【摘要】：背景及目的 胸主動脈病變包括真性動脈瘤、假性動脈瘤、主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性粥樣硬化潰瘍、動脈粥樣硬化等。臨床上常見類型是胸主動脈擴張性病變,即胸主動脈瘤。對胸主動脈瘤發(fā)病原因的研究,認為其發(fā)生主要和以下因素有關(guān):高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性疾病、梅毒性感染、外傷、心臟導(dǎo)管介入手術(shù)、妊娠等。 大多數(shù)胸主動脈瘤中早期無臨床癥狀,多是偶爾通過胸部X光、CT、MR和超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn),隨著病程進展,晚期會導(dǎo)致主動脈擴張,主動脈瓣關(guān)閉不全,使左心室超負荷,造成左心室擴張和心力衰竭,當胸主動脈瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)時可能會導(dǎo)致慢性胸痛,但是在臨床上,只有當患者有嚴重的胸痛發(fā)作時,才提示胸主動脈瘤的發(fā)生。胸主動脈瘤臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性,特別是主動脈夾層死亡率高,容易漏診及誤診,所以早期診斷對胸動脈瘤非常重要。 胸主動脈瘤按其病理特性分為真性、假性動脈瘤和主動脈夾層、其中主動脈夾層,又有多種分型:1、典型主動脈夾層:其病理特征為主動脈壁內(nèi)層分離形成真腔和假腔,兩腔之間可以相通或者不相通。2、主動脈壁內(nèi)血腫:指主動脈中層內(nèi)涵性血腫,此型往往與主動脈夾層并存,或者進展為主動脈夾層,大約10%-15%主動脈夾層屬于此病。3、極輕微主動脈夾層:表現(xiàn)為主動脈壁內(nèi)外膜之間輕微線狀或星狀撕裂,而主動脈壁中層沒有伴隨分離。目前超聲、CT及MR影像檢查均無法檢出。只有主動脈造影對該類型主動脈夾層才能診斷。4、穿透性主動脈粥樣硬化潰瘍:動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊破潰脫落,穿透中膜乃至外膜形成的病變,可以導(dǎo)致主動脈破裂。5、外傷性和醫(yī)源性主動脈夾層。外傷性損傷原因通常在主動脈峽部,醫(yī)源性主動脈夾層多由心臟導(dǎo)管介入術(shù)后造成。 當前診斷胸主動脈瘤金標準是主動脈造影,因其禁忌癥較多,且不能三維顯示胸主動脈,所以近年來逐漸被CT及MR這兩項檢查替代。然而所有影像學(xué)檢查都需提示臨床醫(yī)生有懷疑胸主動脈病變前提下進行,而且CT等檢查價格比較昂貴,對于胸主動脈瘤診斷不夠方便、簡單,所以臨床上迫切希望有一些新方法為胸主動脈瘤早期診斷提供新思路。而現(xiàn)在國際上前瞻性研究認為應(yīng)用一些生物學(xué)指標去可以早期檢測主動脈夾層發(fā)生。在本課題中希望通過CT確診胸主動脈瘤、結(jié)合經(jīng)胸超聲心動圖,以及一些常見外周血實驗室指標對胸主動脈瘤進行初步評估。 本課題旨在:(1)經(jīng)過CT確診后所有患者,檢測其常用臨床外周血實驗室指標,包括白細胞計數(shù)(White blood cell,WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein,HS-CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-CHOL)、脂蛋白(a)(Lipoprotein (a),LP(a))、D-二聚體(D-DIMER)。對不同類型胸主動脈瘤進行初步分析,探討各指標在不同類型胸主動脈瘤中早期診斷是否具有一定意義。(2)在評估實驗室各指標對不同類型胸主動脈瘤價值基礎(chǔ)上,篩選出有助于診斷胸主動脈瘤的指標,并分析該指標在不同類型胸主動脈瘤中診斷價值,及其檢測敏感閾值。(3)結(jié)合CT及經(jīng)胸超聲心動圖一些特殊影像特征與該指標關(guān)系作初步探討,為臨床診斷胸主動脈瘤提供指導(dǎo)意義。 方法 1.收集我院自2007年1月至2010年12月懷疑胸主動脈瘤的患者行CT檢查共37例,采集患者臨床資料,包括所有病史、年齡、性別等。并根據(jù)CT診斷結(jié)果對患者進行分組,分為典型主動脈夾層(Aortic dissection, AD)、真性胸主動脈瘤(True thoracic aortic aneurysm,TAA)、主動脈壁內(nèi)血腫(Intramural hematoma,IMH)、對照組(Control group)。 2.采用盲法操作,對分組后37例患者行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,并測量主動脈根部內(nèi)徑(AOD)。 3.檢測所有患者靜脈血,WBC、LP(a)、D-DIMER、LDL-CHOL、HS-CRP等實驗室各指標。 4.經(jīng)CT確診分組后不同類型胸主動脈瘤的患者,結(jié)合超聲、實驗室各指標進行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析。 結(jié)果 1、CT診斷及超聲診斷 CT診斷及分組:典型AD組13例,TAA組11例,IMH組8例,對照組5例。TAA組與IMH組的發(fā)病年齡較典型AD、對照組更大(P0.05) 經(jīng)胸超聲心動圖診斷:在典型AD組與TAA組中,測量主動脈根部內(nèi)徑(Aortic root diameter AOD)≥34mm。 2、常見實驗室指標 D-DIMER指標:對照組的D-DIMER含量與典型AD組、IMH、TAA組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。而典型AD組與IMH、TAA三組間D-DIMER含量相互比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.3250.05,在這三組D-DIMER含量箱形圖顯示最小中位數(shù)295ug/l,提示當D-DIMER≥295ug/l,有可能會胸主動脈瘤發(fā)生。 其他實驗室指標:胸主動脈瘤最常見病因是動脈粥樣硬化,而LP (a)、LDL-CHOL是動脈粥樣硬化的危險因子。HS-CRP是心血管系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的重要因子。在本研究中HS-CRP含量是以我院實驗室參考值0-3mg/l為標準。對照組的HS-CRP含量與典型AD組、IMH、TAA組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。但典型AD組與IMH、TAA三組間HS-CRP含量相互比較沒有差異。LDL-CHOL指標各組間比較P0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。WBC計數(shù)、LP(a)指標在典型AD和IMH組較TAA組、對照組分別有差異(P0.05),此兩項指標在典型AD及IMH組對比,TAA與對照組對比沒有區(qū)別。而且LP(a)指標在參考值正常范圍內(nèi)。典型AD、IMH及TAA組患者的D-DIMER與HS-CRP呈正相關(guān),HS-CRP隨D-DIMER含量增大而增大。因此HS-CRP水平升高(3mg/l)可以結(jié)合D-DIMER含量升高,作為診斷胸主動脈瘤一個輔助指標。 3、D-DIMER與CT、超聲相關(guān)性分析: D-DIMER含量以我院實驗室參考值范圍(50-285ug/l)為標準,將CT確診的典型AD組、IMH組、TAA組測量的D-DIMER含量,分為285ug/l以及≤285ug/l兩組比較,兩組間的D-DIMER含量有統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.0490.05)。對于上述三組疾病來說,CT診斷征象合并血栓時的D-DIMER含量比無血栓含量要高。(P=0.0000.05) D-DIMER含量水平與CT診斷的上述三組胸主動脈瘤相關(guān)性對比,P0.05,說明D-DIMER水平高低對區(qū)分胸主動脈瘤具體類型無參考意義。 經(jīng)胸超聲心動圖測量上述三組胸主動脈瘤的主動脈根部內(nèi)徑與D-DIMER含量的相關(guān)性,P=0.0360.05,R=0.799,AOD與D-DIMER含量兩者之間在胸主動脈瘤具有相關(guān)性。 結(jié)論 1.當胸主動脈瘤發(fā)生時,D-DIMER與HS-CRP含量可以同時增高,胸主動脈瘤發(fā)生與D-DIMER有一定關(guān)系,若D-DIMER≥295ug/l, HS-CRP3mg/l,要考慮胸主動脈病變發(fā)生可能,須進一步行影像檢查。 2.當D-DIMER超過參考值范圍(285ug/l)時,經(jīng)胸超聲心動圖測量主動脈根部內(nèi)徑≥34mm,要考慮有胸主動脈瘤發(fā)生可能,須進一步行CT等其他影像學(xué)檢查。 3.胸主動脈瘤的D二聚體含量明顯增高預(yù)示合并血栓發(fā)生要比無血栓發(fā)生要大。
【圖文】：

次屏氣法完成掃描。對于呼吸困難者先給予吸氧處理�；颊呷⊙雠P位，，兩上臂上舉抱頭，足抬高約30cm。首先進行定位圖螺旋掃描，增強掃描使用CT專用高壓注射器從肘靜脈注入國產(chǎn)非離子造影劑碘海醇100ml，注射速度2.5ml／s，延遲時間20-25s掃描范圍從膈上到主動脈弓上緣2cm水平，從足側(cè)向頭側(cè)方向完成掃描。掃描條件：電壓120KV，管電流100mA，層厚3mm，重建間隔1.5mm，螺距1.5，掃描時間20—25s視野320mm×320mm。采用3mm有效層厚，1.5mm間隔進行圖像重建，然后將容積數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)傳至GE AdvantageWork station 4.0工作站進行得到多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)圖像重建，得到主動脈二維及三維圖像。觀察胸主動脈有無異常擴張，胸主動脈各段內(nèi)徑情況，胸主動脈有無真假腔形成，有無內(nèi)膜鈣化或者內(nèi)膜鈣化移位，有無附壁血栓，有無心包積液及胸腔積液情況。所有患者 CT 均測量主動脈根部，主動脈根部直徑測量方法于主動脈根部自左心室發(fā)出層面上一層面進行測量主動脈根部，取其最大直徑為測量值。（圖 1）

骨旁左室長軸、大動脈短軸、及劍突下各切面檢查常規(guī)檢查心臟內(nèi)部及主動脈根部結(jié)構(gòu)。取樣線垂直于升主動脈長軸，測量舒張末期主動脈根部內(nèi)徑寬度（AOD）（如圖 2），肺氣干擾較小，位置較高時可觀察升主動脈近段（AAO)，測量其舒張末期內(nèi)徑寬度。觀察主動脈管腔和內(nèi)膜改變。病史明確情況下加行胸骨上窩掃查。觀察主動脈內(nèi)徑及有否夾層形態(tài)及活動度、內(nèi)膜剝離范圍。脈沖及彩色多普勒超聲用于了解心臟情況，并檢測心臟各房室返流的存在和程度。本研究中主動脈根部（AOD），以舒張末期胸骨旁左室切面測量瓦氏竇為準，測量值均采用 3 個心動周期的平均值。
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R816.2

【參考文獻】

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本文編號：2609450