發(fā)布時間：2018-04-09 05:32

  本文選題：3D-DSA　切入點(diǎn)：前交通動脈復(fù)合體　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2012年碩士論文

【摘要】：前交通動脈瘤(anterior communicating aneurysms,ACoA)發(fā)病率占顱內(nèi)動脈瘤約30%,死亡率和病殘率較高。對前交通動脈復(fù)合體的動脈瘤解剖研究有重要的臨床價值。前交通動脈復(fù)合體是指：以前交通動脈為中心,連同鄰近的A1段大腦前動脈第一段,亦稱交通前端和A2段大腦前動脈第二段亦稱交通后段,甚至還包括H eubners回返動脈。也有部分學(xué)者稱為大腦前動脈-前交通-回返動脈復(fù)合體。大腦前動脈ACA由ICA在大腦外側(cè)溝,向前走行,在通過視神經(jīng)和視交叉時,呈略向后凸弧形,通過前交通動脈與對側(cè)的大腦前動脈相連,是大腦半球內(nèi)側(cè)面的主要供血動脈。本文主要通過3-D DSA的三維重建技術(shù)對前交通動脈復(fù)合體的解剖研究為臨床醫(yī)生在處理前交通動脈瘤時手術(shù)方式的選擇,手術(shù)入路的選擇,術(shù)中重要血管的尋找以及在手術(shù)過程中對分支血管的保護(hù)提供幫助。目的通過3D-DSA的三維重建技術(shù)對前交通動脈復(fù)合體的解剖研究,為臨床醫(yī)生在開顱前交通動脈瘤夾閉和介入治療過程中提供參考,減少并發(fā)癥和死亡率,改善患者預(yù)后。材料和方法本研究在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科共收集30例造影陰性病人,時間從2010年10月到2011年5月,其中男21例,女9例,一例腦梗塞,一例外傷性鼻出血,一例自發(fā)性頂葉腦出血,27例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,均采用GE Innova 3100行選擇性全腦血管造影.采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺途徑進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈造影,依靠計(jì)算機(jī)成像技術(shù)對顱骨進(jìn)行減影,獲得腦血管影像。造影劑注射劑量為頸內(nèi)動脈6ml/秒總量9 ml,椎動脈為5ml/秒總量為7ml,采用正側(cè)位及3D來獲得腦血管造影圖像。3D-DSA是目前公認(rèn)的顱內(nèi)動脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA具有空間的高分辨率可以顯示直徑為0.3mm的腦血管；三維成像功能能多角度觀察,有效排除了血管成角,重疊等因素的影響。本組30例全腦血管造影均為陰性,年齡從36歲到77歲,平均年齡53歲。使用GEAW工作站,(AW4.3版),將原造影資料行三維重建,放大重點(diǎn)觀察的部位,當(dāng)前交通動脈復(fù)合體在屏幕上顯示為展開最滿意的狀態(tài)時測量大腦前動脈A1起始端及終末端直徑、A2的起始端直徑、A1的長度、A1與頸內(nèi)動脈的成角、A1與A2的成角,回返動脈的直徑等(保留小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)字)。對上述血管的各種形態(tài)變異進(jìn)行描述,并以圖片或者繪圖的方式作了記錄。所得數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,均數(shù)比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),經(jīng)SPSS處理,P0.05為差異顯著性。結(jié)果其中左側(cè)大腦前動脈A1段缺失1(3.3%),右側(cè)大腦前動脈A1段缺失1(3.3%),左側(cè)優(yōu)勢供血4例(13.3%),右側(cè)優(yōu)勢供血3例(10%),非優(yōu)勢供血21例(70%)。近端大腦前動脈(A1),大腦前動脈在大腦外側(cè)溝,視交叉正對嗅三角處發(fā)出,水平向前內(nèi)走行于視交叉上方進(jìn)入大腦縱裂內(nèi),是大腦半球內(nèi)側(cè)面的主要供血動脈。30例患者共有58支大腦前動脈A1段,其中2例一側(cè)大腦前動脈A1段缺失。右側(cè)A1起點(diǎn)直徑為2.04±0.39mm,右側(cè)A1末端直徑為1.79±0.45mm,右側(cè)A1均值為1.91±0.36 mm,右側(cè)A1長度為13.0±1.60mm,左側(cè)A1起點(diǎn)直徑為1.97±0.42mm,左側(cè)A1末端直徑為1.65±0.35 mm,左側(cè)A1均值為1.81±0.36 mm,左側(cè)A1長度為14.0±2.28mm。采用兩獨(dú)立樣本t-test檢驗(yàn),左右A1的均值t=0.612,p=0.28,p0.05,雙側(cè)比較未見明顯差異,A1長度左右比較t=-0.289,p=0.774,p0.05,雙側(cè)比較未見明顯差異。右側(cè)A2直徑為1.884±0.38mm,右側(cè)回返動脈直徑為0.50±0.15 mm,右側(cè)A1與A2成角為94.13±23.59°,右側(cè)A1與右側(cè)ICA成角為89.1±16.61°,左側(cè)A2直徑為1.6±0.36 mm,左側(cè)回返動脈直徑為0.42±0.13 mm,左側(cè)A1與A2成角為97.74±25.19。,左側(cè)A1與右側(cè)ICA成角為82.30±21.06°,采用兩獨(dú)立樣本t-test檢驗(yàn)P值均0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論前交通動脈復(fù)合體解剖變異多,其形態(tài)、直徑、長度、分支數(shù)均有很大差異。本研究中發(fā)現(xiàn)A1的變異主要有發(fā)育不均衡、發(fā)育不良及缺失,本研究中共發(fā)現(xiàn)2例大腦前動脈缺失占6.6%,優(yōu)勢供血者7例占23.3%, A1段發(fā)育不全的發(fā)生率為9例占30%。與國內(nèi)外標(biāo)本解剖的結(jié)果在大腦前動脈A1段優(yōu)勢和前交通動脈瘤相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤組A1優(yōu)勢征象發(fā)生率高于顱內(nèi)其他部位動脈瘤組及顱內(nèi)動脈瘤陰性對照組是相一致的。前交通動脈瘤的發(fā)生的相關(guān)因素包括：1血流對血管的沖擊所產(chǎn)生的切應(yīng)力和壓力可以引起顱內(nèi)動脈分叉處內(nèi)彈力層損害和中層缺損擴(kuò)大,此處受到血流的連續(xù)沖擊后發(fā)生局部膨出,最終形成動脈瘤。雙側(cè)A1管徑不一致也是導(dǎo)致前交通動脈瘤好發(fā)的原因之一。2非優(yōu)勢側(cè)大腦前動脈A1段管徑逐漸減小,優(yōu)勢側(cè)大腦前動脈A1段近前交通動脈處WSS(壁面切應(yīng)力)增大,雙側(cè)大腦前動脈A1段近A2段和前交通動脈分叉處壓力逐漸變小。流速變化與WSS的變化趨勢一致,WSS在前交通動脈瘤的發(fā)生中可能起主要作用。3.有動脈血管疾病,如先天性肌纖維發(fā)育不良、先天性結(jié)締組織病如：Marfan綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎,成骨不全1型等。高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂、感染等。與傳統(tǒng)的尸頭解剖對前交通動脈復(fù)合體的解剖研究相比較：在本資料中雙側(cè)A1及A2管徑比較中未見明顯差異。3D-DSA所發(fā)現(xiàn)的前交通動脈復(fù)合體的穿通支僅能顯示大的穿通支例如回返動脈、眶額動脈等與尸頭解剖的相比就相對不足,一些小的穿通支例如下丘腦穿通支豆紋動脈穿通支由于管徑細(xì)可能在造影過程中不顯影,或者是在三維重建減影時減掉了,因此對于小的穿通支的研究尸頭解剖要優(yōu)于3D-DSA的影像學(xué)解剖研究。但是3D-DSA的優(yōu)點(diǎn)在于：第一它是來源于活體資料。第二空間結(jié)構(gòu)沒有移位,在手術(shù)或者尸檢時在打開外側(cè)裂池,頸動脈池,視交叉池等時都會引起腦組織結(jié)構(gòu)移位,因此位置的準(zhǔn)確性不如3D-DSA。第三樣本量大,尸頭來源是有限的。第四3D-DSA在對血管進(jìn)行測量時方便且準(zhǔn)確,而在進(jìn)行頭顱解剖測量由于空間狹小給測量帶來很大困難,同時這樣也使得誤差甚至錯誤增加,并且存在在解剖過程中對小的穿通支損傷的可能性使得結(jié)果不準(zhǔn)確。第五3D-DSA的影像資料是可以保存的,具有可重復(fù)性。3D-DS A的不足就在于僅能顯示血管管腔不能顯示官腔與周圍組織的空間關(guān)系需借組ACT等；對于細(xì)小的穿通支需用特殊處理,否則可能無法顯影。復(fù)雜的前交通動脈的顯微解剖,使得前交通動脈瘤成為前循環(huán)最難處理的動脈瘤。在前交通動脈瘤的治療中包括手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療術(shù)兩種方式。采用哪一種手術(shù)方式一方面取決于動脈瘤的大小,形態(tài),另一方面取決于術(shù)者對兩種手術(shù)方式的掌握及熟練程度。在手術(shù)方式的選擇方面,3D-DSA可以為術(shù)者提供參考根據(jù)動脈瘤的朝向及優(yōu)勢側(cè)血流及血管對動脈瘤的遮擋情況來選擇哪一側(cè)入路更方便。對于瘤頸較寬的前交通動脈瘤,在選擇行血管內(nèi)栓塞治療需植入支架輔助彈簧圈栓塞時,根據(jù)A1、A2直徑及成角大致判斷支架植入術(shù)后是否影響前交通動脈的通暢性及支架內(nèi)血栓形成的可能性來決定是否行血管內(nèi)栓塞術(shù)。前交通動脈瘤手術(shù)需要手術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和顯微外科技術(shù),在顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程中,近段控制對于術(shù)者來說是非常重要和關(guān)鍵的,選擇哪側(cè)開顱,目前通常選擇優(yōu)勢供血側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉前交通動脈瘤,也有學(xué)者李俊教授率先提出非優(yōu)勢翼點(diǎn)入路夾閉前交通動脈瘤。李俊教授通過在3D-DSA上模擬翼點(diǎn)入路,選擇暴露動脈瘤和前交通動脈復(fù)合體最清楚的一側(cè)夾閉前交通動脈瘤,取的了很好療效。也有學(xué)者研究顯示在支架輔助彈簧圈栓塞前交通動脈瘤中,支架植入后可以明顯改變寬頸前交通動脈瘤局部血管幾何形態(tài)學(xué),進(jìn)而可以導(dǎo)致局部血流動力學(xué)的改變,減少動脈瘤的復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)的MRA及CTA相比較,DSA的不足之處在于它是一種有創(chuàng)傷的診療手段,可產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。在送導(dǎo)管的過程中可能損失血管內(nèi)膜,血管內(nèi)斑塊脫落及血栓形成,導(dǎo)致患者血管閉塞,引起腦梗塞,導(dǎo)致患者偏癱、失語、昏迷植物人甚至死亡。股動脈穿刺點(diǎn)可能形成皮下及腹膜后血腫甚至形成夾層。極少數(shù)可能因患者血管迂曲,導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)打折甚至折斷。因此在行全腦血管造影時動作要輕柔要盡可能減少并發(fā)癥,讓患者獲得最大的益處,給術(shù)者提供最有價值的參考。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號】：R322

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本文編號：1725092