前言

1987年法國PMlipe Mouret首次實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)['];20世紀(jì)90年代初，Clayman完成了腹腔鏡腎切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的先河[2]。隨后腹腔鏡術(shù)式以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快以及外形美觀等諸多優(yōu)勢，迅速地贏得了臨床醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可，現(xiàn)己成為未來微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)重要的發(fā)展方向之一。經(jīng)歷近20多年的臨床實(shí)踐，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域日緣成熟，應(yīng)用日益廣泛。在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)都取得了革命性的成功：已經(jīng)從以往簡單的、切除毀損性手術(shù)（如腎囊腫去頂、精索靜脈結(jié)扎、腎上腺腫瘤切除、無功能腎切除等），發(fā)展到現(xiàn)在操作復(fù)雜的、功能重建性手術(shù)（如腎盂輸尿管成形、腎部分切除、輸尿管再植、前列腺癌根治性切除、全膀胱切除原位新膀胱術(shù)等），基本上覆蓋了所有泌尿?qū)？频氖中g(shù)范疇[3]。其中，部分腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為臨床首選的經(jīng)典術(shù)式（如腎上腺腫瘤切除術(shù)）。并且，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，術(shù)式已逐漸有向更加微創(chuàng)化、復(fù)雜化的經(jīng)單通道(LESS)、經(jīng)自然腔道(NOTES)和機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變的趨勢[4、5、《。
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第1章應(yīng)用自制訓(xùn)練箱提高腹腔鏡手術(shù)基本技能

1材料與方法
1)自制訓(xùn)練箱：利用大小約50cm*40cm*35cm的市售收納箱，箱蓋上鉆取若干個間距、直徑大小適宜的操作孔，釆用包裝泡沫板或硬紙殼做成固定標(biāo)本的箱內(nèi)底板；（圖1.1.1)2) OLYMPUS腹腔鏡手術(shù)儀器：冷光源、導(dǎo)光束、攝像系統(tǒng)、顯示器和內(nèi)窺鏡影像工作站等；3)腹腔鏡手術(shù)器械：30。腹腔鏡、分離抓銀、剪刀、持針器；（圖1.1.2)4)廢舊的穿刺套管（Trocar)、雙J管，手套、縫針、縫線等材料；5)豬腸、市售肉雞及雞腸等。

2培訓(xùn)對象與分組
實(shí)驗(yàn)組A組：12名無腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)?zāi)贻p的低年資住院醫(yī)師參與本次培訓(xùn)；對照組B組：4名累積至少有100例以上各類腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師。模擬培訓(xùn)通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡專家指導(dǎo)完成。首先A組12名醫(yī)師利用有關(guān)腹腔鏡手術(shù)學(xué)的書籍，進(jìn)行基本理論知識的自我學(xué)習(xí)。要求熟悉腹腔鏡設(shè)備工作原理；熟悉手術(shù)器械的基本規(guī)格、功能以及使用方法；掌握氣腹的建立方法；掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥；常見手術(shù)的入徑及體位；腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理，以及常見并發(fā)癥的預(yù)防等基礎(chǔ)知識。操作培訓(xùn)過程以2人為1小組，術(shù)者與扶鏡助手相交替；每天練習(xí)2h,每周lOh;連續(xù)4w，共計(jì)40h。訓(xùn)練內(nèi)容為針對縫合操作設(shè)計(jì)的3項(xiàng)科目：1)橡膠手套間斷縫合（圖1.1.3):以10針為1組次；2)腸管連續(xù)褥式縫合（圖1.1.4):取長約10cm的豬小腸，，其間剖開5cni，行間距為5mm的連續(xù)褥式縫合；3)雞皮圖形剪切定點(diǎn)縫合（圖1.1.5)：在市售肉雞的表皮畫直徑4cm的圓，圓周定位8個點(diǎn)，按圖示要求進(jìn)行精準(zhǔn)的雞皮剪切、8個點(diǎn)對位修補(bǔ)縫合；縫合操作均要求行腹腔鏡外科打結(jié)法（圖1.1.6)。

第3章腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)訓(xùn)練模型 ......32
1材料與方法......... 32
2 結(jié)果...........34
第4章兔在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)基本技能培訓(xùn)中的應(yīng)用 ....40
1材料與方法...... 40
結(jié)論 ..........61

第4章兔在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)基本技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

1材料與方法
兔體重2-3千克；經(jīng)耳緣靜脈穿刺注射10ml空氣處死。（圖1.4.1)1)腎切除模型：“工”字形切開腹部，充分顯露腹腔內(nèi)臟器，兔腎臟位于后腹腔壁腹膜下，僅有較薄層筋膜覆蓋，將腸管翻至一側(cè)，可清晰顯露出腎臟、輸尿管及周圍組織結(jié)構(gòu)，用以施行腹腔鏡腎切除操作訓(xùn)練，每只兔可進(jìn)行兩例次腎切除手術(shù)培訓(xùn)；2)輸尿管吻合模型：游離切取長約8cm的小腸腸管（模擬人體輸尿管），擠出清洗小腸內(nèi)容物，將腸壁用絲線三針縫合固定于兔腰大肌的表面，中間一針用少許膠水將腸管與腰大肌粘連，模擬輸尿管狹窄病灶，用以施行腹腔鏡輸尿管狹窄段游離、切除，管腔端端吻合操作訓(xùn)練，每只兔可進(jìn)行若干次手術(shù)培訓(xùn)；3)腎盂輸尿管成形模型：兔膀胱模擬擴(kuò)張的腎孟，其后方的直腸模擬輸尿管；切取一段鄰近長約8cm的直腸，腸壁用絲線三針縫合固定于后方的肌肉層。

2結(jié)果
8名年輕醫(yī)師參加培訓(xùn)。培訓(xùn)前先完成一定時(shí)間的腹腔鏡下縫合打結(jié)適應(yīng)性練習(xí)(要求開始模擬手術(shù)操作前能在3min內(nèi)完成一次縫合打結(jié))；參與者熟悉兔腹腔鏡腎切除、輸尿管吻合及腎盂輸尿管成形手術(shù)培訓(xùn)的操作程序，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡專家指導(dǎo)完成培訓(xùn)。所有入選人員2人為1小組，術(shù)者與扶鏡助手相交替，各完成10輪此三項(xiàng)術(shù)式的模擬訓(xùn)練，記錄每人每次手術(shù)的完成時(shí)間，觀察訓(xùn)練效果。
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結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步和體檢的普及,無癥狀Tla期腎癌發(fā)病率逐年提升。對于這類小體積腎腫瘤生物特性的認(rèn)知觀念，如何更合理、更有效地個體化施治，泌尿外科醫(yī)生都將面臨著極重要的挑戰(zhàn)。很大程度上，手術(shù)治療已改善了此類腎癌患者的生存率，治療策略上根治性腎切除手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式；鑒于人們提升生活質(zhì)量的要求，與根治性腎切除的腫瘤控制等方面指標(biāo)相比，保留腎單位手術(shù)已取得較好類似的臨床效果。隨著腹腔鏡的日益成熟，微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)成為Tla期腎癌首選推薦的術(shù)式。各種消融手術(shù)對于有合并癥的患者是安全的，近期結(jié)果令人滿意的，有一定的發(fā)展前景。對于合并有重大疾病的老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮積極的隨診觀察。
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參考文獻(xiàn)（略）