本文選題：頸靜脈孔　切入點：顯微外科解剖　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2007年博士論文

【摘要】： 頸靜脈孔(Jugular foramen，JF)位置深在，通行眾多顱神經(jīng)和血管。JF區(qū)疾患的治療一直以來都是神經(jīng)外科挑戰(zhàn)之一。隨著研究的不斷深入，借助某些特定的顱底入路，諸如耳后經(jīng)顳骨入路(postauricular transtemporal approach)、遠外側(cè)入路(far-lateral approach)等，JF區(qū)的腫瘤已可經(jīng)外科手術(shù)去除，但危及其周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險猶存。 迄今為止，對于JF區(qū)的解剖學(xué)研究已不乏文獻報道，但仍存在一些需要進一步探討的地方。毫無疑問，對JF區(qū)解剖學(xué)特征的充分把握是手術(shù)切除該區(qū)域腫瘤的基礎(chǔ)。因此，本研究在標(biāo)本上模擬不同亞型的遠外側(cè)入路，對JF區(qū)的顯微外科解剖學(xué)特點進行了探討，以此尋求JF區(qū)恰當(dāng)?shù)娘@露方法，并同時可避免該區(qū)域重要的血管神經(jīng)不受損傷。 第一部分： 經(jīng)枕下遠外側(cè)入路達骨性JF及其毗鄰結(jié)構(gòu)的顯微外科解剖 目的：通過經(jīng)枕下遠外側(cè)入路的骨性JF及毗鄰結(jié)構(gòu)顯微外科解剖學(xué)特征的觀察，試圖尋求在此入路中可行的JF定位標(biāo)志及顯露方法。 方法：在10例成人顱骨干燥標(biāo)本及10例成人寰椎標(biāo)本上，借助手術(shù)顯微鏡對骨性JF及其毗鄰結(jié)構(gòu)，包括枕髁、舌下神經(jīng)管、乳突、莖突、頸靜脈結(jié)節(jié)、頸靜脈突等的形態(tài)進行觀察并測量相關(guān)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是對上述各毗鄰結(jié)構(gòu)與頸靜脈孔內(nèi)外口之間的距離。統(tǒng)計學(xué)軟件對同一個標(biāo)本的左右兩側(cè)的同一指標(biāo)進行分析。 結(jié)果：①頸靜脈孔由顳骨巖部和枕骨髁部圍成的不規(guī)則間隙，其前外側(cè)邊為顳骨巖部，后內(nèi)側(cè)邊為枕骨，其長軸由后外至前內(nèi)。骨性JF可分為前內(nèi)側(cè)較小的巖部和后外側(cè)較大的乙狀部兩部分。兩者之間借顳骨巖部和枕骨的頸靜脈孔內(nèi)突(intrajugular process，IJP)不完全分開。在所有標(biāo)本上均可見到顳突，但枕突只出現(xiàn)在40％的樣本中。1側(cè)可見骨橋，占5％。骨性頸靜脈孔的大小和形態(tài)差異較大，在大部分的樣本中，右側(cè)頸靜脈孔大于左側(cè)。頸靜脈窩位于頸靜脈孔內(nèi)、外口之間，JF向顱外移行過程中靜脈部膨大形成的骨性穹隆陷窩，容納JB。頸靜脈窩的深度在左側(cè)13.75+2.30mm，右側(cè)13.62+2.63mm，未見顯著性差異。②JF前內(nèi)側(cè)有恒定存在的巖下竇溝，頸靜脈孔后外側(cè)接乙狀竇(GSS)。16側(cè)標(biāo)本中，GSS的后壁有乳突孔，位于上下曲中點附近的后緣處者為80％(10側(cè))，位于上曲、枕乳縫前者5％(1側(cè))，位于下曲以下者為15％(5側(cè))。JF內(nèi)側(cè)有頸靜脈結(jié)節(jié)，其厚度在左側(cè)為7.55±1.57(4.67～10.26)mm，右側(cè)為7.48±1.70(4.25～9.79)mm。JF前內(nèi)側(cè)部的前外上方、顳骨巖部后面內(nèi)1／3處有內(nèi)耳門。自顱底內(nèi)面觀察，內(nèi)耳門、JF前內(nèi)側(cè)部、舌下神經(jīng)管內(nèi)口三者幾乎在一條直線上。③枕髁位于JF外口的下內(nèi)方，形態(tài)多為腎形，枕髁在其長軸的長度、最大寬度、枕骨大孔后緣中點距枕髁后緣之間的距離等方面，同一標(biāo)本的左右兩側(cè)均未見顯著性差異。髁窩和髁管位于JF的后內(nèi)側(cè)，髁管的出現(xiàn)率為90％。舌下神經(jīng)管位于頸靜脈孔的內(nèi)下前方，其內(nèi)口可被不同程度分隔，其中一側(cè)被分隔者2例，兩側(cè)均被分隔者1例，分隔都位于內(nèi)口處，沒有延至外口。頸靜脈結(jié)節(jié)位于JF的內(nèi)側(cè)，上面后部有一淺溝，其內(nèi)走行有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)。頸動脈管在JF前方，內(nèi)有頸內(nèi)動脈通過，其與位于后外側(cè)的的JF借助頸動脈嵴薄形骨板相隔。JF外側(cè)為莖突、莖乳孔以及稍遠處的乳突。寰椎位于JF的后方，其側(cè)塊上面有椎動脈溝。2側(cè)的標(biāo)本的椎動脈溝出現(xiàn)完全骨管化，另有6側(cè)出現(xiàn)部分骨管化，，其出現(xiàn)率分別為10％和30％。其余表現(xiàn)為淺溝。③除頸靜脈孔外口的內(nèi)緣與枕髁的最短距離以及莖乳孔與頸靜脈孔外口之間的距離以外，其余的關(guān)于頸靜脈孔內(nèi)外口與毗鄰結(jié)構(gòu)之間的距離，在同一個體上的左右兩側(cè)差異不顯著。上述兩個指標(biāo)的數(shù)據(jù)分別為6.39±1.32(4.27～8.17)mm(左)及5.70±1.46(3.29～7.30)mm(右)、6.21±1.43(4.05～8.93)(左)及4.81±1.23(3.61～7.15)(右)。 結(jié)論：骨性JF與其毗鄰結(jié)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的關(guān)系。星點、莖突根部、乳突尖以及SS在體表的投影有助于處理JF區(qū)病變時準(zhǔn)確定位。切除或磨除枕骨頸靜脈突、乳突、頸靜脈結(jié)節(jié)、寰椎橫突及枕髁均有助于JF的顯露。頸靜脈結(jié)節(jié)的切除存在損傷后組顱神經(jīng)的潛在危險。 第二部分： 經(jīng)枕下遠外側(cè)入路達JF區(qū)顱外軟組織的顯微外科解剖 目的：觀察JF區(qū)顱外部分軟組織的顯微外科解剖學(xué)的特征，從而為經(jīng)枕下遠外側(cè)入路治療頸靜脈孔區(qū)腫瘤的切口的選擇、骨窗的形成、椎動脈與頸靜脈球的處理等提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。 方法：10例經(jīng)福爾馬林固定的成人頭顱標(biāo)本，動靜脈分別灌注紅色與藍色乳膠。模擬經(jīng)枕下遠外側(cè)入路的三種亞型，在手術(shù)顯微鏡下對JF區(qū)相關(guān)的顱外部分的肌肉、血管、神經(jīng)等進行觀察并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。借此比較上述入路在顯露頸靜脈孔區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)的優(yōu)劣。標(biāo)本解剖步驟如下：(1)頭位：頭顱Mayfield架固定，側(cè)位，乳突處于最高位置。(2)切口：倒“U”形切口，切口起自頸后中線，約在枕外粗隆下方5 cm處，直行向上達枕外粗隆，然后沿上項線轉(zhuǎn)向外方到達乳突根部后，于頸外側(cè)沿胸鎖乳突肌的后緣折向下大約5cm，略低于寰椎側(cè)塊在頸側(cè)部的體表投影。(3)分離肌肉：逐層切開枕下區(qū)三層肌肉，暴露枕下三角，顯露位于三角內(nèi)的椎動脈及包繞其周圍的椎動脈旁靜脈叢、C1神經(jīng)。(4)骨窗 范圍：以充分暴露JF區(qū)為目標(biāo)，根據(jù)不同的遠外側(cè)入路的亞型，選擇切除寰椎后弓和橫突，磨除頸靜脈結(jié)節(jié)、頸靜脈突和枕髁。 結(jié)果：①頭側(cè)直肌位于后組顱神經(jīng)、交感干、頸內(nèi)動靜脈的前方，椎動脈及其周圍靜脈叢的后方。②椎動脈穿寰椎的橫突孔，行于枕下三角，該動脈于椎動脈溝處被骨膜鞘所包繞，周圍可見豐富的椎靜脈叢。椎動脈第三段的垂直段的分支有肌支動脈、神經(jīng)根動脈，本組發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根動脈出現(xiàn)恒定且發(fā)育較好(發(fā)現(xiàn)率為100％)，多起自頸2神經(jīng)前支上方的椎動脈后內(nèi)側(cè)壁，而肌支動脈出現(xiàn)不恒定，且多纖細。在10個標(biāo)本中，有9個標(biāo)本的左右兩側(cè)的椎動脈直徑較接近，另一個標(biāo)本上，左右兩側(cè)的椎動脈嚴(yán)重不對稱，右側(cè)椎動脈細小。在1例標(biāo)本的左側(cè)，可見椎動脈溝完全骨管化。椎動脈穿寰枕筋膜內(nèi)緣距正中線的距離：左側(cè)為15.64±1.41(13.64～17.54)mm，右側(cè)為15.68+1.55(13.29～17.58)mm。SCS內(nèi)緣至正中線距離：左側(cè)為12.73±2.17(9.85～16.63)mm，右側(cè)為12.63±2.18(9.64～16.37)mm。頸靜脈球及鄰近的頸內(nèi)靜脈部分收納顱內(nèi)及顱外的靜脈回流，包括乙狀竇、巖下竇、椎靜脈叢、舌下神經(jīng)管靜脈叢以及髁后導(dǎo)靜脈等。髁后導(dǎo)靜脈的個體差異較為顯著，16側(cè)(80％)注入乙狀竇末端后緣，4側(cè)(20％)注入頸靜脈球后上壁。本組未見髁管缺如，2側(cè)髁后導(dǎo)靜脈直徑小于2mm(10％)，17側(cè)在2-5mm之間(85％)，1側(cè)大于5mm(5％)。在10例標(biāo)本中的7例中，頸靜脈球的最高點高于內(nèi)耳道下壁的水平。上述的7例中，右側(cè)的為5例，左側(cè)為2例。③舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)共同行于頸靜脈孔。離開頸靜脈孔后，舌咽神經(jīng)前行于頸內(nèi)動脈外側(cè)，至至莖突深面發(fā)出分支；迷走神經(jīng)向下走行；副神經(jīng)斜向外側(cè)，行于頸內(nèi)動脈與頸內(nèi)靜脈之間。舌下神經(jīng)行于舌下神經(jīng)管的下外側(cè)，出顱后與迷走神經(jīng)毗鄰較為緊密。面神經(jīng)由莖乳孔出顱，前行至腮腺。在腮腺內(nèi)面神經(jīng)干為一干者1側(cè)(5％)，分為2干者19側(cè)(95％)，未見3干者。 結(jié)論：枕髁的切除對JF的暴露作用有限。切除頸靜脈突、頸靜脈結(jié)節(jié)、寰椎后弓及橫突孔即可很好地顯露JF區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu)。頸靜脈突可借頭側(cè)直肌辨認，并于枕骨大孔外緣磨除。頸靜脈結(jié)節(jié)的切除應(yīng)在骨膜外進行，同時應(yīng)避免損傷后三組顱神經(jīng)。寰椎橫突、側(cè)塊以及后弓切除時，應(yīng)切實保護椎動脈及靜脈叢。術(shù)中逐層削磨骨質(zhì)并保留一薄片骨質(zhì)于靜脈壁上，有利于頸靜脈球的保護。 第三部分：經(jīng)枕下遠外側(cè)入路達JF區(qū)顱內(nèi)軟組織的顯微外科解剖 目的：探討經(jīng)枕下遠外側(cè)入路至頸靜脈孔區(qū)的顱內(nèi)軟組織的顯微解剖學(xué)特征，從而為借此入路切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)中硬膜的切開以及顱內(nèi)的操作提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。 方法：10例經(jīng)福爾馬林固定的成人頭顱標(biāo)本，動靜脈分別灌注紅色與藍色乳膠。模擬經(jīng)枕下遠外側(cè)入路的三種亞型。解剖操作在第二部分的基礎(chǔ)上繼續(xù)進行，其中，硬膜切開選擇在椎動脈前方和后方進行，比較其優(yōu)劣。在手術(shù)顯微鏡下對JF區(qū)相關(guān)的顱內(nèi)部分的軟組織，包括硬腦膜、顱內(nèi)的血管神經(jīng)等進行觀察并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。與第二部分結(jié)果結(jié)合，進一步比較上述入路在顯露頸靜脈孔區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)的優(yōu)劣。 結(jié)果：①在頸靜脈孔的內(nèi)口，頸靜脈孔借硬腦膜分為三個部分，前內(nèi)側(cè)的巖部，后外側(cè)的乙狀部，以及兩者之間的神經(jīng)部。硬膜深入神經(jīng)部將其分為舌咽道和迷走道兩個部分，前者內(nèi)有舌咽神經(jīng)穿過，后者內(nèi)行有迷走神經(jīng)和副神經(jīng)。18側(cè)(90％)其間被一恒定的硬膜隔分開，其寬度因人而異，約在0.7-5.2mm之間，2側(cè)以骨橋被覆硬膜作為間隔，16側(cè)以纖維橋相隔，2側(cè)未分隔。②20側(cè)椎動脈均走行于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)根和副神經(jīng)顱根的前方，其與舌下神經(jīng)的關(guān)系存在個體差異。15側(cè)(75％)椎動脈穿經(jīng)舌下神經(jīng)根的腹側(cè)達橋延溝；有4側(cè)(20％)穿舌下神經(jīng)根絲之間；還有1側(cè)(5％)經(jīng)舌下神經(jīng)根絲的背側(cè)。起自椎動脈的小腦下后動脈為18側(cè)，占90％，多發(fā)自椎動脈穿硬膜點遠側(cè)9.45-26.57mm處。另有2側(cè)的小腦下后動脈起自于基底動脈的起始，起始處直徑是左側(cè)1.65±0.70(0.53-2.64)mm，右側(cè)1.59±0.59(0.63-2.26)mm。該動脈與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)之間的毗鄰關(guān)系較為復(fù)雜，在不同的個體上存在差異。穿迷走神經(jīng)根絲之間向后的12側(cè)(60％)；穿副神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間向后的4側(cè)(20％)；勾繞副神經(jīng)根下方向上的2側(cè)(10％)；勾繞舌咽神經(jīng)的上面行向下的2側(cè)(10％)。本組20側(cè)均出現(xiàn)AICA，出現(xiàn)率為100％，每側(cè)1支。其中19側(cè)(95％)起自基底動脈中、下1／3，1側(cè)(5％)起自VA。在10例標(biāo)本中的8例中，右側(cè)乙狀竇較同一個體的左側(cè)為大。12側(cè)中發(fā)現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈，其出現(xiàn)率占60％。③舌咽神經(jīng)在JF內(nèi)走行在頸靜脈內(nèi)嵴和JB內(nèi)側(cè)之間，其頭端根絲距舌咽神經(jīng)根絲約2.0mm，手術(shù)時由此可分離兩神經(jīng)。副神經(jīng)由顱根和脊髓根兩部分組成，腦根干和脊髓根干中14側(cè)(70％)兩干合并，6側(cè)(30％)被包在迷走神經(jīng)鞘內(nèi)，與迷走神經(jīng)有蛛網(wǎng)膜間隔。舌下神經(jīng)穿經(jīng)蛛網(wǎng)膜和硬腦膜后進入分隔開的或完整的舌下神經(jīng)管，本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)雙舌下神經(jīng)管左側(cè)發(fā)生率為6／10，右側(cè)發(fā)生率為2／10，兩束神經(jīng)在舌下神經(jīng)管內(nèi)或管外合成一千出顱。 結(jié)論：在不磨除枕髁的情況下，可在椎動脈后內(nèi)側(cè)切開硬腦膜，此時，椎動脈無需移位，并可充分顯露JF區(qū)相關(guān)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括腦干腹側(cè)面的結(jié)構(gòu)以及枕骨大孔，并可提供較大的操作空間。應(yīng)充分利用腦干外側(cè)的血管神經(jīng)間隙進行手術(shù)操作。 全文小結(jié)： 通過本研究，我們認為遠外側(cè)經(jīng)寰椎橫突-髁上-髁旁入路具有以下優(yōu)點： 1．同時暴露JF內(nèi)外口，以微創(chuàng)的方式彌補了以往入路的不足，可以滿足一期全切啞鈴型神經(jīng)鞘瘤的要求； 2．倒“U”形切口的使用，便于沿肌間隙分離肌層及術(shù)后肌層嚴(yán)密對位縫合，腦脊液漏的機會小； 3．有助于血管神經(jīng)的保護； 4．手術(shù)步驟得以簡化； 5．多數(shù)情況下無需切除枕髁和側(cè)塊，有助于維持顱頸交界的穩(wěn)定。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號】：R322;R651

【參考文獻】

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2 王衛(wèi),魯厚禎,高秀來,趙建剛,項玉濤,李海濤,劉謙,李歌明;迷路下手術(shù)入路的應(yīng)用解剖研究[J];首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報;1997年04期

本文編號：1708098