【摘要】：第一章超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的方法及近期療效研究 研究目的 設計超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的治療方案,探討其技術方法、操作步驟；并通過術后隨訪射頻消融甲狀腺結節(jié)的療效,評價射頻消融治療甲狀腺結節(jié)的可行性和有效性。 資料與方法 (一)臨床資料 2010年10月～2012年12月我院采用超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)患者共111例,男33例,女78例,年齡15-66歲,平均(41.80±11.13)歲。多發(fā)結節(jié)26例,單發(fā)結節(jié)85例,共153枚甲狀腺結節(jié)。結節(jié)最大直徑0.60-7.10cm,平均(2.14±1.21)cm。 并根據(jù)甲狀腺結節(jié)內囊性部分與實性部分所占的比例,進一步將結節(jié)分為以下三類：(1)囊性為主結節(jié)(結節(jié)內囊性部分所占比例80%)；(2)實性為主結節(jié)(結節(jié)內實性部分所占比例80%)；(3)囊實混合性結節(jié)(結節(jié)內囊性部分與實性部分各占50%)。據(jù)此分類依據(jù),本組153枚甲狀腺結節(jié)主要分為：(1)囊性為主結節(jié)16枚,最大直徑1.00-7.10cm,平均(3.18±1.78)cm；(2)實性為主結節(jié)93枚,最大直徑0.60-6.00cm,平均(1.71±0.99)cm；(3)囊實混合性結節(jié)44枚,最大直徑1.00-4.50cm,平均(2.62±0.94)cm。 1、本組研究對象的納入標準： (1)患者自訴有頸部不適感和(或)因頸部腫大而影響美觀者； (2)不愿接受外科手術切除患者； (3)術前甲狀腺穿刺活檢病理證實為良性結節(jié)者； (4)擔憂良性結節(jié)發(fā)生惡變者； 2、排除標準： (1)結節(jié)最大徑線≤5mm； (2)術前對病灶穿刺活檢雖證實為良性結節(jié),但超聲檢查有惡性征象,如(結節(jié)縱橫比1,邊界模糊,結節(jié)內有小鈣化灶等)； (3)曾經(jīng)有頭頸部手術史和(或)放射治療史患者； (4)有高血壓、糖尿病和(或)凝血功能異常者。 本組全部患者既往均無頸部手術史及照射史,體內無心臟起搏器植入,無聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀。所有患者消融前均行詳細的全身體格檢查、甲狀腺專科檢查、甲狀腺超聲檢查、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查及甲狀腺細針穿刺活檢病理檢查。術前二維超聲及彩色多普勒超聲顯示結節(jié)邊界清楚,形狀規(guī)則,內部回聲尚均勻,無浸潤周圍組織結構的征象,無沙礫樣鈣化,結節(jié)內部及周邊無明顯豐富血流信號,頸部無腫大的淋巴結。甲狀腺功能指標處于正常參考值范圍,凝血功能無異常,穿刺病理結果證實均為甲狀腺良性病變。常規(guī)行術前準備,術前介紹甲狀腺腫物射頻消融內的基本過程,告知可能的風險及應對措施、消融不成功需要中轉開放手術的可能性,消融后可能會發(fā)生發(fā)音改變、血腫形成、局部感染、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥。全部患者術前均簽署了書面知情同意書。 (二)儀器設備 1、射頻消融系統(tǒng)：(1)美國RITA射頻治療議,功率設為35W,設定溫度100℃、每針消融時間1.5～2.0min,用17Gx10cm電極針,裸露端在1～3cm范圍可調。(2)采用德國Olympus Celon公司生產(chǎn)的Celon AG型RF ablation system,消融功率設為5W,配用18Gx10cm單針雙極式射頻針。通電后電極針能將RF能量均勻播散到病灶組織內,形成熱凝固的橢圓形灶,消融灶長度為10mm,直徑6mm。 2、彩超儀：使用美國Philips IU22彩超診斷儀,配用L9-3型高頻線陣探頭,頻率為4-9MHz。主要用于射頻消融術中引導、術前、術后及超聲造影檢查評估療效等。 3、超聲造影劑：使用第二代超聲造影劑聲諾維SonoVue (Bracco, Italy,劑量4.8mg/5mL),使用前向每瓶加入5mL生理鹽水,充分振蕩混勻后,于消融前、每次消融全部結束后經(jīng)手背淺靜脈快速團注1.5mL混懸液,再尾隨5mL生理鹽水沖管。 (三)操作方法 患者仰臥位,肩部適當墊高,頸部后仰,充分暴露頸部。超聲醫(yī)師全面掃查雙側甲狀腺及頸部淋巴結,以再次確定腫物的部位、大小、形態(tài)、與頸部重要結構的解剖關系、有無鈣化及可疑的腫大淋巴結,確定進針點及穿刺途徑。常規(guī)碘伏、酒精消毒鋪巾,以2%利多卡因在皮膚進針點進行局部麻醉,并在超聲引導下行穿刺途徑浸潤麻醉,同時在甲狀腺腹側被膜與頸前肌群之間注入麻藥,以緩解消融淺表部位結節(jié)時引發(fā)的頸部灼燒痛。然后用尖刀片在進針點做長1～2mm切口,切開皮膚及皮下組織。超聲引導下選擇甲狀腺縱切面將射頻電極準確插入至目標結節(jié)內部,然后啟動射頻儀器。消融過程中可見射頻針尖端產(chǎn)生強回聲氣化區(qū),隨著射頻消融的持續(xù)進行,強回聲氣化區(qū)范圍亦逐漸擴大,直至射頻儀“蜂鳴”響起,提示一次消融結束。然后再調整射頻電極至下一個未消融組織位置,并與前次消融區(qū)域保持部分重疊,如此反復,直至整個結節(jié)內部及其邊緣均被強回聲氣化區(qū)完全覆蓋。本組不同患者的RFA治療時間視病灶大小及其內部成分不同而異,平均45min左右。對于囊性為主、囊實混合性結節(jié)的治療,本組先采用20ml注射器抽吸病灶內囊性部分,待結節(jié)縮小后再對殘余的實性部分進行消融治療。對于毗鄰喉返神經(jīng)、頸動脈、食管、氣管和(或)甲狀腺被膜的結節(jié),待射頻針插入至目標病灶內部之后,采取注射“液體隔離帶”的方法輔助RFA治療,即在目標病灶與喉返神經(jīng)、頸動脈、食管、氣管之間注射生理鹽水和(或)在甲狀腺被膜與周圍鄰近的肌群之間注射2%利多卡因的方法,形成液體隔離帶,增大病灶與頸動脈鞘、同側喉返神經(jīng)、食管、氣管及甲狀腺周邊鄰近的肌群之間的距離,預防并減少對靶結節(jié)周邊鄰近的重要組織結構熱損傷,同時避免大血管對消融能量的散熱效應。術后即刻采用超聲造影檢查手段檢測消融區(qū)結節(jié)有無造影劑灌注,并以病灶區(qū)造影劑充盈缺損的范圍大于術前原病灶區(qū)的增強范圍作為終止消融的指證,也是判斷消融徹底與否的重要證據(jù)。消融結束后局部按壓30min,防止頸部出血和(或)血腫形成。 術后隨訪及療效評價：采用二維超聲、彩色多普勒超聲分別測定RFA術前和術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月和18個月時甲狀腺結節(jié)的大小、邊界、內部回聲和血流變化情況,并計算甲狀腺結節(jié)的體積V (volume)=ABC*π/6(A、B、C分別為結節(jié)3條最大徑線),及其體積減小百分比(Volume Reduced Ratio, VRR)=(術前體積—隨訪時體積)/術前體積×100%。另術中、術后還采用超聲造影檢查手段評價射頻消融甲狀腺結節(jié)微血管的損毀程度及是否有新生血管形。結合患者臨床癥狀、甲狀腺功能指標FT3、FT4及TSH)測定等手段綜合評價超聲引導下的射頻消融術對患者頸部解剖結構和甲狀腺功能的微創(chuàng)優(yōu)越性。 結果 本組對111例共153枚甲狀腺結節(jié)均成功進行了超聲引導下射頻消融治療,每例患者消融時間在30-90min,平均45min。術后即刻超聲造影顯示143枚結節(jié)無造影劑灌注,提示一次性完全消融率為93.46%(143/153)；另10枚結節(jié)邊緣有窄帶狀增強,判斷為消融不全殘留組織,并在超聲造影指導下進行及時補充消融后,所有結節(jié)均無造影劑灌注。 RFA術后隨訪1-18個月：在RFA術后第1周,甲狀腺結節(jié)的體積較術前稍增大,其平均體積增大百分比為25.04%(P0.05VS術前)；但自術后第1個月起,結節(jié)的體積開始減小,在術后1、3、6、12和18個月超聲隨訪結果顯示消融區(qū)結節(jié)的體積出現(xiàn)不同程度的進行性減小,其平均體積減小百分比分別為34.53%、72.45%、85.33%、89.27%和94.63%,與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05VS術前)。在術后第3個月和第6個月,消融區(qū)結節(jié)體積減小幅度較大,其平均體積減小率分別為72.45%、87.30%(P0.001VS術前)；但術后6個月之后,消融區(qū)結節(jié)的體積縮小幅度減低,比較RFA術后第12個月和18個月結節(jié)的體積減小率顯示兩者間無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)。另在術后6～18個月隨訪期間有11枚結節(jié)已基本消失,結節(jié)消失率為11.00%(11/100)。對于不同類型的甲狀腺結節(jié)RFA術后隨訪結果顯示在術后3個月甲狀腺囊性為主的結節(jié)體積縮小程度較實性為主結節(jié)和囊實混合性結節(jié)的體積縮小程度均有顯著差異(P=0.000及P=0.005),但自術后6個月之后三類結節(jié)的體積減小程度無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.109)。 結論： 1、本研究所闡述的超聲引導下射頻消融的方法、技術要點、操作步驟令超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)可行、有效,RFA不僅能治療甲狀腺小結節(jié),還能有效減小較大結節(jié)的體積,且創(chuàng)傷小、無疤痕、美容效果好,能夠達到微創(chuàng)治療目的。 2、超聲引導下射頻消融術不僅能治療甲狀腺實性結節(jié),還能有效減小囊實性結節(jié)的體積,是一種值推廣的治療甲狀腺結節(jié)的微創(chuàng)術式。 3、與二維超聲和彩色多普勒超聲相比,超聲造影不僅可在術中明確殘余病灶,指導補充消融,在術后還可準確反映消融范圍,評價病灶的壞死程度,能夠更好的評估射頻消融療效。 第二章超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的并發(fā)癥及預防方法探討 研究目的 通過觀察超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生及轉歸情況,探討預防各種并發(fā)癥的有效措施。 資料與方法 (一)臨床資料 2010年10月～2012年12月期間我院在超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)患者共111例,其中男33例,女78例,年齡15～66歲,平均(41.80±11.13)歲。多發(fā)結節(jié)26例,單發(fā)結節(jié)85例,共153枚甲狀腺結節(jié)。結節(jié)最大直徑0.60-7.10cm,平均(2.14±1.21)cm。 本組全部患者既往均無頸部手術史及照射史,體內無心臟起搏器植入,無聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀。所有患者消融前均行詳細的全身體格檢查、甲狀腺�？茩z查、甲狀腺超聲檢查、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查及甲狀腺細針穿刺活檢病理檢查。術前二維超聲及彩色多普勒超聲顯示結節(jié)邊界清楚,形狀規(guī)則,內部回聲尚均勻,無浸潤周圍組織結構的征象,無沙礫樣鈣化,結節(jié)內部及周邊無明顯豐富血流信號,頸部無腫大的淋巴結。甲狀腺功能指標處于正常參考值范圍,凝血功能無異常,穿刺病理結果證實均為甲狀腺良性病變。常規(guī)行術前準備,術前介紹甲狀腺腫物射頻消融內的基本過程,告知可能的風險及應對措施、消融不成功需要中轉開放手術的可能性,消融后可能會發(fā)生發(fā)音改變、血腫形成、局部感染、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥。全部患者術前均簽署了書面知情同意書。 (二)儀器設備 1、射頻消融系統(tǒng)：(1)美國RITA射頻治療議,功率設為35W,設定溫度100℃、每針消融時間1.5-2.0min,配用17Gx10cm射頻針,裸露端在1-3cm范圍可調。(2)采用德國Olympus Celon公司生產(chǎn)的Celon AG型射頻儀,消融功率設為5W,配用18Gx10cm單針雙極式射頻針。通電后電極針能將RF能量均勻播散到病灶組織內,形成熱凝固的橢圓形灶,消融灶長度為10mm,直徑6mm。 2、彩超儀：使用美國Philips IU22彩超診斷儀,配用L9-3型高頻線陣探頭,頻率為4～9MHz。 3、超聲造影劑：使用第二代超聲造影劑聲諾維SonoVue (Bracco, Italy,劑量4.8mg/5mL),使用前向每瓶加入5mL生理鹽水,充分振蕩混勻后,于消融前、每次消融全部結束后經(jīng)手背淺靜脈快速團注1.5mL混懸液,再尾隨5mL生理鹽水沖管。 (三)操作方法 患者仰臥位,肩部適當墊高,頸部后仰,充分暴露頸部。常規(guī)碘伏、酒精消毒鋪巾,以2%利多卡因在皮膚進針點進行局部麻醉,并在超聲引導下行穿刺途徑浸潤麻醉,同時在甲狀腺腹側被膜與頸前肌群之間注入麻藥,以緩解消融淺表部位結節(jié)時引發(fā)的頸部灼燒痛。再用尖刀片在進針點做長1～2mm切口,切開皮膚及皮下組織。超聲引導下將射頻電極準確插入至靶結節(jié)內部,然后啟動射頻儀器。消融過程中,通過觀察超聲圖像上射頻針尖端產(chǎn)生的強回聲氣化區(qū)范圍了解消融程度,如果呈現(xiàn)為強回聲氣化區(qū)范圍不再增大,可移動射頻針到結節(jié)的未消融區(qū)繼續(xù)消融,如此反復,直至整個結節(jié)及周圍出現(xiàn)均勻的強回聲且范圍不再增大；當射頻消融氣化區(qū)完全覆蓋原病灶區(qū),且術中超聲造影檢查消融區(qū)結節(jié)無造影劑灌注,且造影劑充盈缺損的范圍大于術前原病灶區(qū)的增強范圍作為終止消融的指證,也是判斷消融徹底與否的重要證據(jù)。對于毗鄰喉返神經(jīng)、頸動脈、食管、氣管和(或)甲狀腺被膜的結節(jié),在射頻針已插入至靶結節(jié)內部之后,筆者采取在目標病灶與同側喉返神經(jīng)、頸動脈、食管、氣管之間注射生理鹽水和(或)在甲狀腺被膜與周圍鄰近的肌群之間注射2%利多卡因的方法,形成寬度不小于5mm的液體隔離帶,增大病灶與頸動脈鞘、同側喉返神經(jīng)、食管、氣管和(或)甲狀腺周邊鄰近的肌群之間的距離,預防并減少對靶結節(jié)周邊鄰近的重要組織結構熱損傷,同時避免大血管對消融能量的散熱效應。術中絕大多數(shù)患者有不同程度的疼痛感,大部分可以忍受,對少數(shù)不能耐受疼痛者,立即中止消融,疼痛即刻緩解。此外,消融過程中還需時常詢問患者感受,是否有疼痛等任何不適感,并間接了解患者的聲音有無減低、嘶啞等異常變化情況。消融結束后局部按壓30min,防止頸部出血和(或)血腫形成。 臨床癥狀隨訪：記錄所有患者術前、術后的主觀癥狀包括吞咽不適、疼痛、聲音嘶啞、頸部腫脹感等,同時記下癥狀發(fā)生的始末時間。 結果 本組對111例153枚甲狀腺結節(jié)均完成了超聲引導下射頻消融治療。每例患者消融治療時30-90mmin,平均45min。術中對108枚結節(jié)注射液體隔離帶,45枚未打隔離帶。消融過程中所有患者均有不同程度的頸部疼痛感,絕大多數(shù)可忍受,20例(20/111,18.02%)患者不能忍受,經(jīng)采取在甲狀腺腹側被膜與頸前肌群之間注射2%利多卡因溶液后,疼痛即刻緩解或消失。術后出現(xiàn)放射性牙痛5例(5/111,4.50%)、放射性耳根痛7例(7/111,6.31%),均無任何處理,持續(xù)3-5天疼痛自行緩解。甲狀腺周圍出血2例、結節(jié)內出血1例(3/111,2.70%),即刻中止治療,并立刻按壓后出血停止。術后即刻出現(xiàn)聲音減低、飲水嗆咳1例(1/111,0.90%),無任何處理,持續(xù)2小時后患者聲音自行恢復正常。術后24-48小時出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音困難者2例(2/111,1.80%),術后第3天纖維電子喉鏡診斷1例為右側喉返神經(jīng)損傷、1例為左側喉返神經(jīng)損傷,經(jīng)口服強的松及鼠神經(jīng)生長因子等藥物治療1-1.5個月后患者聲音均恢復正常。 結論 超聲引導下射頻消融治療甲狀腺結節(jié)有一定風險,可能會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、頸部血腫、疼痛等并發(fā)癥,但細心操作并隨著經(jīng)驗累積可將并發(fā)癥降至最低；且喉返神經(jīng)損傷多在術后1-6個月可恢復,不必過分憂慮。對于毗鄰喉返神經(jīng)、頸動脈、食管和(或)氣管等頸部重要組織結構的甲狀腺結節(jié)RFA治療時,采用注射“液體隔離帶”輔助法是預防頸部重要結構受熱損傷的一種有效手段。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R445.1

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10 李超倫;超聲造影評價動脈粥樣硬化斑塊新生血管形成的實驗與臨床研究[D];復旦大學;2011年

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1 隋洋;超聲引導下射頻消融甲狀腺結節(jié)的方法與臨床應用研究[D];南方醫(yī)科大學;2013年

2 郭斌斌;甲狀腺結節(jié)的回顧性分析及結節(jié)與尿碘的相關性研究[D];南昌大學;2012年

3 張高明;甲狀腺結節(jié)特點的回顧性分析[D];鄭州大學;2013年

4 喬令艷;健康人群中甲狀腺結節(jié)患病情況調查[D];山東大學;2012年

5 郭燕;細針穿刺細胞學檢查在甲狀腺結節(jié)中的臨床評價[D];山西醫(yī)科大學;2011年

6 關平;大連地區(qū)某事業(yè)單位在職及退休職工甲狀腺結節(jié)患病率及其影響因素的研究[D];大連醫(yī)科大學;2012年

7 付超;甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在超聲檢查甲狀腺結節(jié)中的臨床研究[D];鄭州大學;2012年

8 柏曉勇;1070例甲狀腺結節(jié)手術前后對照研究[D];南京大學;2012年

9 閆浩;橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節(jié)的診療分析[D];山西醫(yī)科大學;2012年

10 王坤;甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷的新標準[D];山東大學;2013年

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