前言

1987年法國PMlipe Mouret首次實施了腹腔鏡膽囊切除術['];20世紀90年代初，Clayman完成了腹腔鏡腎切除和盆腔淋巴結清掃術，開創(chuàng)了腹腔鏡手術在泌尿外科應用的先河[2]。隨后腹腔鏡術式以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快以及外形美觀等諸多優(yōu)勢，迅速地贏得了臨床醫(yī)師和患者的廣泛認可，現(xiàn)己成為未來微創(chuàng)外科手術學重要的發(fā)展方向之一。經(jīng)歷近20多年的臨床實踐，腹腔鏡技術在泌尿外科領域日緣成熟，應用日益廣泛。在越來越多的傳統(tǒng)手術中，腹腔鏡手術都取得了革命性的成功：已經(jīng)從以往簡單的、切除毀損性手術（如腎囊腫去頂、精索靜脈結扎、腎上腺腫瘤切除、無功能腎切除等），發(fā)展到現(xiàn)在操作復雜的、功能重建性手術（如腎盂輸尿管成形、腎部分切除、輸尿管再植、前列腺癌根治性切除、全膀胱切除原位新膀胱術等），基本上覆蓋了所有泌尿�？频氖中g范疇[3]。其中，部分腹腔鏡手術優(yōu)勢明顯，已取代傳統(tǒng)開放手術而成為臨床首選的經(jīng)典術式（如腎上腺腫瘤切除術）。并且，隨著科學技術的不斷進步與發(fā)展，術式已逐漸有向更加微創(chuàng)化、復雜化的經(jīng)單通道(LESS)、經(jīng)自然腔道(NOTES)和機器人腹腔鏡手術轉變的趨勢[4、5、《。
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第1章應用自制訓練箱提高腹腔鏡手術基本技能

1材料與方法
1)自制訓練箱：利用大小約50cm*40cm*35cm的市售收納箱，箱蓋上鉆取若干個間距、直徑大小適宜的操作孔，釆用包裝泡沫板或硬紙殼做成固定標本的箱內底板；（圖1.1.1)2) OLYMPUS腹腔鏡手術儀器：冷光源、導光束、攝像系統(tǒng)、顯示器和內窺鏡影像工作站等；3)腹腔鏡手術器械：30。腹腔鏡、分離抓銀、剪刀、持針器；（圖1.1.2)4)廢舊的穿刺套管（Trocar)、雙J管，手套、縫針、縫線等材料；5)豬腸、市售肉雞及雞腸等。

2培訓對象與分組
實驗組A組：12名無腹腔鏡手術操作經(jīng)驗年輕的低年資住院醫(yī)師參與本次培訓；對照組B組：4名累積至少有100例以上各類腹腔鏡手術經(jīng)驗的副主任醫(yī)師。模擬培訓通過醫(yī)院醫(yī)務科統(tǒng)一組織，由一名經(jīng)驗豐富的腹腔鏡專家指導完成。首先A組12名醫(yī)師利用有關腹腔鏡手術學的書籍，進行基本理論知識的自我學習。要求熟悉腹腔鏡設備工作原理；熟悉手術器械的基本規(guī)格、功能以及使用方法；掌握氣腹的建立方法；掌握腹腔鏡手術適應癥和禁忌癥；常見手術的入徑及體位；腹腔鏡手術的術前準備和術后處理，以及常見并發(fā)癥的預防等基礎知識。操作培訓過程以2人為1小組，術者與扶鏡助手相交替；每天練習2h,每周lOh;連續(xù)4w，共計40h。訓練內容為針對縫合操作設計的3項科目：1)橡膠手套間斷縫合（圖1.1.3):以10針為1組次；2)腸管連續(xù)褥式縫合（圖1.1.4):取長約10cm的豬小腸，，其間剖開5cni，行間距為5mm的連續(xù)褥式縫合；3)雞皮圖形剪切定點縫合（圖1.1.5)：在市售肉雞的表皮畫直徑4cm的圓，圓周定位8個點，按圖示要求進行精準的雞皮剪切、8個點對位修補縫合；縫合操作均要求行腹腔鏡外科打結法（圖1.1.6)。

第3章腹腔鏡離斷性腎盂成形術訓練模型 ......32
1材料與方法......... 32
2 結果...........34
第4章兔在泌尿外科腹腔鏡手術基本技能培訓中的應用 ....40
1材料與方法...... 40
結論 ..........61

第4章兔在泌尿外科腹腔鏡手術基本技能培訓中的應用

1材料與方法
兔體重2-3千克；經(jīng)耳緣靜脈穿刺注射10ml空氣處死。（圖1.4.1)1)腎切除模型：“工”字形切開腹部，充分顯露腹腔內臟器，兔腎臟位于后腹腔壁腹膜下，僅有較薄層筋膜覆蓋，將腸管翻至一側，可清晰顯露出腎臟、輸尿管及周圍組織結構，用以施行腹腔鏡腎切除操作訓練，每只兔可進行兩例次腎切除手術培訓；2)輸尿管吻合模型：游離切取長約8cm的小腸腸管（模擬人體輸尿管），擠出清洗小腸內容物，將腸壁用絲線三針縫合固定于兔腰大肌的表面，中間一針用少許膠水將腸管與腰大肌粘連，模擬輸尿管狹窄病灶，用以施行腹腔鏡輸尿管狹窄段游離、切除，管腔端端吻合操作訓練，每只兔可進行若干次手術培訓；3)腎盂輸尿管成形模型：兔膀胱模擬擴張的腎孟，其后方的直腸模擬輸尿管；切取一段鄰近長約8cm的直腸，腸壁用絲線三針縫合固定于后方的肌肉層。

2結果
8名年輕醫(yī)師參加培訓。培訓前先完成一定時間的腹腔鏡下縫合打結適應性練習(要求開始模擬手術操作前能在3min內完成一次縫合打結)；參與者熟悉兔腹腔鏡腎切除、輸尿管吻合及腎盂輸尿管成形手術培訓的操作程序，由一名經(jīng)驗豐富的腹腔鏡專家指導完成培訓。所有入選人員2人為1小組，術者與扶鏡助手相交替，各完成10輪此三項術式的模擬訓練，記錄每人每次手術的完成時間，觀察訓練效果。
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結論

隨著醫(yī)學影像學的進步和體檢的普及,無癥狀Tla期腎癌發(fā)病率逐年提升。對于這類小體積腎腫瘤生物特性的認知觀念，如何更合理、更有效地個體化施治，泌尿外科醫(yī)生都將面臨著極重要的挑戰(zhàn)。很大程度上，手術治療已改善了此類腎癌患者的生存率，治療策略上根治性腎切除手術是標準的術式；鑒于人們提升生活質量的要求，與根治性腎切除的腫瘤控制等方面指標相比，保留腎單位手術已取得較好類似的臨床效果。隨著腹腔鏡的日益成熟，微創(chuàng)的腹腔鏡手術成為Tla期腎癌首選推薦的術式。各種消融手術對于有合并癥的患者是安全的，近期結果令人滿意的，有一定的發(fā)展前景。對于合并有重大疾病的老年患者，手術風險存在巨大風險，應考慮積極的隨診觀察。
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參考文獻（略）