【摘要】： 腹腔鏡胃癌根治術(shù)是兼顧微創(chuàng)無損傷原則和腫瘤根治原則的新技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)通過系膜分離和高位血管結(jié)扎,能完成開腹手術(shù)很難達(dá)到的“系膜整塊切除”從而更符合腫瘤根治原則,同時(shí)又具有特有的微創(chuàng)優(yōu)勢,減輕了患者的痛苦、提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。經(jīng)過不斷的經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)改進(jìn),腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅能用于進(jìn)行胃癌的術(shù)前診斷分期以及對N_0期的早期胃癌實(shí)施根治性治療,對于較早期的進(jìn)展期胃癌的根治性切除已能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。從腹腔鏡應(yīng)用發(fā)展的趨勢和外科治療理念更新的角度來看,腹腔鏡手術(shù)有逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的可能性。 歷史經(jīng)驗(yàn)表明,任何外科新技術(shù)的應(yīng)用和完善都是建立在相應(yīng)的解剖學(xué)理論發(fā)展的基礎(chǔ)上。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的施行的安全性和腫瘤根治的徹底性,有賴于對胃周圍解剖結(jié)構(gòu)尤其是系膜間隙和血管在腹腔鏡下特有形態(tài)特點(diǎn)的深刻認(rèn)識(shí)和理解。目前,腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌的根治性手術(shù)尚處于發(fā)展初期,對于腫瘤的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍仍然存在爭議,尚未形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)范,在多個(gè)解剖平面中進(jìn)行跳躍的淋巴結(jié)清掃對腹腔鏡手術(shù)施行的可行性造成了嚴(yán)重影響。操作的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性與腹腔鏡下視野的局限性成為完成腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)所必須逾越的障礙。 在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中,胃周系膜的解剖層次和分布雖與手術(shù)的淋巴結(jié)清掃有關(guān)聯(lián),但在手術(shù)施行中并不直接影響手術(shù)成功與否。腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然在手術(shù)原則上一致,但在手術(shù)入路和操作方式上差異很大。人們對腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)比較陌生,尚未理解胃周系膜的胚胎學(xué)來源和形成過程對腹腔鏡下外科平面選擇和定位的重要意義。本研究利用固定標(biāo)本的局部解剖和斷層解剖觀察,新鮮標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)模擬觀察,從胚胎發(fā)生角度系統(tǒng)闡明胃周圍系膜,包括胃脾韌帶、脾腎韌帶、胰腺筋膜、橫結(jié)腸系膜等形成的系膜間隙與腹腔鏡胃癌根治術(shù)中手術(shù)操作入路的關(guān)系,希望尋找腹腔鏡下正確外科平面和靶血管的定位方法以及安全操作范圍的確認(rèn)。 第一部分胃癌根治術(shù)中胃背系膜及系膜間隙的大體解剖學(xué)觀察 1.目的:通過大體解剖和斷層解剖觀察,從胚胎發(fā)生學(xué)角度探討胃周系膜及其系膜間隙之間的解剖聯(lián)系,為胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路和切除范圍提供解剖依據(jù)。 2.材料和方法:對10%福爾馬林固定的標(biāo)本中胃周圍系膜和解剖間隙進(jìn)行觀察;在胃底水平至腸系膜根部水平的斷層標(biāo)本進(jìn)行系膜間隙前后方向分布的對比觀察。 3.結(jié)果: 3.1胰腺前后筋膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胃脾韌帶、脾腎韌帶均衍化自胚胎期胃背系膜,雖然解剖形態(tài)差異較大但系膜之間是相互延續(xù)的,在解剖來源上相互關(guān)聯(lián)。 3.2胃周圍系膜內(nèi)存在潛在的分布廣泛的系膜間隙,彼此之間是相互貫通的;系膜與系膜之間發(fā)生的融合,形成無血管的融合間隙。(1)橫結(jié)腸系膜由前、后兩葉構(gòu)成,兩葉間存在易于解剖分離的融合筋膜間隙;(2)橫結(jié)腸系膜前、后葉之間的間隙大小不僅存在個(gè)體差異,結(jié)腸側(cè)與胰腺側(cè)也存在差異:系膜間隙由橫結(jié)腸向胰腺下緣逐步擴(kuò)大,并在胰腺下緣處形成間隙分層;(3)橫結(jié)腸系膜前葉向頭側(cè)與胰腺前筋膜延續(xù),向尾側(cè)與大網(wǎng)膜后層相延續(xù),向右側(cè)與升結(jié)腸系膜后葉融合,在左側(cè)形成脾結(jié)腸韌帶;(4)橫結(jié)腸系膜的血管在近橫結(jié)腸側(cè)其走行層面主要位于橫結(jié)腸系膜后葉;(5)胰腺固有筋膜與胰腺前、后筋膜之間存在易于分離的融合間隙,此間隙向上與胃脾韌帶間隙相通,向右與胰十二指腸前筋膜后間隙相通。 4結(jié)論: 4.1由于胰腺前后筋膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胃脾韌帶、胰十二指腸前后筋膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜在胚胎來源上均衍化自胃的腹、背側(cè)系膜,而包括淋巴結(jié)、淋巴管在內(nèi)的整個(gè)淋巴系統(tǒng)均位于系膜內(nèi)與血管伴行,因此胃癌的根治性切除不僅要清除相應(yīng)的淋巴結(jié),還應(yīng)連同相關(guān)的系膜進(jìn)行“整塊切除”(en bloc)。這樣才能有效防止胃癌微轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌殘留,達(dá)到真正的根治效果。 4.2系膜與系膜、系膜與臟器以及系膜與腹壁之間存在的融合筋膜間隙,是便于進(jìn)行游離操作的天然無血管外科平面,在此類間隙內(nèi)分離能有效減少術(shù)中出血和副損傷;系膜間隙也是完成胃癌根治術(shù)中系膜整塊切除的重要標(biāo)志,對提高胃癌根治術(shù)的根治效果具有積極的指導(dǎo)意義。 第二部分腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中外科平面的解剖觀察 1目的:探討腹腔鏡視角下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中手術(shù)入路的選擇和正確外科平面的解剖定位方法。 2方法:在新鮮標(biāo)本上模擬腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D_2根治術(shù),根據(jù)手術(shù)的關(guān)鍵步驟,確定可在鏡下定位的貫穿手術(shù)全程的分離平面和安全操作范圍,以及鏡下辨識(shí)標(biāo)志。 3結(jié)果: (1)腹腔鏡視野下只能通過系膜層次判斷所處的解剖平面;(2)橫結(jié)腸系膜間隙、胰腺筋膜間隙、胃脾韌帶和脾腎韌帶內(nèi)的潛在間隙是相互延伸貫通的;(2)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的分離操作和淋巴結(jié)清掃均位于胃背系膜雙層結(jié)構(gòu)所形成的系膜間隙內(nèi);(3)橫結(jié)腸系膜前、后葉間的間隙在胰腺下緣被胰腺后筋膜分為前后兩個(gè)間隙;(4)胰腺后筋膜與腎前筋膜之間存在無血管的胰后Toldt筋膜間隙和Treize筋膜間隙;(5)沿腎前筋膜平面向中線分離可以到達(dá)腸系膜上動(dòng)脈根部;(6)沿胰腺前筋膜后方的間隙向上分離至賁門能將腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈起始部、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈完全顯露。 4結(jié)論: (1)位于胃、脾、胰腺、橫結(jié)腸之間相互延續(xù)的系膜和韌帶內(nèi)的間隙是腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中引導(dǎo)分離操作方向和規(guī)范操作范圍的外科平面;(2)橫結(jié)腸系膜前葉與后葉之間的融合間隙內(nèi)存在的層次變化可以對腹腔鏡下的分離方向和層次定位產(chǎn)生誤導(dǎo);(3)保持適當(dāng)?shù)膹埩?在系膜之間的融合間隙內(nèi)進(jìn)行鈍性分離,能夠循系膜間隙完整地分離系膜;(4)腎前筋膜是腹腔鏡下分離胰腺下緣時(shí)避免誤傷腹后壁結(jié)構(gòu)的安全界面;(5)胰腺可以作為腹腔鏡下血管處理和淋巴結(jié)清掃等操作的定位結(jié)構(gòu);(6)腹腔鏡下循系膜間隙分離能提高手術(shù)安全性、減少副損傷,更符合腫瘤根治整塊切除的原則;(7)系膜的解剖研究采用新鮮標(biāo)本與陳舊標(biāo)本相結(jié)合的做法,能使觀察結(jié)果更貼近臨床實(shí)際情況。腹腔鏡下的解剖形態(tài)研究能為臨床腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)和新的研究手段。 第三部分腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中血管定位和游離的解剖觀察 1目的: (1)探討腹腔鏡視角下腹腔動(dòng)脈及其分支、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈及其分支的解剖毗鄰關(guān)系和形態(tài)特征,尋找腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中進(jìn)行血管定位的鏡下解剖標(biāo)志和顯露方法;(2)根據(jù)血管鞘的解剖特點(diǎn)探討腹腔鏡下實(shí)施血管脈絡(luò)化和血管周圍淋巴結(jié)清掃的有效方法,以減少血管操作損傷的幾率。 2材料和方法: (1)解剖學(xué)觀察在新鮮標(biāo)本上模擬遠(yuǎn)端胃癌D_2根治術(shù),觀察與手術(shù)中血管脈絡(luò)化和淋巴結(jié)清掃操作相關(guān)的血管在腹腔鏡視角下的走行層面、分布特點(diǎn)和定位標(biāo)志。(2)臨床觀察分析30余例腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中血管分離和淋巴結(jié)清掃過程中的定位、顯露和游離方法。 3結(jié)果: (1)血管的走行與分布的觀察在腹腔鏡固定視角下有其獨(dú)特性;(2)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的靶血管大部分走行于同一外科平面內(nèi);(3)術(shù)中的血管處理區(qū)域均以胰腺為中心分布于胰腺周圍;(4)系膜覆蓋于血管表面所形成的特殊結(jié)構(gòu):脾襞、胃胰襞、肝胰襞,可以在腹腔鏡下識(shí)別和定位;(5)十二指腸第一部上緣的上方,肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈頂起小網(wǎng)膜前葉,形成一個(gè)易于鏡下觀察的“分叉標(biāo)志”;(6)血管與血管鞘之間存在的疏松間隙,便于血管鞘的剝離;(7)循血管鞘游離血管可以更好地在腹腔鏡下顯露血管的走向。 4結(jié)論: (1)胃背系膜前后兩葉之間的系膜間隙是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)進(jìn)行血管游離和血管周圍淋巴結(jié)清掃的外科平面;(2)胰腺可以作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)中尋找靶血管的標(biāo)志性結(jié)構(gòu);(3)系膜在血管表面形成的特殊結(jié)構(gòu)和特異性形態(tài),是腹腔鏡視野下對靶血管進(jìn)行準(zhǔn)確定位的解剖標(biāo)志;(4)在血管鞘內(nèi)分離,更容易實(shí)施血管脈絡(luò)化操作;(5)循血管鞘分離便于在腹腔鏡視野下明確血管的走向而防止血管意外損傷,更符合腫瘤根治的原則。 第四部分腹腔鏡胃癌根治術(shù)相關(guān)系膜間隙和血管的影像學(xué)觀察 1目的: (1)觀察腹腔鏡胃癌根治術(shù)中相關(guān)系膜間隙的影像學(xué)特點(diǎn)和觀察方法,為術(shù)前判斷腹腔鏡外科操作平面的安全性和患者的解剖個(gè)體差異提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。(2)觀察腹腔鏡胃癌根治術(shù)中需進(jìn)行脈絡(luò)化的血管的影像學(xué)特點(diǎn),為術(shù)前血管定位提供依據(jù)。 2材料和方法: 選取在2006年在南方醫(yī)院進(jìn)行腹部CT和MRI全身檢查的成年患者的掃描圖像,對自胰腺下緣至賁門的斷層圖像進(jìn)行分析,觀察胃周圍系膜和韌帶的成像特點(diǎn)以及在影像學(xué)顯示中的延續(xù)情況,判斷系膜間隙與毗鄰臟器之間的解剖結(jié)構(gòu)層次在CT和MRI影像中的辨識(shí)特點(diǎn)和分布,對相關(guān)血管的走行層面與系膜間隙的影像學(xué)關(guān)系進(jìn)行分析。 3結(jié)果 (1)位于后腹壁胰腺周圍的位置相對固定的系膜和系膜間隙能夠在MRI下清晰成像;(2)胃周系膜和系膜間隙的延續(xù)性以及相互毗鄰關(guān)系可以在影像學(xué)檢查中進(jìn)行觀察、證實(shí);(3)CT對靶血管走行和變異的成像效果較好,但不能顯示系膜和系膜間隙;(4)MRI能夠從多個(gè)平面觀察系膜和系膜間隙的延續(xù)性。 5結(jié)論 (1)胃壁和胃周圍系膜間隙在MRI中的清晰顯像,有助于術(shù)前判斷胃壁的浸潤程度以及腹腔鏡手術(shù)入路的解剖狀況。(2)胰腺作為腹腔鏡術(shù)中血管定位的重要解剖標(biāo)志之一,其邊緣及鄰近血管在MRI的顯影清晰,有助于術(shù)前對進(jìn)行血管的定位。(3)血管走行和分支情況在CT和MRI中的成像以及與周圍軟組織的辨別,有助于術(shù)前腫瘤分期以及對血管脈絡(luò)化和淋巴結(jié)清掃的實(shí)施進(jìn)行充分評估,從而保障腹腔鏡下操作的安全性。(4)影像學(xué)、應(yīng)用解剖學(xué)和外科手術(shù)學(xué)的結(jié)合能夠?yàn)楦骨荤R胃癌根治術(shù)的術(shù)式設(shè)計(jì)、外科平面定位提供有價(jià)值的參考。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第一軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號(hào)】：R735.2;R322

【引證文獻(xiàn)】

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1 齊鑫;網(wǎng)膜囊MSCT影像解剖與系統(tǒng)解剖學(xué)的對照性研究[D];吉林大學(xué);2011年

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本文編號(hào)：2377976