【摘要】： 第一部分64-MSCT三維重建對(duì)肝臟血管的解剖性研究 目的 1.通過(guò)64-MSCT肝臟三期掃描,應(yīng)用三維重建技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈、肝靜脈和門靜脈血管成像,分析三者在肝內(nèi)的分布結(jié)構(gòu)和不同變異類型; 2.探討肝內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)及其變異對(duì)肝臟分段、肝臟腫瘤切除術(shù)、肝臟移植術(shù)和介入手術(shù)指導(dǎo)意義。 材料與方法 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)收集了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1月~2008年6月期間行上腹部64-MSCT增強(qiáng)掃描的60例檢查者作為研究對(duì)象,其中男37例,女23例,平均年齡49歲。全部檢查者都應(yīng)用64-MSCT(Somatom Sensation 64,Siemens)行平掃及三期增強(qiáng)掃描,將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)以1mm薄層重建后傳至后期工作站。由2名影像科醫(yī)生應(yīng)用工作站軟件對(duì)圖像作以下處理:最大密度投影法(maximum intensity projection, MIP)、容積重建法(volume rendering, VR)、表面遮蓋顯示法(surface shadow display, SSD)及多軸向投影容積再現(xiàn)(multi-projection volumetric rendering, MPVR),將肝臟及內(nèi)部血管三維重建。再有1名影像科醫(yī)生和1名肝臟外科醫(yī)生對(duì)三維重建的圖像進(jìn)行分析,根據(jù)肝內(nèi)血管解剖分型的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝動(dòng)脈、肝靜脈和門靜脈進(jìn)行解剖分型并記錄所占比例。 結(jié)果 1. 60例檢查者中肝動(dòng)脈MichelsⅠ型(正常型)有47例(78.3%),其他13例(21.7%)存在肝動(dòng)脈變異。其中MichelsⅡ型1例(1.7 %),Ⅲ型4例(6.7 %),Ⅴ型2例(3.3%),Ⅵ型3例(5.0%),Ⅷ型1例(1.7%),Ⅸ型1例(1.7 %),未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型、Ⅶ型和Ⅹ型;另外還發(fā)現(xiàn)一例未被Michels分型包括在內(nèi)的變異類型,無(wú)肝固有動(dòng)脈,占1.7%。 2.門靜脈分型中,Ⅰ型(正常型)有49例(81.7%),Ⅱ型7例(11.7%),Ⅲ型3例(5.0%),Ⅳ型1例(1.7%)。未發(fā)現(xiàn)特殊變異類型。 3.肝靜脈分型中,絕大多數(shù)情況下(52/60,86.7%)肝右靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈(Ⅰ型),而肝中、左靜脈合干后匯入下腔靜脈;少數(shù)(8/60,1.33 %)肝左、中、右靜脈分別匯入下腔靜脈(Ⅱ型)。并且,本組60例檢查者中,共有14例(23.3%)顯示肝右后下靜脈(inferior right hepatic vein, IRHV)存在。根據(jù)Nakamura分型,肝靜脈解剖結(jié)構(gòu)變異Ⅰ型46例,占76.7%;Ⅱ型10例,占16.7%;Ⅲ型4例,占6.7%。 結(jié)論 1. 64-MSCT出現(xiàn)不但加快了數(shù)據(jù)采集的速度以及掃描完成后對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建,并可利用MIP、VR等后期軟件處理技術(shù)可以對(duì)肝內(nèi)血管系統(tǒng)在工作站進(jìn)行三維重建成像,使高分辨率的CT血管成像(CTA)成為可能。相對(duì)于經(jīng)典的DSA血管造影技術(shù)而言,這項(xiàng)技術(shù)不僅具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),而且可以從任意角度旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察肝內(nèi)血管及病變的情況。 2. 64-MSCT可以對(duì)肝內(nèi)血管系統(tǒng)進(jìn)行三維重建,從而對(duì)肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異進(jìn)行研究,本組研究發(fā)現(xiàn)三者變異的發(fā)生率分別為21.7%、18.3%和23.3%。了解肝內(nèi)血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及變異對(duì)肝段的重新定位及劃分,對(duì)肝臟占位性病變的部分切除術(shù)、對(duì)肝臟腫瘤的介入手術(shù)、對(duì)肝臟移植術(shù),尤其是活體肝移植術(shù)的術(shù)前判斷及評(píng)估、手術(shù)方案的制定、手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理都有重要的意義。 第二部分肝臟體積測(cè)量在肝臟外科中的臨床應(yīng)用價(jià)值 目的 研究不同方法測(cè)量肝臟體積的可靠性和準(zhǔn)確性,探討64-MSCT測(cè)量肝臟體積對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估及對(duì)預(yù)后判斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。 材料與方法 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)收集了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1月~2009年12月期間50例行肝臟大部分切除術(shù)和6例行原位移植術(shù)的患者(男性42例,女性14例,平均年齡57歲)作為研究對(duì)象。56例患者術(shù)前都應(yīng)用64-MSCT(Somatom Sensation 64,Siemens)行平掃及三期增強(qiáng)掃描,將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)1mm薄層重建后傳至后期工作站。由1名影像科醫(yī)生和1名肝臟外科醫(yī)生分別應(yīng)用64-MSCT自帶后期處理軟件(Leonardo, Siemens Medical Solutions, Malvern, Pennsylvania)、eFilm Workstation TM 2.1(Merge Healthcare)和Myrian○R XP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)(Intrasense○R , France)等三種不同方法測(cè)量肝臟體積,包括:全肝體積、腫瘤體積、功能肝體積、模擬切除肝體積和剩余肝體積,獲得的結(jié)果分別與術(shù)后標(biāo)本用排水法測(cè)得的實(shí)際體積進(jìn)行比較,分析其相關(guān)性。記錄患者的術(shù)前一般資料:年齡、性別、身高、體重、HbsAg和C-P分級(jí)等;術(shù)中資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)方式、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)(%RLV)等;以及術(shù)后資料:肝功能、并發(fā)癥情況等,應(yīng)用單因素分析和Logistic多因素回歸模型分析判斷各種臨床風(fēng)險(xiǎn)因素與術(shù)后發(fā)生肝功能障礙的影響,并應(yīng)用受試者工作特性(ROC)曲線分析殘肝分?jǐn)?shù)對(duì)術(shù)后發(fā)生重度肝功能障礙的預(yù)測(cè)能力。 結(jié)果 1.三種方法(64-MSCT層切法、eFilm法和Myrian法)測(cè)量的全肝平均體積分別為:1355.9±806.8cm3,1438.9±344.7cm3和1450.4±354.2 cm3;模擬切除后預(yù)切除標(biāo)本的平均體積分別為:754.9±326.8cm3,740.7±322.1cm3和753.6±330.1 cm3;而實(shí)際切除標(biāo)本的平均質(zhì)量為:718.30±327.15g,用排水法測(cè)量的平均體積為:729.3±332.4 cm3。前三者與后者體積的相關(guān)性比較,r=0.948,0.928和0.951(P0.05);與后者質(zhì)量的相關(guān)性比較,r=0.948, 0.927和0.945(0.05);三種方法相互間相關(guān)性比較,r=0.995,0.986和0.980(0.05)。說(shuō)明三種方法測(cè)量的肝臟體積與實(shí)際體積呈高度正相關(guān)。 2.單因素分析顯示術(shù)中失血量、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)與術(shù)后肝功能損害程度相關(guān),而年齡、性別、C-P分級(jí)、腫瘤大小、肝硬化程度、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間等因素對(duì)術(shù)后發(fā)生肝功能損害的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic多因素回歸模型分析表明殘肝分?jǐn)?shù)(%RLV)是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。應(yīng)用ROC曲線分析殘肝分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害的臨界點(diǎn)是0.32(P0.05)。 結(jié)論 1.三種工作站軟件用于肝臟體積的測(cè)量,各有優(yōu)劣。相比較而言, Myrian○R XP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單,高效,操作耗時(shí)短,獲得的圖像直觀立體,測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,并且可在個(gè)人電腦上安裝,帶入手術(shù)室操作,方便手術(shù)醫(yī)生。 2.經(jīng)不同工作站軟件測(cè)量獲得的肝臟體積與實(shí)際肝臟體積之間雖然存在著一定的差異,但是都與實(shí)際體積存在著固定的線性關(guān)系,呈高度正相關(guān)。因此可應(yīng)用64-MSCT比較準(zhǔn)確地測(cè)量肝臟體積從而對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能提供全面的評(píng)價(jià)。 3.肝臟大部分切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙與術(shù)中失血量、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)等因素相關(guān);殘肝分?jǐn)?shù)0.32,術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙的危險(xiǎn)性增加。因此,應(yīng)用64-MSCT及后期工作站軟件對(duì)肝臟體積的測(cè)量,可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 第三部分虛擬肝臟手術(shù)與輔助風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)肝臟大部分切除術(shù)手術(shù)方案與術(shù)中策略的影響 目的 探討應(yīng)用肝臟三維重建模型來(lái)進(jìn)行虛擬肝臟手術(shù),對(duì)實(shí)際手術(shù)方案的制定及術(shù)中策略的影響。 材料與方法 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)前瞻性地選擇了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月~2009年12月期間行較復(fù)雜的肝大部分切除術(shù)患者22例,其中男17例,女5例,平均年齡47歲。所有患者術(shù)前都行64-MSCT三期薄層掃描,將獲得的影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入Myrian○R XP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)(Intrasense○R , France),選用門靜脈后期的圖像三維重建來(lái)進(jìn)行虛擬肝臟手術(shù)切除。步驟一:圖像分析及三維重建;步驟二:虛擬手術(shù)切除,測(cè)量計(jì)算各部分的體積;步驟三:預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分析,調(diào)整和制定手術(shù)方案。將虛擬手術(shù)制定的方案與實(shí)際手術(shù)操作和術(shù)后情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 1.應(yīng)用Myrian○R XP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)獲得的肝臟三維重建模型形象逼真,立體感強(qiáng),肝臟形態(tài)、腫瘤的大小、位置和與周圍血管的空間毗鄰關(guān)系一目了然,并且可從多個(gè)角度進(jìn)行觀察分析。虛擬的圖像與手術(shù)中實(shí)際所見(jiàn)匹配良好,達(dá)到理想的模擬效果。 2. 22例患者都施行了肝臟大部分切除術(shù),其中20例完整切除腫瘤,達(dá)到R0切除,安全切緣距腫瘤邊緣最小距離4mm~4cm,平均2.4cm;2例為R1切除,1例原發(fā)性肝癌切緣最小距離腫瘤4mm,切緣陽(yáng)性;另1例肝門部膽管癌,術(shù)后病理鏡下證實(shí)膽管斷端陽(yáng)性。本組病例無(wú)手術(shù)死亡和住院期間死亡,出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙2例,均保守治療后好轉(zhuǎn)出院,其中1例術(shù)后三月由于上消化道出血死亡。 3.本組病例中有6例患者通過(guò)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分析,計(jì)算剩余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù),分析剩余肝組織可能出現(xiàn)缺血/淤血的范圍,認(rèn)為術(shù)后肝功能障礙發(fā)生危險(xiǎn)性增加,于是調(diào)整了切除范圍,最大限度保留功能性肝組織,從而制定了合理的手術(shù)方案,影響了術(shù)中策略,取得良好的手術(shù)效果。 結(jié)論 應(yīng)用Myrian○R XP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)進(jìn)行肝臟三維重建及虛擬肝臟切除手術(shù),可以為精確地安全地施行復(fù)雜的肝臟大部分切除術(shù),最大限度減少術(shù)后肝功能障礙的發(fā)生,制定合理的手術(shù)方案和采取正確的術(shù)中策略提供重要的術(shù)前參考。
【圖文】：

門靜脈的解剖變異分類以林江、Atri[11,12]為參考標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表格 1-2，圖 1-1）。表格 1-2 肝臟門靜脈解剖變異的分型標(biāo)準(zhǔn)分型 變異情況Ⅰ 普通型：門靜脈主干（main portal vein, MPV）在肝門處分為左支（left portalvein, LPV）和右支（right portal vein, RPV），右支向右側(cè)走行，，分為右前支（right anterior portal vein, RAPV）和右后支（right posterior portal vein,RPPV）；Ⅱ 門靜脈主干在肝門處分為三支：左支（LPV）、右前支（RAPV）和右后支（RPPV）；Ⅲ 門靜脈先發(fā)出右后支（RPPV），然后上行發(fā)出左支（LPV）和右前支（RAPV）；Ⅳ 門靜脈主干先發(fā)出右后支（RPPV），然后向左斜行為左支（LPV），右前支（RAPV）起自左支（LPV）；其他變異 門靜脈左支水平段缺如，門靜脈右支缺如等。

肝臟術(shù)前評(píng)估及虛擬手術(shù)對(duì)手術(shù)方案和術(shù)中策略影響的臨床研究 ritht hepatic vein, RHV）單獨(dú)匯入下腔靜脈，肝左靜脈(lefmiddle hepatic vein, MHV)合并后匯入下腔靜脈（inferi右靜脈、左靜脈和中靜脈分別單獨(dú)匯入下腔靜脈。Soy的分支變異又分為了 a~k 10 個(gè)亞型（見(jiàn)圖 1-2）。
【學(xué)位授予單位】：蘇州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R657.3;R816.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2630881