本文關(guān)鍵詞：超聲聯(lián)合磁共振評(píng)價(jià)Budd-Chiari綜合征血管病變與引流方式以及超聲定量分析肝靜脈引流的研究

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【摘要】：目的：應(yīng)用超聲和磁共振兩種影像檢查方法對(duì)布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)肝靜脈病變、下腔靜脈病變、梗阻肝靜脈的引流血管(主要是副肝靜脈,包括肝尾狀葉靜脈和肝右后下靜脈；通暢的肝靜脈)及其病變術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷,并通過超聲對(duì)引流血管血流量的測(cè)定初步建立梗阻肝靜脈有效引流的指標(biāo)。材料和方法：選取2012年1月至2015年11月在我院住院治療的BCS患者共52例的超聲和磁共振影像資料,其中男24例,年齡29-61歲,平均(52.00±9.66)歲；女28例,年齡29-63歲,平均(47.56±10.13)歲。BCS的診斷是在超聲和磁共振檢查中發(fā)現(xiàn)存在肝靜脈和(或)肝段下腔靜脈梗阻,且所有病例均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)證實(shí)�；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間為2周至14年。主要臨床癥狀為右上腹脹、腹壁靜脈曲張、雙下肢靜脈曲張、水腫等。繼發(fā)于腫瘤侵犯或壓迫肝靜脈及下腔靜脈導(dǎo)致的繼發(fā)性BCS未納入本研究。超聲檢查使用Logiq E 9 (GE Healthcare, Waukesha, WI)超聲診斷儀,應(yīng)用腹部探頭,頻率2.0～6.0 MHz�；颊呖崭�8小時(shí)以上,于清晨平臥、左側(cè)臥位檢查。腸氣干擾明顯者于檢查前一天晚上應(yīng)用緩瀉劑清潔腸道氣體后第二天檢查。磁共振檢查采用西門子3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Magnetom Verio, SIEMENS, Germany),腹部相控陣線圈。先行腹部常規(guī)序列軸位平掃、橫軸位T1WI預(yù)掃描,所用序列為3D小角度容積內(nèi)插體部檢查(3D-volume-interpolated body examination,3D-VIBE)序列,冠狀位靜脈血管蒙片掃描；注射對(duì)比劑后20s,行上腹部對(duì)比增強(qiáng)軸位3D-VIBE TIWI動(dòng)脈晚期掃描,接著行冠狀位大范圍靜脈血管三維對(duì)比增強(qiáng)掃描。靜脈血管掃描范圍為上至肺門下至髂嵴水平,前至腹壁、后達(dá)椎體后緣水平。掃描條件與之前蒙片掃描相同,靜脈血管圖像掃描分別為注射造影劑后55 s、90 s、120 s,共掃描三次,每次掃描開始前均囑患者屏氣配合。靜脈血管三維對(duì)比增強(qiáng)掃描所用的序列為三維快速高分辨梯度回波動(dòng)態(tài)掃描序列(FL 3D:TR 2.95 ms, TE 1.07m s/Fr,翻轉(zhuǎn)角15°, FOV 450× 450mm,矩陣256×128,NEX=3)。所用造影劑為釓貝葡胺注射液或釓塞酸二鈉注射液,高壓注射器(XD 2000 CT/MR)經(jīng)肘靜脈團(tuán)注,注射速率約為3.0mL/s。注射劑量成人0.1 mL/kg,最大劑量不超過20 g。通過磁共振減影軟件(Syngo Multimodality workplace, Siemens, Germany)從三維對(duì)比增強(qiáng)圖像各靜脈時(shí)相的原始數(shù)據(jù)中減去增強(qiáng)前影像,以減少背景信號(hào),使小血管顯示更好。對(duì)經(jīng)過減影的各靜脈影像分別進(jìn)行最大強(qiáng)度投影法(maximum intensity projection, MIP)和多平面重組(multiplanar reformation, MPR),從各個(gè)角度觀察靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)顯示、解剖結(jié)構(gòu)及空間毗鄰關(guān)系；且可根據(jù)感興趣區(qū)(region of interest, RO1)反復(fù)小范圍重建,去除部分重疊血管影像,以重點(diǎn)提高某段血管如門脈主干及側(cè)支循環(huán)血管的顯示。磁共振圖像由2名放射科高級(jí)職稱醫(yī)師在事先不知曉其他影像學(xué)檢查結(jié)果的情況下共同閱讀并達(dá)成一致診斷意見；超聲由具有20年腹部超聲工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師完成。觀察內(nèi)容包括：肝靜脈、下腔靜脈有無病變并將病變血管進(jìn)行分型；觀察有無肝、內(nèi)外側(cè)枝形成并明確其類型；觀察并記錄引流血管的數(shù)量、開口位置以及與肝內(nèi)交通支連接狀況；在超聲檢查時(shí)測(cè)量引流血管內(nèi)徑及平均血流速度。引流血管內(nèi)徑取吸氣末屏氣狀態(tài)下測(cè)量3次管腔最寬處內(nèi)徑取平均值；引流血管的平均血流速度通過將聲束-血流夾角調(diào)整到小于60°后多普勒頻譜顯示清晰、完整時(shí),取3次平均速度的平均值獲得。手術(shù)前后管腔內(nèi)徑和血流速度測(cè)值選點(diǎn)盡量保持一致。肝靜脈和下腔靜脈病變分為隔膜性病變、節(jié)段性病變、血栓以及肝靜脈完全閉塞。依據(jù)超聲和磁共振圖像,肝靜脈病變又可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞、條索狀閉塞(管腔完全閉塞呈條索狀)以及管腔未顯示；而下腔靜脈病變則可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞。每一例患者均詳細(xì)記錄每支肝靜脈及下腔靜脈在超聲及磁共振的具體分型及表現(xiàn),具體診斷方法如下描述。隔膜性病變是指肝靜脈內(nèi)病變厚度≤1.0 cm或下腔靜脈內(nèi)病變厚度≤1.5 cm。隔膜性病變時(shí)超聲檢查顯示肝靜脈及下腔靜脈管腔內(nèi)呈橫行或斜行的條帶狀強(qiáng)回聲,而磁共振則顯示為各序列條帶狀低信號(hào)帶。隔膜閉塞時(shí)超聲和磁共振顯示隔膜無血流通過,超聲可顯示隔膜遠(yuǎn)側(cè)端管腔內(nèi)為反向血流；隔膜狹窄時(shí)可見隔膜不完整,超聲和磁共振圖像均可見通過隔膜的血流束或?qū)Ρ葎┯�。由于狹窄導(dǎo)致血流速度明顯增加,彩色多普勒超聲呈花色紊亂血流,磁共振可顯示呈噴射狀的對(duì)比劑影。節(jié)段性病變是指肝靜脈內(nèi)病變長(zhǎng)度1.0 cm或下腔靜脈內(nèi)病變長(zhǎng)度1.5cm。節(jié)段性狹窄時(shí)超聲和磁共振顯示病變處管腔局限性狹窄,超聲顯示病變區(qū)管腔內(nèi)血流加速；下腔靜脈節(jié)段性狹窄不包括由于肝臟尾狀葉增大壓迫所致的管腔狹窄。節(jié)段性閉塞時(shí)超聲和磁共振均顯示病變區(qū)管腔消失,無血流通過。血栓時(shí)超聲顯示肝靜脈、副肝靜脈或下腔靜脈管腔內(nèi)實(shí)性低回聲,伴或不伴鈣化強(qiáng)回聲,局部無血流或血流充盈缺損；磁共振顯示病變區(qū)管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損,常規(guī)序列因血栓的成分不同而顯示不同的信號(hào)。肝靜脈條索狀閉塞指肝靜脈管腔完全閉塞消失,僅殘存增厚管壁。超聲顯示呈條索狀強(qiáng)回聲,磁共振顯示為條帶狀各序列低信號(hào)。正常解剖位置上不能分辨出肝靜脈痕跡時(shí)視為肝靜脈未顯示。所有患者均在超聲、磁共振檢查后1～2周內(nèi)經(jīng)DSA檢查證實(shí)。所有患者的臨床處理方法如下：以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn),本組52例患者中2例下腔靜脈通暢患者只處理病變肝血管；7例因增大肝臟壓迫而致下腔靜脈管腔狹窄者同樣只處理病變肝血管,下腔靜脈未做處理。15例下腔靜脈狹窄患者(包括節(jié)段狹窄5例,隔膜狹窄10例)中14例經(jīng)股靜脈穿刺行球囊擴(kuò)張狹窄段治療,另1例行支架置入治療；23例下腔靜脈節(jié)段閉塞患者中2例行下腔靜脈造影后顯示合并廣泛血栓而無法開通,其余21例經(jīng)股靜脈造影證實(shí)后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對(duì)吻造影確認(rèn)閉塞段長(zhǎng)度,其中18例穿刺閉塞段再行球囊擴(kuò)張或支架置入,另3例因閉塞節(jié)段長(zhǎng)且側(cè)枝循環(huán)豐富未行治療。5例隔膜閉塞患者同樣經(jīng)股靜脈造影證實(shí)后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對(duì)吻造影確認(rèn)隔膜厚度后經(jīng)股靜脈行隔膜穿刺后再行球囊擴(kuò)張治療。術(shù)中觀察下腔靜脈原病變處通暢,周圍側(cè)枝消失即完成治療。對(duì)下腔靜脈治療的同時(shí)對(duì)有充分肝靜脈或副肝靜脈引流(僅單支時(shí)管腔內(nèi)徑0.8 cm或多支且與病變肝靜脈間側(cè)枝較豐富)的患者不再處理其余病變肝靜脈；對(duì)2例肝靜脈狹窄、2例副肝靜脈狹窄和1例副肝靜脈閉塞患者除行下腔靜脈治療外,經(jīng)肝靜脈穿刺后行病變血管支架置入術(shù),同樣梗阻肝靜脈或副肝靜脈支架通暢、周圍側(cè)枝內(nèi)徑減小時(shí)結(jié)束治療。所有病例均于術(shù)后1-2周、3個(gè)月、半年行超聲復(fù)查。將臨床癥狀消失、開通后的下腔靜脈不再狹窄且引流血管(副肝靜脈、肝靜脈)通暢的患者認(rèn)為有效引流。根據(jù)超聲檢查結(jié)果,選取肝臟具有有效引流血管的患者,根據(jù)公式[11]Q=(D/2)2×π×V(Q：血流量；D：引流血管內(nèi)徑；V：平均血流速度,由儀器自動(dòng)測(cè)量得到)計(jì)算引流血流量；有多支引流血管時(shí)分別計(jì)算不同引流血管的引流血流量后相加得到總引流血流量。比較術(shù)前及術(shù)后患者的引流血管的內(nèi)徑及引流血流量。結(jié)果：本組所有患者均為慢性BCS,所有患者均有不同程度的肝靜脈和(或)下腔靜脈病變(52/52.100%),沒有單純下腔靜脈病變患者；其中43例(43/52,83%)合并肝段下腔靜脈病變。52例患者共156支肝靜脈中,超聲檢出通暢肝靜脈11支,磁共振檢出12支,僅分別占肝靜脈總數(shù)的7.1%和7.7%。超聲檢出病變肝靜脈145支,磁共振檢出144支,分別占肝靜脈總數(shù)的92.9%和92.3%,平均每例患者檢出的病變肝靜脈均約2.8支。超聲和磁共振對(duì)肝靜脈和下腔靜脈的病變分型的顯示無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但對(duì)部分病變的顯示各具優(yōu)勢(shì)。兩種影像學(xué)檢查方法均顯示三支肝靜脈病變均以管腔閉塞性病變?yōu)橹?包括管腔節(jié)段性閉塞、條索狀閉塞和管腔未能顯示。對(duì)肝靜脈條索狀閉塞、節(jié)段閉塞和隔膜性狹窄的顯示超聲優(yōu)于磁共振檢查(P0.05)。52例患者中,超聲和磁共振均能較好地顯示副肝靜脈。超聲檢出引流肝尾狀葉靜脈和右后下靜脈分別為47支(47/52,90.4%)和34支(34/52,65.4%),磁共振檢出50支(50/52,96.2%)和37支(37/52,71.2%)。超聲和磁共振均表現(xiàn)為絕大多數(shù)副肝靜脈擴(kuò)張,梗阻肝靜脈遠(yuǎn)側(cè)端由數(shù)量不等的交通支連通于上述副肝靜脈,然后經(jīng)第三肝門匯入下腔靜脈。副肝靜脈病變主要為隔膜狹窄和血栓。肝被膜下靜脈超聲診斷2例(2/52,3.8%),磁共振顯示5例(5/52,9.6%)。對(duì)于下腔靜脈病變的顯示,超聲檢查對(duì)隔膜性病變的檢出率高于磁共振檢查；其余各型病變的檢出率兩種檢查方法無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。下腔靜脈側(cè)枝中超聲除對(duì)部分腰靜脈和表淺的胸、腹壁靜脈顯示較好外,其余側(cè)枝顯示均較磁共振檢查顯示差甚至無法顯示。本研究有效引流的確定是指患者臨床癥狀消失、經(jīng)過超聲復(fù)查后顯示開通后的下腔靜脈不再狹窄且引流血管(副肝靜脈、肝靜脈)通暢。將符合條件的30例患者分為單支引流組及多支引流組。通過比較治療前后有效引流患者引流血管的內(nèi)徑及有效引流的血流量發(fā)現(xiàn),單支引流組患者的手術(shù)前的引流血管的內(nèi)徑大于手術(shù)后的引流血管內(nèi)徑；單支引流組及多支引流組患者的手術(shù)前的有效引流量小于手術(shù)后的有效引流量。對(duì)梗阻肝靜脈引流血管引流量的測(cè)定,初步認(rèn)為在下腔靜脈通暢的情況下,術(shù)前單支靜脈引流量達(dá)到(8.46±1.62)ml/s,多支靜脈引流量達(dá)到在(8.60±2.47)ml/s即可認(rèn)為術(shù)后有效引流的可能性較大。結(jié)論：超聲和磁共振檢查結(jié)果的相互補(bǔ)充能夠更準(zhǔn)確顯示肝靜脈、梗阻肝靜脈的引流血管及下腔靜脈病變并對(duì)病變分型。術(shù)前肝臟有效血液引流量以及單支引流患者術(shù)前血管內(nèi)徑的測(cè)定,可以作為預(yù)測(cè)手術(shù)是否成功的一個(gè)重要依據(jù),能夠更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療,對(duì)有效引流的病例無需再行其他病變肝靜脈復(fù)雜的開通術(shù)。
【關(guān)鍵詞】：布-加綜合征(肝靜脈血栓形成) 超聲檢查 磁共振檢查 血流量
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R445;R575
【目錄】：

• 中文摘要6-11
• 英文摘要11-17
• 符號(hào)說明17-18
• 引言18-19
• 材料和方法19-23
• 結(jié)果23-25
• 討論25-30
• 附圖 (表)30-40
• 參考文獻(xiàn)40-42
• 綜述42-52
• 參考文獻(xiàn)50-52
• 致謝52-53
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文目錄53-54
• 外文論文54-85
• 學(xué)位論文評(píng)閱及答辯情況表85

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本文編號(hào)：1019059