胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議
本文關(guān)鍵詞：胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。
胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議
作者：盛偉琪 來源：中國(guó)實(shí)用外科雜志 2014-10-13 訪問次數(shù)：
胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科 盛偉琪
第4版《世界衛(wèi)生組織（WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類》于2010年出版[1]，其中最重要的內(nèi)容是對(duì)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NENs）的分類進(jìn)行了更新，它綜合了歐洲和北美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）分類的優(yōu)點(diǎn)，為GEP-NENs的研究和交流建立了統(tǒng)一的平臺(tái)。它首次明確指出所有GEP-NENs均具有惡性潛能[1]，提高了人們對(duì)該種腫瘤的重視程度，也影響了如SEERS等的腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在過去較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)內(nèi)對(duì)GEP-NENs的重視不夠，命名和分類不統(tǒng)一、比較混亂，診斷和治療也缺乏規(guī)范。為了順應(yīng)WHO分類的變化，提高中國(guó)GEP-NENs的診斷率和準(zhǔn)確性，經(jīng)國(guó)內(nèi)多名病理學(xué)家組成的《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)專家組》討論，2011年4月《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)共識(shí)》）發(fā)表[2]，成為首個(gè)統(tǒng)一我國(guó)GEP-NENs病理診斷名稱、分類和分級(jí)，規(guī)范GEP-NENs病理診斷的指導(dǎo)性意見。2013年10月發(fā)表了《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)共識(shí)（2013年）》（簡(jiǎn)稱《中國(guó)共識(shí)2013》）[3]，它根據(jù)近年來在GEP-NENs方面的臨床研究結(jié)果和實(shí)際工作中遇到的具體問題，對(duì)《中國(guó)共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行了更新，提出了新的建議和意見。本文就GEP-NENs的病理診斷共識(shí)及仍存在的爭(zhēng)議介紹如下。
1.《中國(guó)共識(shí)》的主要內(nèi)容
1.1 歷史和命名的變遷 Oberndorfer在1907年首先將一種形態(tài)較為單一、侵襲性低下的上皮樣腫瘤命名為類癌（carcinoid），并認(rèn)為這是一種類似于癌的良性腫瘤[4]。1914年Gosset和Masson證實(shí)類癌是NEN的本質(zhì)[4]。隨后多年的陸續(xù)研究發(fā)現(xiàn)這種腫瘤可以復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1929年Oberndorfer修正原有觀點(diǎn)，承認(rèn)其為惡性，但“類癌”在病理和臨床診斷時(shí)仍被使用[4]。生物化學(xué)和特殊染色的發(fā)展，使人們逐步認(rèn)識(shí)具有內(nèi)分泌功能的胃腸道親銀細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞和肺透明細(xì)胞，并發(fā)現(xiàn)它們都具有攝取胺前體和脫羥基（APUD）的功能，因此把這些細(xì)胞統(tǒng)稱為APUD細(xì)胞，形成的腫瘤稱為APUD瘤[5]。但無論是“類癌”或“APUD瘤”都不能反應(yīng)NEN分泌激素的特點(diǎn)，，也不能正確提示腫瘤的生物學(xué)行為�！吨袊�(guó)共識(shí)》將所有起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤統(tǒng)稱為“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 ”（neuroendocrine neoplasm，NENs）；根據(jù)分化程度，分為高分化和低分化兩種，前者稱為“神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”（neuroendocrine tumor，NET），后者稱為“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”（neuroendocrine carcinoma，NEC）�！吨袊�(guó)共識(shí)》建議在GEP-NENs常規(guī)病理診斷時(shí)不再使用“類癌”這一名稱[2]。
1.2 分類和分級(jí) 《中國(guó)共識(shí)》沿用2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》將病理分級(jí)和臨床分期分開，形成較為容易掌握的分類和分級(jí)系統(tǒng)，詳見表1。分級(jí)根據(jù)腫瘤細(xì)胞的增殖活性，增殖活性的級(jí)別采用核分裂像和（或）Ki67指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，具體標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。當(dāng)核分裂像和Ki67指數(shù)不一致時(shí)，采用級(jí)別高的結(jié)果[1-2]。 無論采用哪項(xiàng)指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)在病理報(bào)告中記錄具體數(shù)值。核分裂像計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)注意根據(jù)顯微鏡物鏡視野直徑換算并計(jì)數(shù)分裂像活躍的區(qū)域。Ki67指數(shù)計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)挑選表達(dá)最強(qiáng)的區(qū)域至少計(jì)數(shù)500個(gè)腫瘤細(xì)胞。
1.3 免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo) 免疫組織化學(xué)染色不僅用于GEP-NENs診斷、鑒別診斷和分級(jí)，也可用于辨別腫瘤細(xì)胞分泌的特定的多肽激素和生物活性胺。檢測(cè)的指標(biāo)根據(jù)需要，分為必須檢測(cè)項(xiàng)目和可選檢測(cè)項(xiàng)目。突觸素（Syn）、嗜鉻粒素A（CgA）和Ki67三項(xiàng)是必須檢測(cè)項(xiàng)目，前二者用于確定腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化，Ki67用于明確分級(jí)。Syn和CgA在不同分化、不同部位的NEN表達(dá)的特點(diǎn)有所不同，如發(fā)生在直腸和闌尾的NEN以及十二指腸的生長(zhǎng)抑素瘤一般不表達(dá)CgA，肺小細(xì)胞癌常弱表達(dá)或不表達(dá)[6]，部分非NEN瘤細(xì)胞（如胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤）也可以顯示Syn陽性[7]。因此，聯(lián)合檢測(cè)將有助于確定腫瘤是否具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞性質(zhì)。其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如CD56、PGP9.5、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，因標(biāo)記物本身或檢測(cè)用抗體的特異性不高，作為可選檢測(cè)項(xiàng)目輔助診斷。胃泌素、生長(zhǎng)抑素、5-羥色胺、胰高糖素、血管活性腸肽等多肽激素和生物活性胺也作為可選檢測(cè)項(xiàng)目用于在細(xì)胞水平證實(shí)引起臨床癥狀的激素或生物活性胺的種類、為轉(zhuǎn)移性NEN提供原發(fā)灶線索和與特殊類型細(xì)胞或腫瘤進(jìn)行鑒別診斷（如節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤）。生長(zhǎng)抑素受體（SSTR）存在于大多數(shù)NENs瘤細(xì)胞表面，尤其SSTR2，雖然目前沒有依據(jù)表明SSTR表達(dá)與生長(zhǎng)抑素類似物治療效果相關(guān)，但SSTR的表達(dá)與NEN分化程度相關(guān)[8]，也適用于診斷和鑒別診斷。
1.4 胃腸胰NEN的病理診斷規(guī)范 由于《中國(guó)共識(shí)》沿用的2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》GEP-NENs分類將病理分級(jí)和臨床分期分開，而不同部位的臨床分期存在差異。因此，GEP-NENs的病理診斷報(bào)告中必須包含臨床分期所需要的各種必要信息，《中國(guó)共識(shí)》要求GEP-NENs病理診斷報(bào)告應(yīng)該包含至少11條內(nèi)容[1]，標(biāo)本類型、腫瘤部位、腫瘤大小和數(shù)量、腫瘤分類、腫瘤分級(jí)[核分裂像（個(gè)/10HPF），Ki67指數(shù)（%）]、浸潤(rùn)深度、脈管和神經(jīng)侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、切緣情況、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果（Syn，CgA）以及其他相關(guān)情況。
2.存在的爭(zhēng)議
2.1 關(guān)于GEP-NENs的分類和分級(jí) 2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》定義NET是高分化腫瘤，為低度或中度惡性，而G3屬于高度惡性腫瘤，因此建議不宜采用NETG3分類[1]。但2012年法國(guó)PRONET研究分析了778例GEP-NENs，結(jié)果顯示，除外小細(xì)胞癌后，G3腫瘤中有20%病例組織形態(tài)學(xué)分化良好，但Ki67指數(shù)為25%～60%，不能按照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)歸類[9]。Adsay[10]比較了Ki67指數(shù)為25%～30%的G3腫瘤和Ki67指數(shù)＞50%的小細(xì)胞和大細(xì)胞NEC的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩者有明顯差異。Yachida等[11]運(yùn)用免疫組織化學(xué)和分子病理檢測(cè)方法比較了胰腺小細(xì)胞NEC、大細(xì)胞NEC和高分化NET之間的臨床病理特點(diǎn)和基因表達(dá)差異，結(jié)果提示NET和NEC可能是兩種具有不同分子機(jī)制的不同腫瘤，因此在治療上可能需要區(qū)別對(duì)待。目前，對(duì)于組織形態(tài)學(xué)分化良好，但分級(jí)達(dá)到G3（但Ki67指數(shù)一般不超過60%）的這部分無法歸類的GEP-NENs病人應(yīng)當(dāng)采用何種治療方法尚無定論[9]。
2.2 GEP-NENs分級(jí)的臨界值 除了核分裂像計(jì)數(shù)外，Ki67指數(shù)是GEP-NENs分級(jí)的重要參考指標(biāo)，2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》和《中國(guó)共識(shí)》將Ki67陽性指數(shù)2%和20%作為G1、G2和G3分級(jí)的臨界值。但近年的臨床研究結(jié)果對(duì)此提出了不同意見，尤其在胰腺NENs分級(jí)方面。Scarpa等[12]分析了274例胰腺NENs預(yù)后和Ki67指數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)只有將5%和20%分別作為G1和G2、G2和G3的臨界值，腫瘤分級(jí)才能成為NENs預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素。Panzuto等[13]在對(duì)202例晚期胰腺NENs進(jìn)行預(yù)后分析時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)，如果以2%作為G1和G2的臨界值，則在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展上分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074），若以5%作為臨界值，則分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。這些研究提示，至少在胰腺，Ki67指數(shù)作為NENs分級(jí)臨界值的設(shè)定有待進(jìn)一步、大樣本的深入研究。
3.《中國(guó)共識(shí) 2013》的更新和針對(duì)爭(zhēng)議的建議
3.1 對(duì)于命名 再次強(qiáng)調(diào)，盡管WHO肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷仍然使用“類癌”和“不典型類癌”命名，但在診斷GEP-NENs時(shí)不建議使用上述名稱，以規(guī)范腫瘤命名。對(duì)于混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）的診斷應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)，即同一腫瘤內(nèi)同時(shí)具有腺管形成的經(jīng)典型腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，每種成分至少各占腫瘤的30%，應(yīng)當(dāng)分別進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。少數(shù)情況下，可以是鱗狀細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌的混合[1-2]。如果腫瘤僅表現(xiàn)為在經(jīng)典型腺癌中存在散在的免疫組織化學(xué)染色顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性的瘤細(xì)胞，不應(yīng)診斷為MANEC，也不建議使用“腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化”的診斷名稱[3]，以免給臨床醫(yī)生帶來概念上的混淆和治療上的疑惑。至于部分經(jīng)典型腺癌細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性的臨床意義，尚待進(jìn)一步研究。
（更多內(nèi)容點(diǎn)擊PDF鏈接）
�。ㄗⅲ狐c(diǎn)擊打開該文PDF文件鏈接，可在線閱讀全文）
胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議
引用本文：
盛偉琪.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(06):493-496.
本文關(guān)鍵詞：胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)與爭(zhēng)議，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。
本文編號(hào)：205222
本文鏈接：http://sikaile.net/yixuelunwen/binglixuelunwen/205222.html
