前 言

目前對(duì)于DCM的形成認(rèn)識(shí)不一，國(guó)外學(xué)者Li等利用特異性抗體在人類心肌炎心內(nèi)膜活檢的標(biāo)本中通過(guò)免疫組化方法檢測(cè)出病毒的衣殼蛋白VP1，后來(lái)通過(guò)進(jìn)一步檢測(cè)認(rèn)為是腸道病毒CV，但是不能確定病毒和DCM的形成有無(wú)關(guān)系，部分學(xué)者推斷DCM可能是MC的終末階段。心 肌 細(xì) 胞 上 有 CV 和 ADV 共 同 的 受 體 ， 稱 為 柯 薩 奇 - 腺 病 毒 受 體（coxsackie-adenovirusreceptor, CAR).CAR是1997 年Bergeson用免疫親和色譜法從HeLa 細(xì)胞中提純出一種能與柯薩奇病毒B型（CVB）結(jié)合的蛋白，將其命名為CAR，CV和ADV與人體的心肌細(xì)胞膜上的CAR有著高度的親和性；因此它們感染心肌細(xì)胞的過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用。這種受體我國(guó)有研究人員在VMC患者心肌中檢測(cè)到CVR，并且是我國(guó)人群中較為常見(jiàn)的一種病原。CV 可分為兩型一般分為 A 型和 B 型，分屬腸病毒類的�？瞬《荆‥chovirus）和脊髓灰質(zhì)炎病毒（Poliomyelitisvirus）。病毒是一種正鏈小 RNA 病毒，基因中堿基（G+C）的含量約為 47%�；蛑虚g是編碼區(qū)，兩端是的非編碼區(qū)。5’端共價(jià)結(jié)合一小分子蛋白質(zhì) Vpg（約 7kDa），3’端帶有 polyA 尾。VP1、VP2 、VP3 和VP4 是編碼病毒的結(jié)構(gòu)蛋白，均有抗原活性，暴露在病毒衣殼的表面，一旦病毒VP1 與受體結(jié)合后，衣殼內(nèi)部的 VP4 即松動(dòng)，病毒基因組脫殼穿入。5'非編碼區(qū)不存在多聚嘧啶區(qū)和多聚 C 區(qū)。
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第一部分?jǐn)U張型心肌病猝死患者臨床及病理學(xué)特征

1 對(duì)象和方法
資料來(lái)源于重慶醫(yī)大法醫(yī) 2004 年-2011 年間 DCM 死亡的案例，共30 例。所有案例均進(jìn)行了系統(tǒng)的尸體解剖、組織學(xué)檢查、法醫(yī)學(xué)毒物分析及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。所有DCM死亡的案例診斷標(biāo)準(zhǔn)：按原發(fā)性心臟�。〝U(kuò)張型心肌�。�1995 年世界衛(wèi)生組織/ 國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所檢驗(yàn)的心臟標(biāo)本進(jìn)行診斷[1,3]。

2 結(jié)果
共統(tǒng)計(jì) 30 例 DCM 死亡案例，占尸體解剖數(shù)量的 4.3%；其中男性 19 例，女性 11 例，男：女為 1.73:1；年齡在 14-73 歲之間，平均為 34 士 12.4 歲。死亡場(chǎng)所多為醫(yī)院，其次是監(jiān)守場(chǎng)所及家中，其他場(chǎng)所相對(duì)少見(jiàn)。30 例患者中有 14 例(46.6%)生前無(wú)心臟病臨床表現(xiàn)，因其他疾病在輸液過(guò)程中或輸液結(jié)束時(shí)突然死亡。打架斗毆、爭(zhēng)吵后死亡（無(wú)致命性損傷）8 例（26.7%）；注射非致死量毒品后 2 例（6.7%）；夜間活動(dòng)中猝死 3 例（10%）；無(wú)明顯誘因3 例（10%）。發(fā)病后到死亡時(shí)間較短，多為 10min-3h。30例DCM均有心室腔明顯擴(kuò)張，以左心室為甚。15例心臟重量大于350g，9例在（301g-350g）之間，6例小于300g（其中一14歲男孩心臟重270g），心臟平均重量（375.16士75.8）g。7例左心室肌厚度大于1.3cm，23例左心室肌厚度在（0.8cm-1.2cm）之間，左心室壁平均厚度1.15士0.15cm。5例有心室腔內(nèi)可見(jiàn)附壁血栓。

第一部分 擴(kuò)張型心肌病猝死患者臨床及病理學(xué)特征.........................11

1 對(duì)象和方法 ..................11

2 結(jié) 果 ..................11

3 討 論 .................... 12

第二部分 CAR 在 DCM 猝死患者心肌中的表達(dá)及意義.................. 14

1 材料與方法 ............................ 14

2 結(jié) 果 ............................. 22

3 討 論 ............................ 27

全文小結(jié)......................... 31

第二部分CAR 在 DCM 猝死患者心肌中的表達(dá)及意義

1 材料與方法
資料來(lái)源于重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)教研室 2004 年-2013 年尸檢資料。實(shí)驗(yàn)分組： DCM 組 29 例；MC 組 20 例；損傷對(duì)照組：交通事故或高墜死亡組20 例。所有案例需滿足以下特征：1、死亡患者均進(jìn)行了系統(tǒng)的尸體解剖、組織學(xué)檢查、法醫(yī)學(xué)毒物分析及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查后，準(zhǔn)確診斷。2、DCM 及 MC 參照 1995 年世界衛(wèi)生組織/ 國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所檢驗(yàn)的標(biāo)本進(jìn)行診斷。3、年齡在 14 歲-65 歲之間。4、DCM 組及 MC 組排除其他原因?qū)е碌乃劳�；�?duì)照組為交通事故或高墜死亡，排除心臟疾病。所有心臟標(biāo)本在左、右心室、心尖處分別取材，取材大小為 2cm×1cm×1cm。所有心肌標(biāo)本 10%福爾馬林固定；部分心肌標(biāo)本-80°冰箱保存。免疫組化數(shù)據(jù)輸入 Excel 表中，采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（Mean±SE）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著性差異法。P<0.05 表示具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果
免疫組化顯示DCM組19例（65.5%）及MC組8例（40%）均可見(jiàn)紅色顆粒（AEC顯色）沉積于心肌細(xì)胞漿內(nèi)，余心肌組織未見(jiàn)陽(yáng)性顆粒沉積；免疫組化圖片通過(guò)IPP軟件分析，DCM組IOD值為6.646士0.155，MC組IOD值為6.206士0.326，正常人組IOD值為0.123士0.037，DCM組及MC組無(wú)明顯差異（P﹥0.05），DCM組、MC組與對(duì)照組有明顯差異（P﹤0.05）。擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy DCM）是一種病因不明，主要病理表現(xiàn)為左心室腔擴(kuò)張或雙側(cè)心室腔擴(kuò)張，伴或不伴心肌收縮、舒張期功能障礙；主要臨床表現(xiàn)為心力衰竭或心律失常，部分患者可無(wú)臨床癥狀，其首發(fā)癥狀表現(xiàn)為猝死的原發(fā)性心肌病。目前對(duì) DCM 的病因不明，發(fā)病機(jī)制不清，主要有基因遺傳學(xué)說(shuō)、病毒感染及自身免疫學(xué)說(shuō)等機(jī)制。在法醫(yī)檢案中診斷 DCM 往往缺乏臨床癥狀，主要是根據(jù)尸體解剖“四陰性四陽(yáng)性”來(lái)診斷。四陰性：排除冠狀動(dòng)脈性疾病、排除心臟瓣膜性疾病、排除流出道梗阻性心肌病及排除心腔內(nèi)畸形異常通道。四陽(yáng)性：心臟增重、心室腔擴(kuò)張、心腔內(nèi)附壁血栓及心肌纖維化。家族性擴(kuò)張型心肌�。╢amilial dilated cardiomyopathy FDCM）就是基因遺傳學(xué)說(shuō)中的一種，它的病理學(xué)表現(xiàn)主要是心肌纖維化及心肌肥厚，F(xiàn)DCM 遺傳主要有以下三種類型：1、常染色體體顯性遺傳，這種遺傳有 50%的外顯性，男女患病均等。2、常染色體隱性遺傳，，子女患病，但是父母可能是致病基因的攜帶者，并不表現(xiàn)出疾病的癥像。3、X-連鎖遺傳，女性的攜帶致病基因，但是不發(fā)病，但是如果下一代男性遺傳該致病基因則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)疾病，故男性較為常見(jiàn)。這三種類型中，常染色體顯性遺傳最為常見(jiàn)，常染色體隱性遺傳及 X-連鎖遺傳也可以見(jiàn)到報(bào)道。
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全文小結(jié)

1、CAR 在部分 DCM 及 MC 患者心肌中表達(dá)較高，因此柯薩奇病毒及腺病毒感染可能是部分 DCM 及 VMC 的致病因素。2、CAR 高表達(dá)的 DCM 患者心內(nèi)膜及心肌間質(zhì)纖維化嚴(yán)重，可能是導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的直接原因。3、部分 MC 與 DCM 組織學(xué)檢查主要不同的是心肌纖維化不明顯，這和 VMC 主要表現(xiàn)為慢性的心功能障礙有關(guān)。4、DCM 可能是部分 VMC 的終末階段。
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參考文獻(xiàn)（略）