【摘要】：1．研究背景 面部輪廓除了與面部軟組織發(fā)育情況相關之外，主要還取決于上下頜骨和顴骨復合體(zygomatic complex)的形態(tài)特征。其中，位于中面部的顴骨復合體形態(tài)對面部輪廓影響非常大。顴骨復合體形態(tài)異常，明顯導致上、中、下面部寬度比例失調，側面柔和S形曲線尚失，呈現粗壯化或“兇相”，使得面部美學比例關系失調，使得不少患者心理壓抑。 由于文化背景和審美觀的差異，西方女性熱衷于顴面部高突體現線條分明的面部輪廓，東方女性則崇尚顴面部柔和的面部形態(tài)。顴骨復合體的高突(即顴骨顴弓肥大)反應在軟組織形態(tài)上即為顴部的高突，其主要以亞洲國家多見，尤其是我國、韓國、日本、蒙古等東亞地區(qū)，，在我國又以廣東省、海南省及福建省為多見。廣大顴部高突形態(tài)的患者，尤其是年輕女性，一直渴求改變顴部高突的面型，隨著現代醫(yī)學模式的轉變和健康概念的更新，目前有較大人群向整形外科醫(yī)生提出了顴骨復合體縮小整形的要求，因而顴骨復合體縮小手術在日本、韓國和我國等亞洲地區(qū)成為了整形研究的重點。目前也是我們廣東省頜面部整形的一項基本工作內容。 顴骨復合體高突畸形整復手術是近二十年出現并得到深入發(fā)展和臨床廣泛應用的術式。國內一些文獻亦稱之為顴骨降低術、顴骨縮小術、顴骨顴弓降低術等，外文規(guī)范用語為“reduction malarplasty”和“zygomatic complexreduction”，我們認為中文翻譯手術簡稱為“顴骨復合體縮小術”較為規(guī)范，學術研究定義為“顴骨復合體高突畸形整復術”較為妥當。解剖學中顴骨復合體具體包括：顴骨體、顴弓、眶外側壁、上頜骨前外側壁四個部分，彼此緊密聯系，結構復雜，共同構成中面部重要組成，臨床上處理的正是此組合構架，因而不需拆分，在認識上也不能以偏概全。2004年，U．Witzel等人亦詳細描述了此結構組成。由于顴骨復合體是有咬肌牽動的不規(guī)則骨性架構，此部位的截骨、移位和內固定方式均與其力學環(huán)境密切相關，許多問題尚待解決。 當前，在臨床工作和相關研究中，我們進行顴骨復合體縮小整形手術，總結所面臨的問題和難點，主要集中在五個方面：①、科學客觀地判斷顴骨復合體高突畸形，從而指導手術操作；②、合理設計顴骨復合體截骨線和截骨后骨塊移動方向，以符合該部位復雜的生物力學狀況；③、手術入路的選擇和顳部切口安全性設計；④、如何合理解決術后面中下部軟組織下垂并發(fā)癥；⑤、截骨斷端內固定方式何種方法更為有效，如何進行穩(wěn)定性評價，以及有無更便捷有效的內固定方法。針對以上亟待探索和研究的問題，我們進行了實體解剖、生物力學和針對性的臨床研究，深入分析了顴骨復合體的解剖學和生物力學特點，完善了顴骨復合體高突畸形整復手術的術前設計和手術方式。 2．目的和意義 通過本課題研究，進一步深化顴骨復合體的應用解剖學研究，完善顴骨復合體高突的判斷方法，提出合理設計顴骨復合體縮小術中顳部小切口截骨的截骨方式和位置，并分析顴骨復合體縮小整形美容手術術后顴部軟組織下垂的原因及對策；建立顴骨復合體的三維有限元模型，并針對目前臨床手術內固定的方法，進行穩(wěn)定性分析，提出力學效果更好的內固定方式。本課題不但實現顴骨復合體縮小整形美容手術方式設計的改進，同時完善了該手術難點的相關基礎研究，并為深入研究顴骨復合體生物力學特性、新型內固定材料應用和手術方式設計方面均提供了基礎的計算機力學模型和相關數據。 3．方法 3．1顴骨復合體鄰近重要組織的應用解剖學研究3．1．1顳部重要結構的應用解剖： 選取16具尸體標本(男14例，女2例)，共32側，進行大體和顯微解剖，研究顳部面神經額支與顳淺動脈的走行關系；顳下頜關節(jié)盤前唇與耳屏的距離；探索合理的顴弓根截骨入路和截斷位置。 3．1．2顴部軟組織結構的應用解剖： 選取14具尸體標本(男12例，女2例)，共28側，進行大體和顯微解剖，研究顴部顴大小肌、顴脂肪摯和顴弓韌帶的結構特點；分析該部位手術剝離后軟組織下垂的原因及對策。 3．1．3顴骨復合體骨性架構的數據測量及評價： 在尸體頭顱標本中，通過具有經驗的解剖學專家選取45具正常成人女性頭顱，判別為顴骨復合體骨性架構比例正常；在臨床就診患者中，通過具有經驗的整形外科醫(yī)生選取24名成年女性，判別為顴骨復合體高突發(fā)育畸形者；對于兩組研究對象的面中部輪廓相關的8個測量項目進行測量，尸體標本直接測量，患者三維CT測量，所得兩組測量數據進行Bayes判別分析(Bayes Discriminant Analysis)，得到判別方程，篩選出比較敏感的測量指標，對臨床判別提供有意義的判別依據。 3．2顴骨復合體的生物力學研究 3．2．1顴骨復合體三維有限元模型的建立： 選取臨床上顴骨復合體高突的患者，應用MIMCS軟件將顴骨復合體高突患者面部CT圖像進行三維重建，使用MSC．Marc軟件進行網格劃分，建立三維有限元模型，并通過解剖學研究和測量，結合圖像，確立咬肌的附著部位面積和肌力線方向，建立顴骨復合體、咬肌牽動、可定量化手術設計和術后應力狀態(tài)分析的三維有限元模型，并對顴骨復合體在咬肌牽動狀態(tài)和咬合壓力狀態(tài)兩種狀態(tài)下作基礎力學分析。 3．2．2顴骨復合體三維有限元模型在顴骨復合體高突整復手術中的力學應用： 在力學模型中按照臨床操作的基本截骨方式進行模擬截斷顴骨復合體，分析截骨后力學特點，評判穩(wěn)定性相對較好的截骨方式；設計三種常規(guī)內固定方式，通過三維有限元分析不同內固定方式的力學特點，評判內固定穩(wěn)定性相對較好的內固定方式。 3．3臨床上改進顴骨復合體高突整復手術的初步探討： 針對顴骨復合體應用解剖學和計算機影像學的分析結果，設計較為方便有效的口內入路顴部軟組織懸吊手術方法，預防或改善顴骨復合體高突畸形整復手術后顴部軟組織下垂、面容老化的并發(fā)癥。選取臨床上要求手術的女性患者24例，隨機分為兩組，一組應用我們設計的改良式懸吊手術，一組常規(guī)手術，對照兩組術前和術后3個月的三維CT圖像，分析顴部軟組織鼻唇溝變化特點，通過圖像中顯示術前和術后鼻唇溝加深面積分布情況，以及術后隨訪情況，判斷改良式懸吊手術的有效性。 4．結果 4．1在耳屏點X軸和眉外端B作X軸平行線之間，顳淺動脈額支總走行在面神經額支后上方，面神經額支走向角度與顳淺動脈額支基本一致。在耳屏點與眉外端上方30mm處(TE)連線的區(qū)域以下為面神經額支分布區(qū)域，在該連線的垂直方向上可獲得面神經額支最上支與顳淺動脈之間最遠距離為(22.32±9.16)mm，分布范圍在耳上基點前(32.68±7.53)mm；顳下頜關節(jié)盤前緣距關節(jié)結節(jié)止點距離為(3.40±0.75)mm，在耳屏點前(18.60±3.60)mm。在TE連線后上方，無血管搏動的發(fā)際內作平行TE連線的切口，可有效避免神經血管損傷；在關節(jié)結節(jié)止點前至少5mm的距離外(約耳屏前25mm處)截骨，避免進入顳下頜關節(jié)腔內損傷關節(jié)盤。 4．2顴大肌起始點M與T點在該直線上距離為(51.30±3.31)mm(41.32～58.60mm)，M點與Y軸的距離和顴大小肌長度見表1-2，與X軸形成角度為(43.16±5.72)度(28.80～55.80度)。顴大小肌完全覆蓋了顴骨復合體最前突部位，即顴骨體向顴弓過渡的區(qū)域，坐標系的外上象限。顴大小肌平均長度(53.53±4.36)mm(46.30～61.38mm)。顴脂肪墊(malar fat pad，MFP)厚度特殊，在外眥垂線和眶下孔之間區(qū)域最厚，在我們實驗中最厚厚度可達近1cm，它外眥連線外分布范圍與顴大肌基本吻合。顴弓韌帶ZL(zygomatic ligaments)與顴部皮下脂肪和表情肌關系密切，該結構在新鮮尸體中呈現白色致密條索狀組織，始于顴大肌起始部后方，主要分布在顴弓下緣和顴肌覆蓋區(qū)域，從顴骨頰面表面的骨膜垂直穿過上述組織層次，直達顴部真皮，為顴部軟組織重要的支持韌帶。分析判斷了顴骨復合體整復術后面中部下垂的五方面原因。 4．3正常成人干燥頭顱骨與顴骨復合體高突畸形患者相關的8個顴部相關測量項目進行測量，兩組數據得到Bayes判別函數：原分類1=-114268—4.945*X1+16.134*X2+1.077*X3—0.453*X4+307910.7*X5+6.858*X6+1727.174*X7—2343.358 * X8；原分類2=-114512-5.017 * X1+16.325+X2+1.114*X3-0.294*X4+308205.1*X5+6.939 * X6+1728.865*X7-2345.710*X8；本判別函數判別符合率為81.2％。 4．4我們所建立結合咬肌牽動模式的顴骨復合體模型的特點：(1)模型可以任意切割、移位和刪減單位、層面及特定部位，方便觀察及研究局部的內部應力分布狀態(tài)；(2)模型可按照顴部縮小術所設定的手術條件，進行手術模擬，并分析手術后的生物力學狀態(tài)。(3)模型可添加不同的載荷單元，完成新力學模型構建和分析。(4)模型還提供了形態(tài)學研究的基礎，可供磨削術后面部軟組織形態(tài)改變提供骨性架構變化的數據，便于分析其相關性。(5)模型中并不是將骨質簡單的分為皮質骨和松質骨，而是根據有限元單元所在位置處的灰度值，也就是密度值，分為10部分，對骨質賦予分析參數如彈性模量和泊松比，更加切合實際。 4．5通過三維有限元模型進行顴骨復合體基礎力學狀態(tài)、不同截骨方式和內固定方式力學穩(wěn)定性分析，結果為：在不同截骨方式下，通過咬肌牽拉和咬合壓力作用，斜形截骨和“L”型截骨方式在應力分布和位移應變兩方面無明顯差異，兩種截骨方式力學穩(wěn)定性一致；在不同內固定方式下，我們所設計的新型“L”型鋼板內固定方法對周圍骨組織的最大應力和平均應力均明顯小于單向鋼板和雙向鋼絲，固定可靠，不容易造成骨板破裂，利于愈合。 4．6通過患者術前術后三維CT圖像對軟組織形態(tài)分析，兩組病例無感染、面神經損傷、張口困難等并發(fā)癥，術后隨訪3～6個月，常規(guī)手術組中3例(患者主觀評價)和2例(整形醫(yī)生主觀評價)出現臨床上面容老化表現，改良式懸吊手術組均未出現面中部松垂和鼻唇溝加深的面老化現象，患者對效果均滿意。CT影像圖像對照顯示12例常規(guī)手術組患者術后鼻唇溝加深的區(qū)域(即圖象藍色區(qū)域)明顯均比12例懸吊手術組患者要廣泛得多。 4．7存在的問題和今后的研究展望： 由于目前尚處于課題初期，所分析的顴骨復合體骨性架構特征樣本有限，由于篩選者和被篩選者均需要大樣本量和精細統(tǒng)計設計，因而我們還必須深入完善臨床判別指標(尚不為診斷標準)，同時在文獻和臨床工作中發(fā)現更多有意義的測量指標，重新進行測量加入判別指標中。本課題沒有對軟組織形態(tài)進行評價，因為目前軟組織變形和美學評價是個世界性難題，這些有待今后研究手段的發(fā)展而繼續(xù)完善；對于新的內固定方式沒有進行分析生物力學分析，比如粘合劑固定，由于課題時間有限，未引進國外相關的粘合材料，因此暫未進行分析；臨床上手術改進尚未解決側突嚴重的問題，即如何同時保持顴弓完整性，又能多階段截骨形成穩(wěn)定平滑的幅度有待進一步研究。 5．結論 本課題通過對“顴骨復合體高突畸形整復手術探討及相關解剖學研究”的研究，對于此較新而且蓬勃發(fā)展的手術類別，我們從應用解剖研究入手，結合生物力學中三維有限元的新技術，著力探討和解決顴面部縮小手術中存在的幾個難點問題。不但提出了減少該手術并發(fā)癥的改進方案，提出了臨床上可參考的顴骨復合體高突畸形的判別指標，而且首次較為客觀地評價了顴骨復合體高突畸形整復手術中的截骨方式和內固定方式的力學穩(wěn)定性，并改進口內入路手術方式，設計口內簡單易行的懸吊方式緩解術后面中部松垂老化并發(fā)癥，臨床效果不錯。 本課題針對臨床問題進行研究，創(chuàng)新之處在于：①針對臨床手術中顴弓根截斷的安全有效性問題，我們從應用解剖學研究中分析并設計了合理的截骨位置、角度、方式，避免了面神經顴、顳支及重要血管損傷；②針對目前臨床上和解剖形態(tài)學研究中對顴骨復合體高突畸形的判別尚未明確合理的方法，我們從文獻中篩選并結合實驗進行了初步探索，篩選出能有效進行判別和與整復手術關系密切的測量指標，并獲得判別方程；③針對口內入路手術后常出現面中下部下垂，影響術后效果的問題，我們在目前口內入路手術的基礎上，通過應用解剖學研究，設計了簡便有效的改良式口內懸吊方案，改善了術后效果；④口內入路進行顴骨體截骨手術視野很小，截斷的骨折端窄且薄，難以鋼絲或鋼板內固定，術后雙側難以對稱是較為棘手的問題。針對顴骨復合體特殊的生物力學結構，我們首次建立了顴骨復合體三維有限元模型，通過生物力學研究評價和分析了目前臨床上所應用的截骨、內固定方法的力學穩(wěn)定性，為今后進行手術設計和內固定新材料應用提供了良好的生物力學研究基礎模型和相關數據。 本課題提供了相關臨床應用解剖、生物力學、臨床研究依據及相應成果，針對我省及國內廣大顴骨復合體高突畸形患者的迫切需求，具有提高的醫(yī)療服務質量的意義，對顴骨復合體基礎及臨床相關領域的研究起到一定的推動作用。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第一軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2007
【分類號】：R782;R322

【參考文獻】

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本文編號：2450694