發(fā)布時間：2018-04-09 05:32

  本文選題：3D-DSA　切入點：前交通動脈復合體　出處：《南方醫(yī)科大學》2012年碩士論文

【摘要】：前交通動脈瘤(anterior communicating aneurysms,ACoA)發(fā)病率占顱內動脈瘤約30%,死亡率和病殘率較高。對前交通動脈復合體的動脈瘤解剖研究有重要的臨床價值。前交通動脈復合體是指：以前交通動脈為中心,連同鄰近的A1段大腦前動脈第一段,亦稱交通前端和A2段大腦前動脈第二段亦稱交通后段,甚至還包括H eubners回返動脈。也有部分學者稱為大腦前動脈-前交通-回返動脈復合體。大腦前動脈ACA由ICA在大腦外側溝,向前走行,在通過視神經(jīng)和視交叉時,呈略向后凸弧形,通過前交通動脈與對側的大腦前動脈相連,是大腦半球內側面的主要供血動脈。本文主要通過3-D DSA的三維重建技術對前交通動脈復合體的解剖研究為臨床醫(yī)生在處理前交通動脈瘤時手術方式的選擇,手術入路的選擇,術中重要血管的尋找以及在手術過程中對分支血管的保護提供幫助。目的通過3D-DSA的三維重建技術對前交通動脈復合體的解剖研究,為臨床醫(yī)生在開顱前交通動脈瘤夾閉和介入治療過程中提供參考,減少并發(fā)癥和死亡率,改善患者預后。材料和方法本研究在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科共收集30例造影陰性病人,時間從2010年10月到2011年5月,其中男21例,女9例,一例腦梗塞,一例外傷性鼻出血,一例自發(fā)性頂葉腦出血,27例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,均采用GE Innova 3100行選擇性全腦血管造影.采用Seldinger技術經(jīng)右側股動脈穿刺途徑進行雙側頸內動脈及雙側椎動脈造影,依靠計算機成像技術對顱骨進行減影,獲得腦血管影像。造影劑注射劑量為頸內動脈6ml/秒總量9 ml,椎動脈為5ml/秒總量為7ml,采用正側位及3D來獲得腦血管造影圖像。3D-DSA是目前公認的顱內動脈瘤的診斷金標準。3D-DSA具有空間的高分辨率可以顯示直徑為0.3mm的腦血管；三維成像功能能多角度觀察,有效排除了血管成角,重疊等因素的影響。本組30例全腦血管造影均為陰性,年齡從36歲到77歲,平均年齡53歲。使用GEAW工作站,(AW4.3版),將原造影資料行三維重建,放大重點觀察的部位,當前交通動脈復合體在屏幕上顯示為展開最滿意的狀態(tài)時測量大腦前動脈A1起始端及終末端直徑、A2的起始端直徑、A1的長度、A1與頸內動脈的成角、A1與A2的成角,回返動脈的直徑等(保留小數(shù)點后1位數(shù)字)。對上述血管的各種形態(tài)變異進行描述,并以圖片或者繪圖的方式作了記錄。所得數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標準差(x±s)表示,均數(shù)比較用兩獨立樣本t檢驗,經(jīng)SPSS處理,P0.05為差異顯著性。結果其中左側大腦前動脈A1段缺失1(3.3%),右側大腦前動脈A1段缺失1(3.3%),左側優(yōu)勢供血4例(13.3%),右側優(yōu)勢供血3例(10%),非優(yōu)勢供血21例(70%)。近端大腦前動脈(A1),大腦前動脈在大腦外側溝,視交叉正對嗅三角處發(fā)出,水平向前內走行于視交叉上方進入大腦縱裂內,是大腦半球內側面的主要供血動脈。30例患者共有58支大腦前動脈A1段,其中2例一側大腦前動脈A1段缺失。右側A1起點直徑為2.04±0.39mm,右側A1末端直徑為1.79±0.45mm,右側A1均值為1.91±0.36 mm,右側A1長度為13.0±1.60mm,左側A1起點直徑為1.97±0.42mm,左側A1末端直徑為1.65±0.35 mm,左側A1均值為1.81±0.36 mm,左側A1長度為14.0±2.28mm。采用兩獨立樣本t-test檢驗,左右A1的均值t=0.612,p=0.28,p0.05,雙側比較未見明顯差異,A1長度左右比較t=-0.289,p=0.774,p0.05,雙側比較未見明顯差異。右側A2直徑為1.884±0.38mm,右側回返動脈直徑為0.50±0.15 mm,右側A1與A2成角為94.13±23.59°,右側A1與右側ICA成角為89.1±16.61°,左側A2直徑為1.6±0.36 mm,左側回返動脈直徑為0.42±0.13 mm,左側A1與A2成角為97.74±25.19。,左側A1與右側ICA成角為82.30±21.06°,采用兩獨立樣本t-test檢驗P值均0.05,無統(tǒng)計學意義。結論前交通動脈復合體解剖變異多,其形態(tài)、直徑、長度、分支數(shù)均有很大差異。本研究中發(fā)現(xiàn)A1的變異主要有發(fā)育不均衡、發(fā)育不良及缺失,本研究中共發(fā)現(xiàn)2例大腦前動脈缺失占6.6%,優(yōu)勢供血者7例占23.3%, A1段發(fā)育不全的發(fā)生率為9例占30%。與國內外標本解剖的結果在大腦前動脈A1段優(yōu)勢和前交通動脈瘤相關性研究中發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤組A1優(yōu)勢征象發(fā)生率高于顱內其他部位動脈瘤組及顱內動脈瘤陰性對照組是相一致的。前交通動脈瘤的發(fā)生的相關因素包括：1血流對血管的沖擊所產(chǎn)生的切應力和壓力可以引起顱內動脈分叉處內彈力層損害和中層缺損擴大,此處受到血流的連續(xù)沖擊后發(fā)生局部膨出,最終形成動脈瘤。雙側A1管徑不一致也是導致前交通動脈瘤好發(fā)的原因之一。2非優(yōu)勢側大腦前動脈A1段管徑逐漸減小,優(yōu)勢側大腦前動脈A1段近前交通動脈處WSS(壁面切應力)增大,雙側大腦前動脈A1段近A2段和前交通動脈分叉處壓力逐漸變小。流速變化與WSS的變化趨勢一致,WSS在前交通動脈瘤的發(fā)生中可能起主要作用。3.有動脈血管疾病,如先天性肌纖維發(fā)育不良、先天性結締組織病如：Marfan綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎,成骨不全1型等。高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂、感染等。與傳統(tǒng)的尸頭解剖對前交通動脈復合體的解剖研究相比較：在本資料中雙側A1及A2管徑比較中未見明顯差異。3D-DSA所發(fā)現(xiàn)的前交通動脈復合體的穿通支僅能顯示大的穿通支例如回返動脈、眶額動脈等與尸頭解剖的相比就相對不足,一些小的穿通支例如下丘腦穿通支豆紋動脈穿通支由于管徑細可能在造影過程中不顯影,或者是在三維重建減影時減掉了,因此對于小的穿通支的研究尸頭解剖要優(yōu)于3D-DSA的影像學解剖研究。但是3D-DSA的優(yōu)點在于：第一它是來源于活體資料。第二空間結構沒有移位,在手術或者尸檢時在打開外側裂池,頸動脈池,視交叉池等時都會引起腦組織結構移位,因此位置的準確性不如3D-DSA。第三樣本量大,尸頭來源是有限的。第四3D-DSA在對血管進行測量時方便且準確,而在進行頭顱解剖測量由于空間狹小給測量帶來很大困難,同時這樣也使得誤差甚至錯誤增加,并且存在在解剖過程中對小的穿通支損傷的可能性使得結果不準確。第五3D-DSA的影像資料是可以保存的,具有可重復性。3D-DS A的不足就在于僅能顯示血管管腔不能顯示官腔與周圍組織的空間關系需借組ACT等；對于細小的穿通支需用特殊處理,否則可能無法顯影。復雜的前交通動脈的顯微解剖,使得前交通動脈瘤成為前循環(huán)最難處理的動脈瘤。在前交通動脈瘤的治療中包括手術夾閉和血管內栓塞治療術兩種方式。采用哪一種手術方式一方面取決于動脈瘤的大小,形態(tài),另一方面取決于術者對兩種手術方式的掌握及熟練程度。在手術方式的選擇方面,3D-DSA可以為術者提供參考根據(jù)動脈瘤的朝向及優(yōu)勢側血流及血管對動脈瘤的遮擋情況來選擇哪一側入路更方便。對于瘤頸較寬的前交通動脈瘤,在選擇行血管內栓塞治療需植入支架輔助彈簧圈栓塞時,根據(jù)A1、A2直徑及成角大致判斷支架植入術后是否影響前交通動脈的通暢性及支架內血栓形成的可能性來決定是否行血管內栓塞術。前交通動脈瘤手術需要手術者有豐富的手術經(jīng)驗和顯微外科技術,在顱內動脈瘤夾閉過程中,近段控制對于術者來說是非常重要和關鍵的,選擇哪側開顱,目前通常選擇優(yōu)勢供血側翼點入路夾閉前交通動脈瘤,也有學者李俊教授率先提出非優(yōu)勢翼點入路夾閉前交通動脈瘤。李俊教授通過在3D-DSA上模擬翼點入路,選擇暴露動脈瘤和前交通動脈復合體最清楚的一側夾閉前交通動脈瘤,取的了很好療效。也有學者研究顯示在支架輔助彈簧圈栓塞前交通動脈瘤中,支架植入后可以明顯改變寬頸前交通動脈瘤局部血管幾何形態(tài)學,進而可以導致局部血流動力學的改變,減少動脈瘤的復發(fā)。與傳統(tǒng)的MRA及CTA相比較,DSA的不足之處在于它是一種有創(chuàng)傷的診療手段,可產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。在送導管的過程中可能損失血管內膜,血管內斑塊脫落及血栓形成,導致患者血管閉塞,引起腦梗塞,導致患者偏癱、失語、昏迷植物人甚至死亡。股動脈穿刺點可能形成皮下及腹膜后血腫甚至形成夾層。極少數(shù)可能因患者血管迂曲,導致導管在血管內打折甚至折斷。因此在行全腦血管造影時動作要輕柔要盡可能減少并發(fā)癥,讓患者獲得最大的益處,給術者提供最有價值的參考。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R322

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本文編號：1725092