué)(病灶抽液涂片及細(xì)菌培養(yǎng))和影像學(xué)(增強(qiáng)CT)評估。 結(jié)果:本實(shí)驗(yàn)共有23只幼豬完成全部實(shí)驗(yàn)步驟,動(dòng)物存活率為85.2% (23/27)。組1-3共模型建立成功率分別為100% (8/8),37.5% (3/8)和14.3% (1/7)。組1的感染成功率明顯高于其它兩組(χ~2=4.66,8.14,p均0.05)。血生化、組織病理、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)指標(biāo)均表明模型建立成功。 結(jié)論:應(yīng)用CT引導(dǎo)下向幼豬SAP壞死區(qū)內(nèi)注射108個(gè)/ml大腸桿菌的方法建立SAP繼發(fā)感染模型成功率高,可為研究SAP發(fā)病機(jī)制及其臨床診治提供良好的平臺。該模型適合需要進(jìn)行復(fù)雜實(shí)驗(yàn)操作且時(shí)間跨度長的研究,尤其適合影像學(xué)研究。 第三部分~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像檢測SAP繼發(fā)感染及與CT比較 目的:(1)制備~(99m)Tc標(biāo)記環(huán)丙沙星并評估其生物學(xué)特性;(2)與病理及細(xì)菌學(xué)檢測對照,探討新型顯像劑~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像檢測重癥胰腺炎(SAP)繼發(fā)感染的價(jià)值及最佳顯像時(shí)間。 方法:(1)制備~(99m)Tc標(biāo)記環(huán)丙沙星:環(huán)丙沙星干凍藥盒在無菌條件下加入新淋洗的1-2ml Na~(99m)Tc0~(4-)約370 MBq,充分搖勻后室溫下放置15分鐘待用。標(biāo)記物在室溫下放置1、2、3、4、6 h后測放化純度、標(biāo)記率及穩(wěn)定性,并研究其在正常幼豬體內(nèi)的分布規(guī)律。(2)實(shí)驗(yàn)分3組:正常對照組為6只健康幼豬;非感染性SAP組為6只未繼發(fā)感染的SAP模型幼豬;感染性SAP組為16只SAP繼發(fā)細(xì)菌感染的幼豬。每只幼豬注射370 MBq ~(99m)Tc-環(huán)丙沙星,分別在給藥后0.5 h,1 h,2 h,3 h,4 h和6 h行SPECT斷層顯像,觀察比較不同組別~(99m)Tc-環(huán)丙沙星攝取及病灶-本底比值h隨時(shí)間變化的規(guī)律,明確最佳顯像時(shí)間及放射性計(jì)數(shù)。以病理和細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算并比較~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像及CT檢出SAP繼發(fā)感染的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。 結(jié)果:(1)~(99m)Tc-環(huán)丙沙星在6 h內(nèi)標(biāo)記率和放化純均90%。靜脈注射后藥物主要分布在血供豐富的器官,如腎、肝、脾中。胃腸道內(nèi)無明顯攝取,血液清除快,主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄。正常對照組和非感染組胰腺區(qū)在6 h內(nèi)各時(shí)段攝取~(99m)Tc-環(huán)丙沙星均不明顯。感染組在注藥后1 h胰腺感染灶開始顯影,3 h達(dá)高峰,此時(shí)放射性計(jì)數(shù)為2350.25±602.35 k,感染灶-本底放射性比值為3.36±0.33,明顯高于其它檢測時(shí)間點(diǎn),經(jīng)Bonferroni檢驗(yàn),p值均小于0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)按照幼豬頭數(shù)計(jì)算,~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像檢測感染的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.8% (15/16),91.7%(11/12),92.9%(26/28),93.8%(15/16)和91.7%(11/12)。。CT分別為12.5%(2/16),100.0%(12/12),50.0%(14/28),100.0%,46.2%(12/26)。~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像檢測感染的敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測值均顯著高于CT(p0.01)。 結(jié)論:(1)新型顯像劑~(99m)Tc-環(huán)丙沙星制備方便,室溫6 h內(nèi)標(biāo)記率和放化純高,在豬體內(nèi)的分布特點(diǎn)適合胰腺病變顯像。(2)給藥后3小時(shí),SAP繼發(fā)感染灶放射性攝取最明顯,病灶本底比值最高,為最佳顯像時(shí)間。~(99m)Tc-環(huán)丙沙星檢測SAP繼發(fā)感染灶的敏感性和準(zhǔn)確性高于CT,是診斷SAP繼發(fā)感染的新手段。 第四部分重癥胰腺炎繼發(fā)感染的功能影像學(xué)比較研究 目的:探討和比較~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像、~(18)F-FDG PET顯像和磁共振彌散序列(DWI)三種功能影像技術(shù)診斷SAP繼發(fā)感染灶的價(jià)值 方法:實(shí)驗(yàn)分為感染性SAP組16只,非感染性SAP組6只,正常組6只。模型建立7天后,行~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像、~(18)F-FDG PET掃描,MRI掃描及CT掃描。影像分析采用視覺分析和定量分析。(1)視覺分析方法:①~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像和~(18)F-FDG PET顯像視覺分析方法為當(dāng)胰腺及周圍區(qū)發(fā)現(xiàn)局限性邊緣清晰的放射活性高于周圍胰腺組織的區(qū)域視為陽性。胰腺部位放射性活性等于周圍組織者和無明顯放射性藥物濃聚者為陰性。②MRI發(fā)現(xiàn)胰腺壞死灶有氣泡征、膿腫形成或在DWI圖像上(b=1000 s/mm~2)呈高信號時(shí)視為感染陽性。(2)功能影像學(xué)定量分析方法:①~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像、~(18)F-FDG PET及DWI圖像上利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)分別測量病灶-本底放射性計(jì)數(shù)比值、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)和表觀彌散系數(shù)(ADC)。影像檢查結(jié)束后處死動(dòng)物。以病理和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將感染性SAP視為陽性,非感染性SAP視為陰性,計(jì)算和比較3種功能影像學(xué)診斷SAP繼發(fā)感染灶的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。率的比較采用u檢驗(yàn),當(dāng)p0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果:(1)視覺分析結(jié)果:~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像鑒別SAP繼發(fā)感染的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.8%(15/16),83.3%(5/6),90.9% (20/22),93.8%(15/16),83.3%(5/6);~(18)F-FDG PET分別為81.3% (13/16),33.3%(2/6),68.2%(15/22),76.5%(13/17),40.0%(2/5);MRI DWI分別為。MRI分別為15.4%(2/13),83.3%(5/6),36.8%(7/19),66.7%(2/3),31.3%(5/16)。CT分別為12.5%(2/16),100.0% (6/6),36.4%(8/22),100.0% (2/2),30.0%(6/20)。~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像和~(18)F-FDG PET功能影像鑒別診斷的靈敏度和準(zhǔn)確性均高于MRI和CT(p值均0.05)。與~(18)F-FDG PET顯像比較,~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像診斷SAP繼發(fā)感染特異性和準(zhǔn)確性更高。(2)定量分析結(jié)果:感染組的病灶-本底比值隨時(shí)間變化趨勢與非感染組和正常組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均小于0.001),非感染組和正常組胰腺區(qū)各檢測時(shí)間點(diǎn)放射性藥物攝取改變不明顯。~(18)F-FDG PET早期顯像,感染性SAP組SUVmax值(2.61±1.07)和非感染組SUVmax值(1.87±0.76)差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.29,0.05),而在延遲顯像上,感染性SAP組SUV_(max)值(2.27±0.75)則高于非感染組(1.40±0.64)(p0.05)。MRI DWI序列上,SAP感染性壞死區(qū)的ADC值(2.70±0.90*10~(-3)mm2/s)與非感染組壞死區(qū)ADC值(3.61±0.77*10~(-3)mm2/s)差異不明顯(p =0.083,0.05)。DWI上,感染性SAP組環(huán)形壁出現(xiàn)率(76.9%,10/13)明顯高于非感染性SAP組(16.7%,1/6)(p0.05)。 結(jié)論:~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像和~(18)F-FDG PET功能影像檢測SAP繼發(fā)感染灶的準(zhǔn)確性高于MRI DWI和CT。~(18)F-FDG PET顯像敏感性高,但特異性低。ADC值難以鑒別SAP感染性壞死灶和單純的出血壞死灶,但DWI對于環(huán)形膿腫壁的顯示較好,因此,它在鑒別診斷中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。 第五部分CT聯(lián)合~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像評估SAP嚴(yán)重程度 目的:探討CT聯(lián)合~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像評估SAP嚴(yán)重程度的價(jià)值及可行性。 方法:將16只感染性SAP作為實(shí)驗(yàn)組,6只非感染性SAP模型豬作為對照組。按照兩部法建立感染性SAP模型及非感染性SAP模型。模型建立7天后,評估SAP嚴(yán)重程度。方法如下:(1)CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index,CTSI)根據(jù)Balthazar CT標(biāo)準(zhǔn)評分。(2)修正CT嚴(yán)重指數(shù)(Modified CT Severity Index,MCTSI)根據(jù)Mortele KJ等提出的標(biāo)準(zhǔn)評分。(3)聯(lián)合嚴(yán)重指數(shù)是分別在CTSI和MCTSI標(biāo)準(zhǔn)中加入~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像結(jié)果進(jìn)行評估,并分別比較CTSI和聯(lián)合CTSI,MCTSI的差異和聯(lián)合MCTSI的差異,當(dāng)P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果:在接種細(xì)菌后7天后,感染性SAP組,聯(lián)合CTSI評分(6.69±1.19)明顯高于CTSI(5.69±1.71)(t=-4.90,p0.001);聯(lián)合MCTSI得分(7.06±1.44)明顯高于MCTSI評分(6.38±1.54)(t=-3.48,p0.001)。非感染性SAP組,CTSI評分(5.17±0.98)與聯(lián)合指數(shù)(5.33±1.03)無顯著性差異(t=-0.415,p=0.695)。修正CTS(I5.5±1.76)與聯(lián)合修正指數(shù)(5.67±1.75)亦無明顯差異(t=-1.000,p=0.363)。 結(jié)論:在懷疑SAP繼發(fā)感染時(shí),單獨(dú)應(yīng)用CT進(jìn)行嚴(yán)重程度評估,無論采用CTSI標(biāo)準(zhǔn)還是修正CTSI標(biāo)準(zhǔn),都存在低估的可能,而聯(lián)合嚴(yán)重指數(shù)綜合~(99m)Tc-環(huán)丙沙星顯像結(jié)果和CT結(jié)果,可提高評分的準(zhǔn)確性。
【圖文】：

4 胃短動(dòng)脈，5 腸系膜上動(dòng)脈，6 胸 12 椎體。B MRI T1WI 示胰腺（箭）與肝實(shí)質(zhì)信近。C MRI T2WI 示，胰腺（細(xì)箭）呈等或略低于肝實(shí)質(zhì)信號。D DWI (b=1000)胰腺呈低信號（A**B050100150200250300CT值H（U）動(dòng)脈期胰實(shí)質(zhì)門脈肝臟CD

重癥胰腺炎繼發(fā)感染的靶向顯像及比較影像學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究圖 2 CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)。A 平掃示胰腺左葉（細(xì)箭）形態(tài)規(guī)則，胰尾與左腎（*）分界清。B 增強(qiáng)胰實(shí)質(zhì)期，胰實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯（細(xì)箭），密度均勻，胰尾位于左腎（*）前方。門脈（粗箭）位于胰頸后方。C增強(qiáng)門脈期。門脈強(qiáng)化顯著（粗箭），胰腺均勻強(qiáng)化（細(xì)箭），，CT 值較胰實(shí)質(zhì)期下降。D胰周主動(dòng)脈、胰腺實(shí)質(zhì)、胰周門靜脈、肝臟實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-密度曲線。2A B博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 2011年 第09期 醫(yī)藥衛(wèi)生科技輯 E076-2-
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R816.5

【參考文獻(xiàn)】

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1 楚進(jìn)鋒,王學(xué)斌;感染和炎癥顯像劑的研究與應(yīng)用[J];國外醫(yī)學(xué)(放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊);2002年05期

2 陳t

本文編號：2662446