前言

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，在缺氧、缺血、酸中毒等情況下使腸道血管收縮，血流量減少，導(dǎo)致胃腸缺血缺氧，在應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺素等使腸粘膜及粘膜下層血流減慢，血管阻力增加，可加重腸道缺血；早產(chǎn)兒及低出生體重兒紅細(xì)胞壓積較高，更易發(fā)生血液濃縮，導(dǎo)致腸道血液循環(huán)障礙，造成損傷；過于濃稠的配方奶及高滲性藥物易導(dǎo)致液體從腸道血管轉(zhuǎn)入腸腔，易導(dǎo)致腸道粘膜損傷；由細(xì)菌及各種病原菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，使患兒血液中炎癥介質(zhì)、血小板活化因子及腫瘤壞死因子a等水平增高，結(jié)合細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素作用，可使胃腸道損傷；新生兒尤其是早產(chǎn)兒生長速度快，活躍的生長易導(dǎo)致機(jī)體處于低氧水平，低氧刺激了腸道血管生長因子的表達(dá)，加速了新生兒腸道血管的增生和血管床的延伸，但此新生血管因?yàn)椴怀墒鞓O易受到內(nèi)外不穩(wěn)定因素及一些致病因素的影響而損傷。輸注濃縮紅細(xì)胞后改變了腸道血流動(dòng)力學(xué)、血管滲透壓、血液粘度等，使腸道血供不均勻，發(fā)生局部缺血反應(yīng)導(dǎo)致腸道損傷；再由于輸血后導(dǎo)致紅細(xì)胞變形，氧化應(yīng)激等，產(chǎn)生一個(gè)過度的剪切力，使不成熟的血管損傷，從而導(dǎo)致急性腸道損傷的發(fā)生。大多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)極低出生體重兒和超低出生體重兒發(fā)生輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎(Transfusion-associated necrotizing enterocolitis, TANEC)機(jī)率較高與之有密切關(guān)系。目前越來越多的研究重視圍產(chǎn)期保健，減少早產(chǎn)兒的出生率，與此同時(shí)提倡母乳喂養(yǎng)，降低早產(chǎn)兒胃腸道負(fù)擔(dān)，合理輸血，減少輸血導(dǎo)致的NEC的發(fā)生，同時(shí)，輸血期間禁食水對減少NEC的發(fā)生也有保護(hù)作用[7]。
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研究內(nèi)容與方法

1研究對象
收集2010年1月1日-2013年06月30日入住新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院NICU的早產(chǎn)兒及早產(chǎn)NEC患兒的臨床資料。將2010年1月1日-2013年06月30日入住新疆醫(yī)大第一附屬醫(yī)院NICU的診斷為早產(chǎn)兒NEC的患兒作為病例組，將同期未發(fā)生NEC的早產(chǎn)兒作為對照組。①胎齡>28周且<37周；②出生體重<2500g;③在出生后24小時(shí)內(nèi)就診且收治于我院NICU治療的早產(chǎn)兒，并且無外院住院及治療史；④住院時(shí)間>3天；⑤出院時(shí)體重>1700g，所有生命體征穩(wěn)定，口服喂養(yǎng)量可以滿足生命的基本需要。本研究釆用邵肖梅《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版Bell分級，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行診斷，I期（疑似NEC,包括la和lb):身體溫度不穩(wěn)定，呼吸暫停，心跳緩慢，輕度腹脹，胃浦留，腸螺動(dòng)減慢、腸鳴音減弱，大便潛血陽性，腹部X線檢查無特殊異常；II期（確診NEC,包括Ila和lib):較I期加重可合并輕度代謝性酸中毒或血小板減少、腹脹加重和（或）腹部觸痛、便血，腸鳴音消失，X線顯示腸管擴(kuò)張、積氣和（或）梗阻現(xiàn)象；m期（NEC進(jìn)展期，包括ma和mb):嚴(yán)重心動(dòng)過緩，嚴(yán)重的呼吸驟停，白細(xì)胞減少，病情突然惡化，腹部腫脹和壓痛，彌漫性腹膜炎，X線片顯示腹水或腸壁積氣。

2方法
通過回顧性病例對照研究，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集1327例早產(chǎn)兒病例，其中87例為明確診斷早產(chǎn)兒NEC的患兒作為病例組，1240例為同期非NEC的早產(chǎn)兒作為對照組。通過分析臨床資料及危險(xiǎn)因素等得出對應(yīng)結(jié)論。通過回顧性調(diào)查方法，入選的未發(fā)生NEC的早產(chǎn)兒按統(tǒng)一的調(diào)查表，使用嘉和醫(yī)療記錄管理及數(shù)字化系統(tǒng)病案電子查詢系統(tǒng)查閱符合研究標(biāo)準(zhǔn)的對象，記錄其臨床資料：性別、民族(漢族、維吾爾族、哈薩克族、其他少數(shù)民族)、胎齡(W)、出生體重（g)、單胎或多胎、分婉方式、是否有胎膜早破及胎膜早破時(shí)間（<24h，>24h)、出生時(shí)1分鐘、5分鐘的Apgar評分判定是否存在出生窒息、孕母是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾��；早產(chǎn)兒住院期間的喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)），是否加用母乳添加劑，住院期間是否合并貧血、是否給予輸血等。早產(chǎn)NEC患兒使用上述調(diào)査內(nèi)容外，需額外填寫發(fā)生NEC時(shí)的日齡（d)、體重（g)、發(fā)病前48小時(shí)是否有輸血情況、實(shí)驗(yàn)室檢查[包括白細(xì)胞在血液中的總數(shù)量、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)；CRP升高（>8mg/dl)、血培養(yǎng)結(jié)果（陰性、陽性）]、病程中NEC的分期、是否行手術(shù)治療及其預(yù)后情況。調(diào)查表由專業(yè)人員查閱填寫，查詢結(jié)束后課題負(fù)責(zé)人核查數(shù)據(jù)完整性及真實(shí)性。

內(nèi)容與方法..... 6
1研究對象......6
2方法........... 7
3質(zhì)量控制...... 8
4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 .........8
5技術(shù)路線圖......... 9
結(jié)果 ........... 10 
討論.................18
小結(jié)........26

討論

1早產(chǎn)兒NEC的臨床特征
早產(chǎn)兒胃腸道消化酶活性低下，平滑肌的發(fā)育不成熟,自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)能力差及胃腸激素水平低易導(dǎo)致早產(chǎn)兒消化吸收障礙，胃腸道粘膜損傷。早產(chǎn)兒各項(xiàng)身體機(jī)能發(fā)育不完善，在孕32周時(shí)其食管活動(dòng)才開始協(xié)調(diào)，在34周時(shí)協(xié)調(diào)的吸晚和吞咽功能才幵始成熟，與足月兒相比，早產(chǎn)兒胃排空的能力較緩慢，主要與不協(xié)調(diào)的胃竇和十二指腸活動(dòng)及二者肌肉動(dòng)力不成熟有關(guān)。31周的小早產(chǎn)兒，小腸的運(yùn)動(dòng)幅度小且收縮不規(guī)律，基本沒有向前的推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，但隨著胎兒的生長、胎齡的增長，小腸的動(dòng)力也是一個(gè)發(fā)育與成熟的過程，逐漸增加的婦動(dòng)頻率、振幅、時(shí)間和向下移行的動(dòng)力，清晰可辨的I、II、III相移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波到足月時(shí)就可出現(xiàn)。因此，在小早產(chǎn)兒中由于腸螺動(dòng)緩慢使得食物在腸道蓄積，較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征。臨床上NEC主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、腹渾、便血、在嚴(yán)重情況下，休克及多器官功能衰竭可發(fā)生，且其臨床表現(xiàn)與胎齡、出生體重及發(fā)病日齡相關(guān)。

2不同分期早產(chǎn)兒NEC的臨床資料差異分析
有研究報(bào)道[I5]白細(xì)胞減低、CRP增高及血小板減少(<100X109/L)常是新生兒NEC病情較重、預(yù)后不良的征兆。還有研究顯示在發(fā)生NEC時(shí)預(yù)后不良組血小板計(jì)數(shù)下降較為明顯，而與NEC患兒預(yù)后的相關(guān)性并不明顯的是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP的變化。這可能是由于引起NEC發(fā)生的高危因素中包括感染，而感染時(shí)往往伴有無特異性的白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化(升高或降低)及CRP的變化(升高)，而提示更重的感染發(fā)生時(shí)則出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的下降，所以預(yù)后更差。這提示可以作為判斷早產(chǎn)兒NEC預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)是血小板降低。其原因可能是[15]: (1)腸道粘膜在NEC患兒嚴(yán)重感染并伴有血小板計(jì)數(shù)下降時(shí)會(huì)受到更嚴(yán)重的損傷，粘膜下層微循環(huán)障礙時(shí)較多出現(xiàn)壞死出血，預(yù)后較差，而嚴(yán)重感染時(shí)卻又往往合并血小板計(jì)數(shù)下降。（2)有研究提示NEC預(yù)后不良組的凝血功能明顯異常，而此時(shí)的凝血功能異常往往是血小板計(jì)數(shù)明顯下降所導(dǎo)致。因此，對伴有血小板計(jì)數(shù)下降的NEC患兒，應(yīng)積極治療，高度重視，改善預(yù)后。由于我院行血培養(yǎng)例數(shù)較少，其統(tǒng)計(jì)誤差較大，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果上差異無意義。理論上病情越重的患兒住院時(shí)間越長，但本研究顯示其I期患兒與II/III期患兒的平均住院日之間未見明顯差異。這可能與本地居民的經(jīng)濟(jì)及就醫(yī)理念有關(guān)。本研究中死亡及放棄后死亡的患兒較多，主要是因?yàn)榛純杭覍倭私饣純翰∏楹蠼Y(jié)合其自身經(jīng)濟(jì)條件，最終放棄治療的例數(shù)較多，從而導(dǎo)致病情重的患兒的住院日反而偏短，最終導(dǎo)致其統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。
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小結(jié)

NEC是早產(chǎn)兒在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的嚴(yán)重的胃腸道疾病，且是由多危險(xiǎn)因素綜合作用所致。本研究通過對我院近幾年來的早產(chǎn)兒NEC患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，通過對其臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查等的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及影響因素的初步分析，得出部分結(jié)論，總結(jié)如下：1.早產(chǎn)兒NEC發(fā)病率較高，臨床上多以胃縮留及腹脹、腸鳴音減弱為主要表現(xiàn)。2.早產(chǎn)兒NEC在各因素間的分布各異，，它主要在胎齡小，出生體重低的早產(chǎn)兒人群中發(fā)病，而在不同民族間的差異并不十分明顯。3.輸血可能導(dǎo)致疾病的程度更加嚴(yán)重，并且血小板減少則也可提示病情較重。4.出生體重（較大)、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)）可能為早產(chǎn)兒NEC的保護(hù)性因素，而孕母疾病、貧血、輸血?jiǎng)t為其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
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參考文獻(xiàn)（略）