本文關(guān)鍵詞：CRRT對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒的療效分析

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【摘要】：目的:膿毒癥(Sepsis)、嚴(yán)重膿毒癥(Severe sepsis)在臨床中的發(fā)病率逐年增高,在兒童中的發(fā)病率亦是越來越高。傳統(tǒng)的抗感染、對(duì)癥治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境治療等常規(guī)內(nèi)科治療方法的作用是有限的。隨著連續(xù)性血液凈化(CRRT)技術(shù)的成熟及規(guī)范化,其在膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒中的應(yīng)用逐漸增多,CRRT的治療效果也是得到臨床醫(yī)生們?cè)絹碓蕉嗟目隙�。CRRT可以通過彌散、對(duì)流、附著及吸附功能,連續(xù)地、緩慢地、以等滲性方式清除血液中多余的水分、尿素、肌酐、炎癥介質(zhì)、毒物等。CRRT是通過非選擇性有效地清除血液循環(huán)中過度釋放的炎癥因子和抗炎癥因子,具有清除小分子物質(zhì)的充分優(yōu)勢(shì),其應(yīng)用于膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患者,能取得滿意的臨床效果,顯著改善患者的預(yù)后[1-3]。但是,近兩年來,有些學(xué)者等進(jìn)行了CRRT在兒童嚴(yán)重膿毒癥中應(yīng)用的多中心臨床研究,研究結(jié)果表明連續(xù)性血液凈化治療在嚴(yán)重膿毒癥的治療中并沒有顯著地改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的炎癥指標(biāo)(WBC、CRP、PCT)和患兒的臨床預(yù)后,但可以肯定的是CRRT可以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善氧合和組織代謝、縮短患者在醫(yī)院和兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的住院時(shí)間。同時(shí),有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)血液凈化治療對(duì)手足口病患兒的病死率無明顯改善。本文的目的在于通過對(duì)PICU的膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒行連續(xù)血液凈化治療,通過觀察對(duì)患兒進(jìn)行CRRT治療前及治療后的生命體征:體溫、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓(T、HR、R、MAP)的變化,檢測(cè)CRRT治療前及治療后的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)、乳酸(Lac)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白介素-6(IL-6)、一氧化氮合酶(NOS)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的變化,一方面,觀察CRRT對(duì)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥的療效,另一方面,探討CRRT前后相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化及意義,為CRRT治療膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥提供部分理論依據(jù)。方法:收集2014年6月至2015年12月收入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒的病例。取得患兒家屬的知情同意。對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療,如積極控制原發(fā)病、維持酸堿平衡、給予呼吸、循環(huán)支持等治療。觀察組給予常規(guī)的內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上合并CRRT治療的應(yīng)用,其中血液凈化的模式設(shè)置為:CVVHDF(連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過),血液透析濾過的參數(shù)設(shè)置為:血流速為:3-5ml/kg.h,透析液劑量為:30-50ml/kg.h,前置換:后置換≈1:2,脫水量為:0-2ml/kg.h,或脫水量視病人水腫情況而定,抗凝劑依據(jù)患兒凝血常規(guī)情況而決定。觀察患兒CRRT前后T、HR、R、MAP的變化,記錄連續(xù)血液凈化治療前與治療后的CK、CKMB、SCR、BUN、Lac、WBC、IL-6、NOS、PCT、CRP的水平變化。抽取靜脈血3ml,以離心機(jī)分離血清,離心機(jī)的轉(zhuǎn)速設(shè)置為3000r/min,充分離心5分鐘,通過Elisa實(shí)驗(yàn)方法測(cè)驗(yàn)患兒血清中的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、一氧化氮合酶(NOS)水平的變化。通過應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)。首先需要對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊檢驗(yàn)。符合正態(tài)性檢驗(yàn)的需要做配對(duì)T檢驗(yàn),而不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的需要做非參數(shù)T檢測(cè)。P0.05代表指標(biāo)的對(duì)比是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的,P0.05則代表指標(biāo)的對(duì)比是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1對(duì)照組與連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)觀察組的臨床預(yù)后:對(duì)照組25例患兒,其中,重癥肺炎12例,重癥腦炎9例,急性壞死性胰腺炎3例,毛細(xì)血管滲漏綜合征1例。好轉(zhuǎn)16例,死亡9例,好轉(zhuǎn)率為64%,病死率為36%。連續(xù)性血液凈化治療觀察組25例患兒,其中,重癥肺炎14例,重癥腦炎8例,急性壞死性胰腺炎2例,毛細(xì)血管滲漏綜合征1例。好轉(zhuǎn)19例,死亡6例,好轉(zhuǎn)率為76%,病死率為24%。對(duì)該數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn),P值=0.355(0.05),證明對(duì)照組與CRRT觀察組的臨床預(yù)后無顯著性差異。2生命體征的比較:結(jié)果顯示,常規(guī)內(nèi)科治療和連續(xù)性血液凈化治療的兩組患兒在進(jìn)行治療前的體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓的統(tǒng)計(jì)量值分別為:t=0.262、z=-0.273、t=-0.082、z=-0.280,P值分別=0.779、0.785、0.935、0.775(所有的P0.05),證明無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓的統(tǒng)計(jì)量值分別為z=-3.969、z=-3.513、t=1.240、z=-3.612,P值分別=0.000、0.000、0.020、0.000(所有的P0.05),證明經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后指標(biāo)好轉(zhuǎn)。經(jīng)CRRT治療后體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓的統(tǒng)計(jì)量值分別為t=9.698、t=8.227、t=5.717、t=6.727,P值分別=0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P0.05),證明經(jīng)CRRT治療后指標(biāo)好轉(zhuǎn)。對(duì)照組治療后與觀察組治療后的體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行比較的統(tǒng)計(jì)量值分別為t=4.23、z=-3.735、z=-4.272、z=-3.730,P值分別=0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P0.05),證明CRRT治療后比常規(guī)內(nèi)科治療后生命體征更平穩(wěn)。3臟器功能及組織代謝的比較:結(jié)果顯示,一般常規(guī)內(nèi)科治療和CRRT治療的兩組患兒在進(jìn)行治療前的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的P值均0.05,證明治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的統(tǒng)計(jì)量值分別為t=3.047、z=-3.305、t=2.864、z=-2.591、z=-1.972,P值分別=0.004、0.001、0.006、0.010、0.049(所有的P0.05),證明常規(guī)內(nèi)科治療后指標(biāo)好轉(zhuǎn)。經(jīng)CRRT治療后,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的統(tǒng)計(jì)量值分別為z=-3.891、z=-0.670、z=-6.003、z=-6.031、z=-6.032,P值分別=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P0.05),證明CRRT治療后所有指標(biāo)均有所改善。對(duì)照組治療后與觀察組治療后的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸進(jìn)行比較的統(tǒng)計(jì)量分別為z=-3.387、z=-5.540、z=-5.878、z=-5.796、z=-5.917,P值分別=0.001、0.000、0.000、0.000(所有的P0.05),證明CRRT治療后比常規(guī)內(nèi)科治療后臟器功能及組織代謝改善更明顯。4炎癥指標(biāo)的變化:研究結(jié)果顯示,一般常規(guī)內(nèi)科治療和連續(xù)性血液凈化治療的兩組患兒在進(jìn)行所有的治療前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6、一氧化氮合酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的P0.05,證明均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后,患兒炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、一氧化氮合酶、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的統(tǒng)計(jì)量值分別為z=-0.323、z=-0.592、z=-2.455、z=-3.162、t=2.085,P值分別=0.747、0.554、0.014、0.002、0.043,證明白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)、一氧化氮合酶指標(biāo)經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)CRRT治療后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、一氧化氮合酶、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的統(tǒng)計(jì)量值分別為t=0.835、z=-1.737、z=-5.385、z=-4.877、z=-3.338,P值分別=0.408、0.082、0.000、0.000、0.001,證明白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)、一氧化氮合酶指標(biāo)經(jīng)CRRT治療后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組治療后與觀察組治療后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6、一氧化氮合酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原進(jìn)行比較的統(tǒng)計(jì)量分別為z=-0.42、z=-4.017、z=-1.941、z=-2.261、z=-3.716,P值分別=0.675、0.000、0.052、0.024、0.000,證明CRRT治療后比常規(guī)內(nèi)科治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異、余炎癥指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)。結(jié)論:1對(duì)照組與連續(xù)性血液凈化治療觀察組的臨床預(yù)后無顯著差異;2連續(xù)性血液凈化治療比常規(guī)內(nèi)科治療能夠更好地穩(wěn)定膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒的體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓;3連續(xù)性血液凈化治療能夠更加顯著的改善膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸;4連續(xù)性血液凈化治療能夠更加顯著的降低膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒的炎癥指標(biāo):白細(xì)胞介素-6、降鈣素原、一氧化氮合酶、C反應(yīng)蛋白,但是不能顯著降低炎癥指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù);5在本研究中,未發(fā)生血管通路不暢、體外循環(huán)凝血、氣栓等技術(shù)并發(fā)癥,及出血、血栓、低體溫、營(yíng)養(yǎng)丟失等臨床并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】：膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥 連續(xù)性血液凈化治療 白細(xì)胞介素-6 一氧化氮合酶 炎癥因子
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R720.597
【目錄】：

• 中文摘要4-8
• 英文摘要8-14
• 英文縮寫14-15
• 前言15-17
• 材料與方法17-19
• 結(jié)果19-21
• 附表21-23
• 討論23-27
• 結(jié)論27-28
• 參考文獻(xiàn)28-31
• 綜述 CRRT在膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患兒中的應(yīng)用進(jìn)展31-42
• 參考文獻(xiàn)40-42
• 致謝42-43
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷43

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：690949