【摘要】： 研究背景及目的 在顱底入路基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的鎖孔技術(shù)是微創(chuàng)或微侵襲丌顱手術(shù)的表現(xiàn)形式，是以往手術(shù)創(chuàng)傷很大的顱底手術(shù)的一種必然改良過(guò)程。神經(jīng)外科鎖孔技術(shù)在國(guó)外已開(kāi)展多年，引進(jìn)國(guó)內(nèi)也有幾年了，手術(shù)范圍涉及各個(gè)方面。但在神經(jīng)外科還沒(méi)有哪個(gè)新技術(shù)的引進(jìn)像鎖孔技術(shù)這樣引起如此大的爭(zhēng)論。究其原因與以往的研究基本上都是鎖孔手術(shù)能用于哪個(gè)病變、哪個(gè)手術(shù)，或者是效果如何。對(duì)于“鎖狀”骨孔條件下的手術(shù)可能存在的困難、風(fēng)險(xiǎn)少有研究，對(duì)鎖孔手術(shù)的限制性因素的認(rèn)識(shí)缺乏，加之個(gè)體化設(shè)計(jì)不夠，適應(yīng)癥把握不嚴(yán)以及骨孔本身的局限和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使鎖孔技術(shù)的應(yīng)用始終存在著爭(zhēng)論。為很好的理解和應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，我們?cè)诖藦挠绊戞i孔手術(shù)的限制性因素的角度就鎖孔手術(shù)的解剖學(xué)與手術(shù)技術(shù)等方面進(jìn)行一些研究。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和鎖孔手術(shù)的原理，我們將鎖孔微創(chuàng)手術(shù)入路分為兩大類：第一類(定型)：利用顱內(nèi)已存在的自然間隙，將深部空間擴(kuò)大后手術(shù)的鎖孔入路。第二類(非定型)：病變接近骨窗或須經(jīng)切開(kāi)腦組織而在腦實(shí)質(zhì)中暴露病變的鎖孔入路。鎖孔入路解剖上的限制因素包括：骨窗的位置與大小，蛛網(wǎng)膜間隙的利用程度，距離顱骨表面的深度決定了手術(shù)病變或切除腫瘤的大小。鎖孔微創(chuàng)手術(shù)中的限制包括：影像上的病變表現(xiàn)與手術(shù)中的實(shí)際情況有出入，鎖孔入路的選擇。顯微手術(shù)中的操作能力：手術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)處理能力，助手的配合能力，麻醉要求與手術(shù)床，血管、神經(jīng)的影響。在我們常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血、高血壓腦出血、硬膜外血腫等急診手術(shù)中，由于顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦疝的原因，鎖孔手術(shù)入路選擇受到明顯的限制。本研究著重從鎖孔入路的解剖標(biāo)本和CT、CTA三維重建的解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)鎖孔手術(shù)難度較大的非定型鎖孔入路與急診手術(shù)，特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、高血壓腦出血的鎖孔與微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行研究。 本研究主要目的：1、本課題通過(guò)顱骨標(biāo)本、顯微解剖、CT、CTA三維重建的方法，系統(tǒng)的進(jìn)行了經(jīng)眶上、額外側(cè)、翼點(diǎn)、顳下鎖孔入路下的解剖研究，并通過(guò)顱底CT三維重建的方法進(jìn)行比較，以其對(duì)鎖孔手術(shù)入路解剖學(xué)系統(tǒng)化、完善化起到很好的補(bǔ)充作用，可推薦用于手術(shù)前的方案設(shè)計(jì)，手術(shù)中的困難和限制性因素的發(fā)現(xiàn)與模擬處理能力。由于經(jīng)眶上、經(jīng)額外側(cè)入路和經(jīng)翼點(diǎn)、顳下鎖孔手術(shù)入路的手術(shù)角度，以及術(shù)野范圍的不同，使這四種鎖孔入路下額竇、眶頂板上骨嵴(大腦軛)大小、形狀，蝶骨嵴、前床突與鞍區(qū)，顴弓與中顱窩底的解剖形態(tài)、角度發(fā)生了很大變化，本課題的完成對(duì)于經(jīng)眶上、額外側(cè)、翼點(diǎn)、顳下鎖孔入路下該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化能進(jìn)行詳細(xì)描述，為鎖孔入路下進(jìn)行顱底與鞍區(qū)手術(shù)操作起到指導(dǎo)作用。2、本課題在臨床方面：(1)探討和評(píng)價(jià)非定型鎖孔微創(chuàng)手術(shù)入路在治療顱內(nèi)病變中的方法、要求、限制因素及價(jià)值；(2)研究急診手術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在鎖孔手術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)、限制因素與適應(yīng)癥選擇、手術(shù)的困難、預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的方法及應(yīng)急處理措施；(3)評(píng)價(jià)高血壓腦出血的急診外科微創(chuàng)治療方法、條件與限制因素。 材料和方法 1骨性解剖標(biāo)本與尸體頭標(biāo)本數(shù)據(jù)測(cè)量 1．1取成人干性顱骨標(biāo)本67個(gè)，于眶上緣約平前顱凹底水平鋸開(kāi)顱骨，觀察額竇開(kāi)放情況；觀察眶頂板上骨嵴(大腦軛)的形狀；測(cè)量每例標(biāo)本雙側(cè)大腦軛(眶頂板上骨嵴)的最高高度。 1．2 15個(gè)(30側(cè))顱骨標(biāo)本上測(cè)量眶上鎖孔入路、額外側(cè)鎖孔入路、翼點(diǎn)鎖孔入路、顳下鎖孔入路距同側(cè)的前后床突的距離和角度。 1．3在62例正常成人顱骨CT片上測(cè)量雙側(cè)額竇的大小，包括額竇的左右徑長(zhǎng)度和前后徑的寬度。 1．4用10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本測(cè)量上面4個(gè)鎖孔入路到同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前與大腦中分叉處、前交通動(dòng)脈的距離和角度。 1．5在10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本和3例6側(cè)成人新鮮尸頭標(biāo)本上模擬4個(gè)鎖孔入路的手術(shù)操作。 2鎖孔和微創(chuàng)手術(shù)入路的CT與CTA三維重建研究 15例志愿者包括健康志愿者和需行16排螺旋CT檢查，排除顱內(nèi)其它疾病者。10例臨床疑診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者行16層CTA檢查。其中CTA采用螺旋掃描，參數(shù)：140kV，180ms，準(zhǔn)直寬0.75mm，0.5s／r，層厚1mm，重建間隔1mm，視野18cm，掃描范圍從C1至顱頂。采用SIEMENS LEONARDO Syngo 2003A軟件重建CT三維顱骨影像和CT三維血管影像。 重建方法包括：(1)多平面重建(multiplanar reformation，MPR)；(2)最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)；(3)容積重建(volume rendering technique，VRT)。采用測(cè)量軟件測(cè)量大腦軛的高度；4個(gè)鎖孔入路到同側(cè)前、后床突的距離與角度；具體的測(cè)量4個(gè)鎖孔入路到前交通，頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前與大腦中的分叉處，動(dòng)脈瘤頂?shù)木嚯x與角度。 3鎖孔和微創(chuàng)手術(shù)入路的臨床研究 3．1回顧分析3年中采用非定型鎖孔微創(chuàng)手術(shù)入路治療了33例病人的臨床資料。其中腦膜瘤7例，海綿狀血管瘤7例，膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)6例，轉(zhuǎn)移瘤5例，腦膿腫3例，炎性肉芽腫3例，腦動(dòng)靜脈畸形2例。 3．2采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法將動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)低的通過(guò)鎖孔微創(chuàng)入路手術(shù)，其余采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)共治療了115例動(dòng)脈瘤病人的臨床資料。43例鎖孔手術(shù)中翼點(diǎn)鎖孔入路20例，眶上鎖孔入路18例，縱裂鎖孔入路5例。72例風(fēng)險(xiǎn)高而采用常規(guī)翼點(diǎn)開(kāi)顱31例，額下開(kāi)顱11例，縱裂開(kāi)顱7例，翼點(diǎn)一額下聯(lián)合10例，翼點(diǎn)-縱裂聯(lián)合6例，額下-縱裂聯(lián)合4例，翼點(diǎn)-額下-縱裂聯(lián)合3例。 3．3回顧性分析了5年來(lái)進(jìn)行的217例高血壓腦出血患者的急診外科微創(chuàng)手術(shù)的類型、方法、效果。 4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所有測(cè)量數(shù)據(jù)使用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)用((?)±S)表示。對(duì)方差齊性的數(shù)據(jù)使用One Way ANOVA進(jìn)行方差分析，而方差不齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。 結(jié)果 1．1解剖學(xué)觀察及測(cè)量結(jié)果 成人干性顱骨標(biāo)本67個(gè)(134側(cè))額竇開(kāi)放52側(cè)(52／134，占38.8％)。前顱底以眶頂板為主，其顱底的光滑與凸起取決于大腦軛(眶頂板上骨嵴)的形狀與高低。凸起明顯者占多數(shù)，以多尖形和斜梁多尖形為主。少尖、光滑者較少。其中，高度2.50mm以下者36側(cè)(36／134，占26.9％)；2.51mm以上者98側(cè)(98／134，占73.1％)。雙側(cè)大腦軛的最高高度：左側(cè)大腦軛2.76±0.43cm；右側(cè)大腦軛2.91±0.48cm，可見(jiàn)到明顯蝶翼凹溝(位于額骨眶面骨嵴和蝶嵴緣之間的蝶骨大翼表面平坦的淺凹溝)的有83側(cè)(83／134，占61.9％)。 計(jì)算出15個(gè)顱骨標(biāo)本30側(cè)中4個(gè)鎖孔骨窗中心外板到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值；62例正常成人顱底CT掃描片上雙側(cè)額竇的大小，測(cè)量額竇的左右徑長(zhǎng)度和前后徑的寬度的均數(shù)值；10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本4個(gè)鎖孔入路到同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前與大腦中分叉處、前交通動(dòng)脈的距離和角度的均數(shù)值(眶上和額外側(cè)鎖孔的角度為鎖孔骨窗中心與顱底矢狀面的夾角；翼點(diǎn)和顳下鎖孔角度為鎖孔骨窗中心與顱底橫斷面的夾角)；在10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本和3例6側(cè)成人新鮮尸頭標(biāo)本上模擬鎖孔手術(shù)入路，感受了各個(gè)鎖孔手術(shù)入路的困難與限制性因素。存在手術(shù)深度大，深部操作間隙狹小，，光照強(qiáng)度減弱，多數(shù)依賴內(nèi)鏡輔助，對(duì)深部精細(xì)操作有技術(shù)要求和光照條件等限制性因素的影響。 1．2 CT與CTA重建的解剖學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量和鎖孔入路的模擬結(jié)果 測(cè)量左側(cè)大腦軛(眶頂板上的骨嵴)的最高高度均數(shù)值為(3.32±0.74)cm，右側(cè)大腦軛為(3.23±0.81)cm。與顱骨標(biāo)本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理右側(cè)大腦軛無(wú)顯著性差異；左側(cè)大腦軛CT重建與顱骨標(biāo)本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方差不齊，采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著性差異�？紤]與顱骨標(biāo)本中大腦額的測(cè)量以最高尖旁邊的腦壓跡為基底平面有關(guān)，其測(cè)量數(shù)據(jù)偏小。在CT重建中CT原始掃描數(shù)據(jù)每層0.75mm，重建層面為1mm，所以在1mm以內(nèi)的誤差是存在的。測(cè)量15例30側(cè)顱骨圖像三維重建4個(gè)鎖孔骨窗中心到前、后床突的距離與角度的均數(shù)值，與顱骨標(biāo)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者間基本上無(wú)顯著性差異；僅翼點(diǎn)鎖孔和顳下鎖孔到前床突角度的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，主要是顱底平面不夠平整，以此為標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面就存在誤差。測(cè)量10例20側(cè)CTA鎖孔骨窗中心到同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處、前交通動(dòng)脈的距離和角度的均數(shù)值，與10例20側(cè)福爾馬林固定的成人尸頭濕性標(biāo)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者間基本無(wú)顯著性差異。僅翼點(diǎn)鎖孔到前交通角度的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有限制性差異，仍然是顱底平面不夠平整，以此為標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面存在誤差。 從CTA三維重建模擬的4個(gè)鎖孔入路動(dòng)脈瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同的鎖孔入路對(duì)動(dòng)脈瘤的顯露和預(yù)防血管、組織的阻擋規(guī)避是不同的效果。CTA三維重建動(dòng)脈瘤病人的鎖孔手術(shù)入路比較真實(shí)地重建不同的動(dòng)脈瘤顯露情況，能提供選擇每個(gè)動(dòng)脈瘤手術(shù)的最佳鎖孔入路。 1．3臨床研究結(jié)果 1．3．1非定型鎖孔手術(shù)入路采用簡(jiǎn)易CT定位22例，立體定向引導(dǎo)下定位5例，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的定位6例；全切除率為93.9％，次全切除率6.1％；2例切口有輕微感染表現(xiàn)，予處理后痊愈。無(wú)手術(shù)死亡者。 1．3．2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)鎖孔組術(shù)中動(dòng)脈瘤滲漏的有6例，其中破裂出血3例，發(fā)生率為7.0％，無(wú)手術(shù)死亡者。2例在鎖孔手術(shù)中無(wú)法夾閉動(dòng)脈瘤而改為常規(guī)開(kāi)顱。常規(guī)開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤滲漏18例，破裂出血9例、發(fā)生率為12.5％，手術(shù)后死亡2例。 1．3．3高血壓腦出血病人行一側(cè)腦室外引流22例，雙側(cè)31例，開(kāi)顱清除血腫加腦室外引流39例，鎖孔及小骨窗(直徑≤5cm)開(kāi)顱血腫清除61例，立體定向血腫排空術(shù)12例，單純后顱窩開(kāi)顱8例，加枕角腦室外引流12例，單純大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)32例。出院時(shí)217例患者中完全治愈63例，遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥者71例，重度殘廢53例，持續(xù)植物狀態(tài)11例，死亡16例；手術(shù)后再出血者7例，出血原因與術(shù)后血壓波動(dòng)、術(shù)中止血不徹底有關(guān)。 結(jié)論 1額竇的大小可為手術(shù)前選擇手術(shù)側(cè)提供解剖學(xué)依據(jù)，可避免術(shù)中打開(kāi)額竇而引起的感染可能。大腦額的高低、形狀，能為決定手術(shù)入路、準(zhǔn)備磨鉆及估計(jì)需要磨除的程度提供幫助。 2 CT／CTA的三維重建可以真實(shí)反應(yīng)顱骨與顱內(nèi)血管組織的解剖學(xué)情況，為手術(shù)前模擬鎖孔手術(shù)入路以感覺(jué)手術(shù)中可能存在的困難與限制性因素，選擇最佳的入路、術(shù)中定位、術(shù)中顱底骨性阻擋物磨除的大小、范圍等解剖學(xué)方面限制性因素的處理及顱底解剖教學(xué)提供幫助。 3非定型鎖孔手術(shù)選用合適的病例后，有開(kāi)顱微創(chuàng)、手術(shù)操作方便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合簡(jiǎn)易CT、立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的定位能達(dá)到病變定位準(zhǔn)確，使手術(shù)操作精確，并發(fā)癥低，全切除率高。 4盡管鎖孔手術(shù)有開(kāi)顱微創(chuàng)、美容、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在風(fēng)險(xiǎn)低者中，動(dòng)脈瘤滲漏和破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍然不能忽視。當(dāng)動(dòng)脈瘤需多角度的夾閉或控制出血時(shí)，“鎖狀”骨孔可能成為明顯的限制。出現(xiàn)瘤頸破裂等情況時(shí)，處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 5在手術(shù)微創(chuàng)的原則下，不同類型的高血壓腦出血采取不同的微創(chuàng)手術(shù)方法對(duì)高血壓腦出血的治療結(jié)果起到關(guān)鍵作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號(hào)】：R322;R651

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3 ;掀開(kāi)微創(chuàng)神經(jīng)外科新頁(yè)[N];健康報(bào);2001年

4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 趙繼宗;開(kāi)創(chuàng)微創(chuàng)神經(jīng)外科新紀(jì)元[N];中國(guó)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)導(dǎo)報(bào);2001年

5 姚向陽(yáng);腦中卒應(yīng)以預(yù)防性治療為主[N];科技日?qǐng)?bào);2002年

6 何倫;“讓活人回到醫(yī)學(xué)中來(lái)”[N];健康報(bào);2010年

7 張登本 孫理軍 張景明 李翠娟 喬文彪 陰小愛(ài);解剖學(xué)和哲學(xué)知識(shí)在中西醫(yī)理論中的作用比較[N];中國(guó)中醫(yī)藥報(bào);2006年

8 首醫(yī)大附屬北京天壇醫(yī)院 朱麗麗;顱腦微創(chuàng)手術(shù)最大限度保護(hù)腦神經(jīng)[N];北京日?qǐng)?bào);2010年

9 本報(bào)記者　 馮春梅;良師風(fēng)范[N];人民日?qǐng)?bào);2006年

10 劉理想;中醫(yī)學(xué)形成發(fā)展與人文因素的影響[N];中國(guó)中醫(yī)藥報(bào);2007年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前10條

1 石小峰;鎖孔與微創(chuàng)手術(shù)入路的解剖學(xué)和臨床研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2007年

2 李向拓;熱帶玉米群體POB21和POB32在溫帶改良中遺傳多樣性的研究[D];西北農(nóng)林科技大學(xué);2005年

3 曹正霖;人工寰齒關(guān)節(jié)研制的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究[D];第一軍醫(yī)大學(xué);2001年

4 劉海生;內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)蝶入路治療巨大垂體腺瘤的解剖學(xué)與臨床研究[D];吉林大學(xué);2003年

5 李宏慶;地黃屬分類學(xué)與系統(tǒng)學(xué)研究[D];華東師范大學(xué);2005年

6 張秀麗;成人正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)[D];河北醫(yī)科大學(xué);2005年

7 趙德偉;股骨頭缺血性壞死修復(fù)與重建的基礎(chǔ)與臨床研究[D];第一軍醫(yī)大學(xué);2005年

8 全雪麗;長(zhǎng)白山區(qū)松口蘑種群生物學(xué)特征及其開(kāi)發(fā)利用[D];東北林業(yè)大學(xué);2006年

9 伍兵;胃裸區(qū)三維斷層灌注解剖研究及其在胃癌影像診斷中的應(yīng)用[D];四川大學(xué);2007年

10 湯俊君;橫突間入路腰椎椎體間融合術(shù)的基礎(chǔ)研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2009年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 徐晶;舌下腺超聲診斷研究[D];福建醫(yī)科大學(xué);2008年

2 張悅;現(xiàn)代矯形康復(fù)器具的優(yōu)化設(shè)計(jì)與研究[D];西南交通大學(xué);2009年

3 樊娥;檔案袋評(píng)價(jià)在中等職業(yè)學(xué)校解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[D];云南師范大學(xué);2006年

4 阮建偉;寰樞椎融合的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用[D];浙江大學(xué);2005年

5 趙保東;下頜骨螺旋CT三維重建與實(shí)體解剖測(cè)量在牙種植中應(yīng)用的研究[D];青島大學(xué);2004年

6 張小平;腎盂輸尿管連接部與腎血管關(guān)系的解剖研究[D];昆明醫(yī)學(xué)院;2005年

7 楊茂光;T2椎弓根置釘?shù)呐R床應(yīng)用解剖學(xué)研究[D];吉林大學(xué);2009年

8 林泉;正中神經(jīng)返支的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究[D];吉林大學(xué);2004年

9 李劍;低位腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)的解剖觀察[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2007年

10 李春言;I期前路寰椎前弓和齒狀突切除、經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)的可行性研究[D];江西醫(yī)學(xué)院;2005年

本文編號(hào)：2154697