第一章  緒論 

1.1 研究背景 
經(jīng)過三十多年的醫(yī)療改革探索實(shí)踐，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得了一定的改觀和成績。特別是近十年來，國家對于醫(yī)療衛(wèi)生方面的資源投入力度在持續(xù)不斷地增加，并且在不斷建設(shè)和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，體現(xiàn)出國家對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高度重視。與此同時(shí)，伴隨著改革開放以來中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，越來越多家庭的生活水平邁入小康，人們對于自身的健康越來越關(guān)注，對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率也越來越關(guān)心。但是目前，我國依然存在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性矛盾等問題。一方面，醫(yī)療資源過度集中于大城市、大醫(yī)院，大多數(shù)的病人無論大病或是小病都想去大醫(yī)院就診，導(dǎo)致大醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題越發(fā)凸顯，以上海瑞金醫(yī)院為例，2013 年該醫(yī)院單日門診量就已突破萬人，門診大廳里人滿為患，病人通常需要排隊(duì)等待很長的時(shí)間才能完成基本的掛號、交費(fèi)等事項(xiàng)，如果想要在瑞金醫(yī)院預(yù)約掛號，大部分科室通常需要提前三、四個(gè)星期，，使得很多病人的病情不能得到及時(shí)的治療，在這種情況下，大醫(yī)院中優(yōu)質(zhì)的資源常常被用于治療普通的疾病，或是被手術(shù)病人的康復(fù)療養(yǎng)階段占據(jù)，導(dǎo)致這部分優(yōu)質(zhì)資源未能提供相應(yīng)高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，等于是被變相浪費(fèi)掉了。另一方面，農(nóng)村或是城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生中心的發(fā)展嚴(yán)重滯后，病人常常不愿意去這些醫(yī)院就診，使得這些社區(qū)醫(yī)院的資源利用率低下，造成了大量普通醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)。 在新的一輪醫(yī)療改革中，醫(yī)療資源的宏觀配置和醫(yī)療體系的建設(shè)完善越來越受到重視。2006 年 2 月，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（簡稱《意見》）明確指出，“要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診的城市醫(yī)療服務(wù)體系”；2009 年 4 月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提到，“要引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”；2014 年 10 月，北京出臺《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》提出，要按照功能定位優(yōu)化資源配置，要求大型醫(yī)院診療逐步大幅度壓縮普通門診，著重于看急難重癥病人，并且要逐步將大量醫(yī)生向基層醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)移。從國家出臺的一系列醫(yī)療改革政策可以看出，醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系建設(shè)在新一輪醫(yī)改方案中的重要性。而建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度是搭建醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系中的重要一環(huán)，雙向轉(zhuǎn)診制度是根據(jù)病情和人體健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與�？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程的合理分流醫(yī)療資源的過程。 
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1.2 研究意義 
在醫(yī)療服務(wù)體系中實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度有重要的意義。通俗的說，雙向轉(zhuǎn)診就是指“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。 “小病進(jìn)社區(qū)”是指要將基本醫(yī)療下沉到社區(qū)，小病分流到社區(qū)醫(yī)院后，能夠降低治療小病的費(fèi)用，可以改善社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源閑置的問題，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院良性發(fā)展，使得病人能夠更方便地接受醫(yī)療服務(wù)。 “大病進(jìn)醫(yī)院”是指當(dāng)社區(qū)人們患有重病或者是在社區(qū)醫(yī)院治療過程中病情加重等情況時(shí)，可以及時(shí)送往大型醫(yī)院就診，充分發(fā)揮大型醫(yī)院人才、技術(shù)和設(shè)備等優(yōu)勢，挽救人們寶貴的生命，在急性治療穩(wěn)定之后，可以再轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)健治療，充分利用社區(qū)醫(yī)院的網(wǎng)點(diǎn)資源。 將術(shù)后康復(fù)期的病人從大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院可以在一定程度上緩解大型醫(yī)院由于大量術(shù)后康復(fù)期病人“壓床”造成的資源緊張問題，大型醫(yī)院也能夠騰出更多精力，為重病大病患者提供更多高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)，避免延誤病人最佳的治療時(shí)機(jī)，可以幫助大型醫(yī)院拓寬和延伸其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)療資源的高價(jià)值利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療資源合理性配置。 目前，歐美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系中雙向轉(zhuǎn)診的制度已經(jīng)比較健全，病人一般先通過居住地所在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)由全科醫(yī)生（general practitioner）進(jìn)行初診，由全科醫(yī)生判斷病人的病情是否需要向上一級的大醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院主要收治急診、危重病和疑難雜癥等病人。而國內(nèi)對于雙向轉(zhuǎn)診的研究還處于初期研究階段，相關(guān)研究多為定性的理論研究，主要是指出現(xiàn)有轉(zhuǎn)診制度中存在的問題以及其產(chǎn)生的原因，然后提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，但是到目前為止研究轉(zhuǎn)診過程的問題的定量研究很少，而本文主要針對大型醫(yī)院如何將術(shù)后康復(fù)的病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院以及醫(yī)院之間如何進(jìn)行合作的問題進(jìn)行定量研究，從醫(yī)院收益的角度展開研究，分別研究大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診合作時(shí)的轉(zhuǎn)診意愿度，并提出相應(yīng)的轉(zhuǎn)診合作策略以促進(jìn)醫(yī)院愿意主動(dòng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，為醫(yī)院管理者提供理論依據(jù)和參考。本文的研究對降低就醫(yī)成本、優(yōu)化資源分配、提高社會(huì)整體就醫(yī)環(huán)境等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。 
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第二章  醫(yī)院合作排隊(duì)模型 

本章將對所研究的具體問題進(jìn)行詳細(xì)闡述，并提出相應(yīng)假設(shè)將實(shí)際問題抽象成數(shù)學(xué)模型，為后續(xù)研究和分析建立基礎(chǔ)。 

2.1 問題描述 
在北京、上海、廣東等城市，經(jīng)常能看到下面描述的狀況：大型醫(yī)院門庭若市、病人排隊(duì)等待的時(shí)間很長時(shí)，而其周邊的社區(qū)醫(yī)院卻乏人問津、資源得不到合理利用。在這種情況下，大型醫(yī)院可以考慮將部分手術(shù)后康復(fù)病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院，如圖（2-1）所示，以轉(zhuǎn)診概率 p 將術(shù)后病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院。采用轉(zhuǎn)診策略一方面可以降低其病人排隊(duì)等待時(shí)間，另一方面也可以提高社區(qū)醫(yī)院的資源利用率。本文主要圍繞如何設(shè)置合理的轉(zhuǎn)診率的問題進(jìn)行了研究，探討了怎樣的轉(zhuǎn)診策略能夠促進(jìn)醫(yī)院之間進(jìn)行合作并實(shí)現(xiàn)雙贏的問題。如何設(shè)置轉(zhuǎn)診率主要面臨著兩方面的博弈。一方面，對于大型醫(yī)院來說，雖然轉(zhuǎn)診能夠減少病人的平均排隊(duì)等待時(shí)間，但是當(dāng)考慮醫(yī)院收益的時(shí)候情況比較復(fù)雜，將部分術(shù)后病人轉(zhuǎn)診將損失掉一部分收益，而同時(shí)也可以有更多機(jī)會(huì)治療需要手術(shù)的重病病人，通常情況下大型醫(yī)院選擇轉(zhuǎn)診合作的意愿度并不高，因?yàn)獒t(yī)院管理人員害怕承擔(dān)因轉(zhuǎn)診造成的醫(yī)院收益下降的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，對于社區(qū)醫(yī)院來說，因?yàn)榻邮詹糠洲D(zhuǎn)診病人能夠切實(shí)改善醫(yī)院的資源利用率和收益狀況，所以通常情況下社區(qū)醫(yī)院選擇轉(zhuǎn)診合作的意愿度是比較高的，但是如果接收的轉(zhuǎn)診病人太多，則會(huì)導(dǎo)致非轉(zhuǎn)診的普通病人的排隊(duì)等待時(shí)間過長，這是社區(qū)醫(yī)院的管理者所不希望看到的。
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2.2 建立模型 
在建模之前，我們先對實(shí)際問題進(jìn)行一些假設(shè)，以保證所建立的數(shù)學(xué)模型不至于太復(fù)雜而無法進(jìn)行求解。 首先，根據(jù)冠心病康復(fù)的階段，假設(shè)該病在醫(yī)院的病程主要可以分為兩個(gè)階段：i 階段和 ii 階段。其中，i 階段表示診療階段，主要包含手術(shù)、門急診等內(nèi)容，該階段的治療對醫(yī)院的醫(yī)療水平要求較高，只能在大型醫(yī)院完成治療；ii 階段表示康復(fù)階段，主要包含藥物治療、復(fù)建等內(nèi)容，該階段的治療對醫(yī)院的醫(yī)療水平要求較低，可以在大型醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院完成治療。在本文中不考慮冠心病康復(fù)的 iii 階段中的家庭康復(fù)階段。（在這里，我們給出大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院作進(jìn)一步的說明：大型醫(yī)院指代具有較高醫(yī)療技術(shù)水平，能夠完成病人  i 階段和 ii階段治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如國內(nèi)的二三級大型醫(yī)院等；社區(qū)醫(yī)院指代醫(yī)療技術(shù)水平相對較低，僅能夠完成病人 ii 階段治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)醫(yī)療保健中心等。在后文中，為簡化表達(dá)，統(tǒng)一用 HH（High-level Hospital）來表示大型醫(yī)院，用 LH（Low-Level Hospital）來表示社區(qū)醫(yī)院。） 然后，根據(jù)病人病程的階段，可以將病人分為兩類：Ⅰ類病人和Ⅱ類病人。其中，Ⅰ類病人表示重病患者，他們需要接受手術(shù)治療以及術(shù)后康復(fù)治療兩個(gè)階段；Ⅱ類病人表示普通患者，他們只需要接受康復(fù)治療就可以出院。假設(shè)Ⅰ類病人都在 HH 就診，而Ⅱ類病人都在 LH 就診。為了簡化模型，在本文中不考慮Ⅱ類病人到 HH 就診的情況，即不考慮病人“小病大看”的情況。假設(shè)Ⅰ類病人和Ⅱ類病人的到達(dá)率分別是λ1和λ2，分別服從均值為λ1和λ2的泊松分布，并且兩類病人的到達(dá)是彼此獨(dú)立的。假設(shè)在無轉(zhuǎn)診的情況下，所有病人都按照先進(jìn)先出（Firth input First output）的服務(wù)規(guī)則進(jìn)行排隊(duì)，即不考慮插隊(duì)等因素。假設(shè)病人在兩個(gè)階段接受治療時(shí)所占用的資源數(shù)是相同的，可以理解為就病床來說，無論在 i 階段或 ii 階段病人就診都只需要占用一張病床（在本文中不考慮資源的復(fù)雜性），兩類病人都在完成了所有治療階段后才釋放相應(yīng)占據(jù)的資源。假設(shè) HH 和 LH 的資源數(shù)是有限的，分別為S1和S2，即在同一時(shí)間內(nèi)，HH 和 LH 最多能服務(wù)的病人數(shù)分別為S1和S2。 
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第三章  系統(tǒng)性能指標(biāo)求解與分析 ............ 18 
3.1  求解系統(tǒng)性能指標(biāo) ....... 18 
3.1.1 HH 模型求解 ..... 18 
3.2.2 LH 模型求解 ..... 20 
3.2  仿真實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)精度 ....... 21 
3.2.1 Arena 仿真建模 .......... 21 
3.2.2 仿真實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn) ............. 26 
3.3  敏感性分析 ...... 32 
3.4  本章小結(jié) .......... 32 
第四章  醫(yī)院合作轉(zhuǎn)診策略研究 ..... 33 
4.1  大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診意愿度分析 ...... 33
4.2  社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診意愿度分析 ...... 36
4.3  不同意愿度的醫(yī)院合作的轉(zhuǎn)診策略 ............ 40
4.4  本章小結(jié)............ 42 
第五章  不允許等待的醫(yī)院合作排隊(duì)模型研究 ... 43 
5.1  模型描述與分析 ........... 43 
5.2 HH 模型求解 ....... 44 
5.3 HH 轉(zhuǎn)診意愿度分析 ...... 48
5.4  本章小結(jié)............ 52 

第六章  拓展研究與全文總結(jié) 

6.1 拓展研究 

哈佛大學(xué)商學(xué)院教授 Michael  Porter(2005)[48]認(rèn)為在醫(yī)療領(lǐng)域中進(jìn)行基于病人生命健康價(jià)值提升的設(shè)計(jì)和研究是非常有前景的，主要的關(guān)注點(diǎn)是病人生命健康價(jià)值的提高和治療開支的花費(fèi)的比值。Michael Porter 等(2013)[49]基于提高病人生命健康價(jià)值的思想設(shè)計(jì)了針對性的醫(yī)保政策，在這個(gè)醫(yī)保政策里面，如果病人在治療一般疾病時(shí)選擇較貴較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源時(shí)，病人所能得到的醫(yī)保賠付比例較低；當(dāng)病人在治療疑難雜癥時(shí)選擇較貴較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源時(shí)，病人所能得到的醫(yī)保賠付比例較高。 很顯然，醫(yī)院在進(jìn)行轉(zhuǎn)診合作時(shí)，如果重點(diǎn)考慮提高總體的病人生命健康價(jià)值這個(gè)因素的話，應(yīng)該將 HH 中更多的術(shù)后病人轉(zhuǎn)診到 LH 中去，以使得 HH 中優(yōu)質(zhì)的資源可以用來治療患有疑難雜癥的病人。但這也并不意味著必須要將所有術(shù)后病人全都轉(zhuǎn)診，如果全部轉(zhuǎn)診的話 HH 醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益可能會(huì)受到非常大的沖擊，另一方面 LH 可能會(huì)因?yàn)榕抨?duì)等待時(shí)間過長而使得普通病人的病情受到延誤而嚴(yán)重惡化，反而降低了整個(gè)醫(yī)聯(lián)體所能提高的病人生命健康價(jià)值。所以，如何在考慮病人生命健康價(jià)值因素的情況下設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診率是非常值得研究的課題，下面將介紹關(guān)于這個(gè)問題初步的研究思路。 

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總結(jié) 

本文運(yùn)用排隊(duì)論的知識，對醫(yī)院合作進(jìn)行轉(zhuǎn)診的實(shí)際問題建立了馬爾科夫模型，主要探討了如何設(shè)置將術(shù)后康復(fù)階段病人從 HH 轉(zhuǎn)向 LH 的轉(zhuǎn)診率的問題，考慮到在本文所研究的模型中，從 HH 轉(zhuǎn)診出去的病人將不會(huì)對 HH 再造成堵塞之類的影響，所以在求解模型的過程中進(jìn)行了拆分模型的假設(shè)，然后分別就 HH和 LH 的模型進(jìn)行分析求解，其中，將 HH 的模型近似看成共有兩個(gè)服務(wù)階段，主要應(yīng)用矩陣幾何的理論方法進(jìn)行分析求解，先描述了 HH 可能存在的系統(tǒng)狀態(tài)及其穩(wěn)態(tài)概率，然后基于系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)概率求解病人平均等待時(shí)間、資源利用率等系統(tǒng)主要性能指標(biāo)；對 LH 的模型主要運(yùn)用解析的方法，將模型近似看成帶有一個(gè)優(yōu)先級的多隊(duì)列排隊(duì)模型，結(jié)合問題的特點(diǎn)推導(dǎo)出求解系統(tǒng)主要性能指標(biāo)的解析公式。然后對醫(yī)院轉(zhuǎn)診的實(shí)際問題構(gòu)建了Arena 仿真模型，并基于北京阜外心血管醫(yī)院的 2013 年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行仿真實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證了對拆分模型所求解析解的精度，結(jié)果表明對初始模型進(jìn)行拆分的假設(shè)是合理的，所求解的精度在可接受的范圍內(nèi)。接著，基于對 HH 和 LH 兩個(gè)模型系統(tǒng)主要性能指標(biāo)的求解，本文分別分析探討了 HH 和 LH 的轉(zhuǎn)診意愿的問題，給出了分別針對 HH 和 LH 而言的最優(yōu)轉(zhuǎn)診率受到系統(tǒng)參數(shù)（如病人到達(dá)率、病人等待懲罰系數(shù)等）的影響和變化規(guī)律，并且對轉(zhuǎn)診意愿度不同的醫(yī)院進(jìn)行合作時(shí)提出了相應(yīng)的轉(zhuǎn)診策略。其中，當(dāng) HH 和 LH 的轉(zhuǎn)診意愿接近時(shí)，建議取對HH 更優(yōu)的轉(zhuǎn)診率，這樣既能夠同時(shí)增加 HH 和 LH 的收益，又更能夠促進(jìn) HH與 LH 的合作意愿，從而將 HH 優(yōu)質(zhì)的資源優(yōu)勢發(fā)揮得更充分；當(dāng) HH 和 LH 的轉(zhuǎn)診意愿有一定的差距時(shí)，建議取相對而言對 LH 更優(yōu)的轉(zhuǎn)診率，期望能夠較大幅度地提高 LH 的收益，并且較大幅度地降低 HH 的病人平均等待時(shí)間，為了促進(jìn)HH與 LH的合作意愿，建議 LH在進(jìn)行轉(zhuǎn)診合作時(shí)將部分轉(zhuǎn)診收入反饋給 HH，建立更持久穩(wěn)固的合作關(guān)系。
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參考文獻(xiàn)(略)

本文編號：80153