【摘要】： 前言 腹膜是面積最大、分布最復(fù)雜的漿膜。腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜、韌帶等結(jié)構(gòu)不僅對臟器起著連接和固定的作用,也是血管、神經(jīng)、淋巴管的出入處及盆腹腔疾患的播散途徑。腹膜由間皮及深面的結(jié)締組織構(gòu)成,間皮為單層扁平上皮,是腹膜的游離面。如果上皮細胞受損或缺失,結(jié)締組織層將形成粘連,當(dāng)病變累及到腹膜時,病理上則表現(xiàn)為腹膜增厚、水腫及結(jié)節(jié)形成。在腹膜的深層包含著豐富的毛細血管網(wǎng),在生長因子的作用下還會產(chǎn)生新的血管,適合沉積到腹膜的病灶進一步生長。在機體正常的生理功能下,血管的新生是可以控制的,生長和抑制雙向調(diào)節(jié)使血管細胞的增值與凋亡處于動態(tài)平衡狀態(tài)。但是在慢性炎癥和惡性腫瘤存在的情況下,相關(guān)血管生長因子水平的上調(diào)使新血管的生成與抑制失衡,導(dǎo)致血管大量形成。 本研究回顧性研究了231例腹膜病變的超聲表現(xiàn),探討腹膜病變的聲像圖特點以及超聲引導(dǎo)下腹膜活檢在診斷良惡性腹膜病變中的應(yīng)用價值。同時還應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)、對比脈沖序列(CPS)超聲造影成像技術(shù)及時間-強度曲線(TIC)定量分析技術(shù)檢查32例增厚腹膜的血流灌注情況,并結(jié)合免疫印跡方法(Westernblot)檢測病變腹膜組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及促血管生成素-2(Ang-2)的活性,試圖了解病變腹膜組織內(nèi)血管生成的特點及血流灌注的動力學(xué)變化。 材料與方法 一、回顧性研究2001年4月—2008年8月以腹水待查入我院并行腹膜穿刺活檢的231位患者的聲像圖資料,包括增厚腹膜的分布、內(nèi)部回聲、輪廓、最大厚度、CDFI血流分級及腹膜內(nèi)有無結(jié)節(jié)等,分析腹膜病變的聲像圖特點并探討超聲引導(dǎo)下腹膜活檢診斷良惡性腹膜病變中的應(yīng)用價值。 二、選擇2007年4月—2009年2月,以腹水待查入我院并擬行腹膜穿刺活檢的32位患者作為研究對象。腹膜的常規(guī)超聲與造影檢查分別使用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀與Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀,采用意大利Bracco(Italy)公司生產(chǎn)的超聲造影劑Sonovue(聲諾維)。記錄常規(guī)超聲聲像圖后進行腹膜超聲造影檢查,隨后使用隨機分析軟件進行時間-強度曲線(TIC)定量分析,比較各組參數(shù)之間差異,分析腹膜造影各灌注參數(shù)與腹膜CDFI血流分級的相關(guān)性。超聲引導(dǎo)下腹膜活檢后進行病理診斷,同時應(yīng)用Western blot法檢測病變腹膜組織內(nèi)VEGF及Ang-2的蛋白含量,分析腹膜造影各灌注參數(shù)與VEGF、Ang-2蛋白表達的相關(guān)性。 結(jié)果 一、惡性腫瘤累及的腹膜顯著厚于良性腹膜病變(P＜0.001)。良性腹膜病變以結(jié)核為主,占97.04%,其中高回聲型34例,表現(xiàn)為高回聲,內(nèi)部回聲較均勻;高低回聲間雜型97例,表現(xiàn)為高回聲,內(nèi)部間雜條狀、片狀不規(guī)則分布的低回聲,高頻超聲呈“大腦溝回”狀。4例慢性腹膜炎癥均表現(xiàn)為高回聲。 惡性腹膜病變以轉(zhuǎn)移癌為主,占89.16%,多數(shù)表現(xiàn)為腹膜呈條狀、帶狀或餅狀增厚。惡性間皮瘤可表現(xiàn)為腹膜大片狀增厚,呈低回聲區(qū)。腹膜假性粘液瘤的聲像圖以高回聲為主,回聲不均,腹水內(nèi)見點片狀回聲沉積,隨體位改變移動。非何杰金淋巴瘤可見腹膜增厚,內(nèi)有多個低回聲結(jié)節(jié)。 在獲得陽性診斷結(jié)果的病例中,高頻探頭掃查觀察到40例腹膜內(nèi)部有低回聲結(jié)節(jié),其中良性病變12例,多數(shù)呈類圓形,輪廓清晰,形態(tài)規(guī)則。惡性腫瘤28例,多數(shù)形態(tài)不規(guī)整,回聲不均勻,有者成融合狀。結(jié)節(jié)診斷惡性腹膜病變的陽性預(yù)測值為70.00%,陰性預(yù)測值為69.10%。 良性與惡性腹膜病變內(nèi)均可見血流顯示,腹膜組織內(nèi)部的CDFI血流分級無顯著組間差異(P＞0.05)。良性腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)無血流顯示,惡性腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)有8例顯示有血流。 231例腹膜活檢病例中,218例穿刺后確診(惡性病變83例,良性病變135例,活檢成功率94.37%,),活檢不成功13例。有5位患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中腹壁水腫3例,腹壁皮下血腫1例,腹壁針道種植1例。13位未獲得確切診斷的患者均進行了抗結(jié)核的實驗性治療,其中7例取得了良好的治療效果,被最終診斷為結(jié)核性腹膜炎,回顧聲像圖發(fā)現(xiàn)5例呈“大腦溝回”征,另2例表現(xiàn)為高回聲。其它6位患者對抗結(jié)核治療反應(yīng)不佳(4例為高回聲,2例為低回聲),3例在1年后因多器官衰竭死亡,3例在多次腹水穿刺治療后白愈。腹膜活檢鑒別良惡性腹膜病變的靈敏度與特異度分別為96.51%與93.10%。 研究顯示“大腦溝回”征僅出現(xiàn)于結(jié)核性腹膜炎,該征象診斷結(jié)核性腹膜炎的靈敏度與特異度分別為74.05%與100%。如果將“大腦溝回”征與活檢結(jié)果結(jié)合,腹膜活檢鑒別良惡性腹膜病變的敏感度與特異度則提升至96.70%與96.43%。 二、32位患者穿刺后均得到確診,穿刺診斷成功率100%。結(jié)核性腹膜炎11例,腹膜轉(zhuǎn)移癌21例,均為腺癌,其中卵巢癌轉(zhuǎn)移9例,胃轉(zhuǎn)移癌4例,腸轉(zhuǎn)移癌3例,膽囊轉(zhuǎn)移癌1例,4例未確定來源。4例腹膜結(jié)節(jié)活檢后證實為結(jié)核結(jié)節(jié)1例、轉(zhuǎn)移腺癌結(jié)節(jié)3例(胃腺癌2例、卵巢腺癌1例)。 結(jié)核性腹膜炎中高回聲型6例,高低回聲間雜型—“大腦溝回”狀4例,結(jié)節(jié)型1例。CDFI彩色血流0級1例,1級5例,2級3例,3級2例,腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)無血流顯示。腹膜轉(zhuǎn)移癌累及的腹膜顯著厚于結(jié)核性腹膜炎(P＜0.01),高低不均回聲者14例,低回聲者7例。CDFI彩色血流0級1例,1級3例,2級8例,3級9例,2例腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)有血流顯示,腹膜轉(zhuǎn)移癌與結(jié)核性腹膜炎的CDFI血流分級無顯著差異(P＞0.05)。 結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影增強模式相似:注入造影劑后,腹膜內(nèi)纖細的小動脈首先增強,隨后腹膜實質(zhì)開始增強,達峰時整個腹膜彌漫性增強,呈均勻一致的明亮條形團塊(有結(jié)節(jié)處除外)。結(jié)核性腹膜炎累及的腹膜邊緣光滑,腹膜轉(zhuǎn)移癌則明顯凸凹不平。消退期造影劑首先由腹膜實質(zhì)消退,腹膜內(nèi)血管隨后慢慢消退。結(jié)核性腹膜炎結(jié)節(jié)在造影的增強期和緩慢消退期與周圍腹膜組織一致;3例腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)中2例呈慢進快退(胃腺癌結(jié)節(jié)),1例呈快進快退(卵巢腺癌結(jié)節(jié))。TIC參數(shù)中僅有造影增幅強度(A)存在組間差異(P＜0.05),即腹膜轉(zhuǎn)移癌的增幅強度大于結(jié)核性腹膜炎。腹膜轉(zhuǎn)移癌組織內(nèi)VEGF與Ang-2的表達顯著高于結(jié)核性腹膜炎(P＜0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示超聲造影腹膜峰值強度(PI)及增幅強度(A)均與腹膜的CDFI血流分級以及組織內(nèi)VEGF和Ang-2蛋白表達的活性呈顯著正相關(guān)。 結(jié)論 1.“大腦溝回”征是結(jié)核性腹膜炎的特征性聲像圖表現(xiàn)。 2.腹膜內(nèi)結(jié)節(jié)對惡性腹膜病變有較好的提示意義。 3.超聲引導(dǎo)下腹膜活檢對診斷良惡性腹膜病變有重要臨床價值。 4.超聲造影可清晰的顯示病變腹膜的輪廓;結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影模式相似。 5.超聲造影可顯示腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)的血流灌注改變。 6.超聲造影較CDFI對腹膜內(nèi)微血管的顯示更為敏感。 7.TIC參數(shù)中,僅有增幅強度(A)在結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌之間有顯著差異,提示超聲造影定量分析在鑒別良惡性腹膜病變中的作用有限。 8.VEGF與Ang-2參與了腹膜病變內(nèi)的血管新生;腹膜轉(zhuǎn)移癌的血管新生程度高于結(jié)核性腹膜炎。超聲造影灌注參數(shù)與VEGF及Ang-2的表達呈顯著正相關(guān),表明超聲造影對腹膜灌注的評價可反映腹膜病變血管生成的狀況。
【圖文】：

C圖1，腹膜活檢標(biāo)本的病理結(jié)果A結(jié)核性腹膜炎:纖維組織內(nèi)見片狀粉染干酪樣壞死，其外周見類上皮細胞及淋巴細胞，，局部可見多核的朗格漢斯巨細胞。B腹膜轉(zhuǎn)移癌:纖維組織內(nèi)見異性細胞腺腔樣排列，細胞大小一致，核圓形深染。C腹膜間皮瘤:瘤細胞彌漫性分布，細胞可見異型性及核分裂像。D腹膜假性粘液瘤:結(jié)締組織內(nèi)見大量粘液樣物質(zhì)。二、腹膜病變灰階超聲圖像增厚腹膜可位于腹水前方、漂浮于腹水中或覆于腸管表面，多數(shù)呈高回聲或高低混合性回聲。良性腹膜病變平均厚度2.13士o.63cm，惡性腹膜病變平均厚度2.82士o.79em，兩者比較有顯著性差異(六0.001)，方差齊性。

月復(fù)膜結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎結(jié)節(jié)呈低回聲，輪廓清晰，規(guī)則。腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)呈低回聲，輪廓清晰，不規(guī)則。三、腹膜CDFI超聲圖像表3，良惡性腹膜病變的CDFI血流分級比較組別例數(shù)CDFI血流分級23平均秩次l3514.13士84517.24士7.580，‘，

本文編號：2599766