引  言

整體觀是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特征，中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體自身以及人與外界環(huán)境之間都是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。人的軀體與精神、人體與環(huán)境之間存在著密切的聯(lián)系和相互作用，如果這種聯(lián)系和相互作用失調(diào)就可能導(dǎo)致人體疾病。所謂陰陽失衡、氣機(jī)失調(diào)就是從疾病活動(dòng)的整體水平上對病機(jī)進(jìn)行的一種把握。中醫(yī)“證”所反映的是人體在致病因素的作用下疾病某階段的本質(zhì)水平，中醫(yī)的辨證施治就是著重從整體上調(diào)節(jié)人體功能，恢復(fù)人體整體的陰陽平衡。歷代許多醫(yī)家都對“證”及其相關(guān)概念進(jìn)行了廣泛探究，但是由于中醫(yī)表述的模糊性以及辨證思維過程的相對性與模糊性，對于“證”及其相關(guān)概念尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。 本研究通過對中醫(yī)有關(guān)“證”、“證候”及其相關(guān)概念進(jìn)行文獻(xiàn)研究，探討中醫(yī) “證”的相似性和確定性及其對臨床診斷的影響，并對證的認(rèn)知表征模式進(jìn)行初步研究。采用自編問卷對中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查分析，探索證的相似度對臨床辨證診斷正確率的影響以及不同癥狀排列方式對中醫(yī)學(xué)生臨床診斷思維的影響，豐富了中醫(yī)臨床辨證診斷理論，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。同時(shí)對中醫(yī)臨床工作者提供工作參考，有利于提高中醫(yī)臨床診療水平。

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第一部分 中醫(yī)“證”及“證候”的文獻(xiàn)綜述 

1 “證”及“證候”

近代以來，尤其是隨著中醫(yī)基礎(chǔ)理論的不斷深化和發(fā)展，對于證和證候的關(guān)系出現(xiàn)了一些不同的觀點(diǎn)：梁茂新等認(rèn)為證與證候分別是兩個(gè)相互獨(dú)立的概念[17]，全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》對“證”的解釋是“包括了病變的部位原因性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)�！倍白C候”則是“機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段出現(xiàn)的各種癥狀的概括”，即證候是在疾病的某一階段出現(xiàn)的相互關(guān)聯(lián)的癥狀的組合。因此，證反映的是疾病的本質(zhì)，而證候是證借以抽象的外在表現(xiàn)。一個(gè)是本質(zhì)，一個(gè)是抽象的外在表現(xiàn)，證候從屬于證，兩者完全不同。王慶其[18]認(rèn)為，“證候”說明中醫(yī)學(xué)中對疾病本質(zhì)的把握依賴于對病人異常表現(xiàn)的詳細(xì)觀察與分析，因此，證候可以說是疾病本質(zhì)的反應(yīng)。朱文鋒等認(rèn)為證候是涵蓋多種因素的綜合表現(xiàn)。唐農(nóng)提出應(yīng)同時(shí)從“證”與“候”兩個(gè)方面對“證候”進(jìn)行理解，即注意人體外部的氣候環(huán)境變化，在此背景之上來考察人體的病變表現(xiàn)。證候就是由于一定的時(shí)序氣化相變而導(dǎo)致人體出現(xiàn)的異常反應(yīng)狀態(tài)，因此醫(yī)者可以在陰陽五行法則指導(dǎo)下，通過審察人體臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血的時(shí)相變化，判斷病位與病機(jī)，從而給出具體證型診斷[19]。

2 2 “證”的相關(guān)概念及其關(guān)系研究

西醫(yī)對于某一個(gè)確定的病都有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如通過冠狀動(dòng)脈造影和心電圖確診冠心病。但是中醫(yī)對于疾病的認(rèn)識是一個(gè)宏觀的過程，通過表現(xiàn)在外的癥狀進(jìn)行辨證診斷，從古至今，對于同一個(gè)證有許多不同認(rèn)識�！氨孀C論治”，作為中醫(yī)診斷過程中的基本思維方式，其每一種辨證方法中的證型分型都帶有明顯的模糊性，證型與證型之間沒有明確的界限，其界定有一個(gè)較寬的模糊區(qū)域，可以將每個(gè)證型看作是一個(gè)模糊集合。雖然到了近代有了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是許多證的量化描述實(shí)際上都是模糊的，臨床應(yīng)用的時(shí)候多取決于醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)，此之外，世界上沒有完全相同的患者，在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，由于患者不是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，其病情表述具有很大的自主性和模糊性，患者具有個(gè)體差異，疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律也有其自身的差異，癥狀表征不盡相同，因此沒有統(tǒng)一明確的界限。對同一個(gè)證型概念的理解，不同的醫(yī)者、不同時(shí)期的典籍甚至是同一本典籍的不同之處都可以有不同的例證、不同的自身感受來加以辨認(rèn)。

第一部分 中醫(yī)“證”及“證候”的文獻(xiàn)綜述.............. 2 

1 “證”及“證候” .............. 2
2 “證”的相關(guān)概念及其關(guān)系研究............. 8
3 關(guān)于“證”的認(rèn)知表征模式與辨證診斷的相關(guān)性研究 ................... 10 
4 “證”的認(rèn)知表征模式的有關(guān)觀點(diǎn) ..................... 11
第二部分  證候表征方式對臨床診斷影響的實(shí)證研究 ........................ 14 
研究一 “證”的相似度對臨床診斷正確率的影響研究 ....................... 14 
1 研究對象及方法 ................. 14
2 研究結(jié)果 ................ 17
3 討論與分析 ........... 23
研究二 不同癥狀排列方式對臨床思維的影響研究 ........................... 27 
1 研究對象及方法....... 27
2 研究結(jié)果 ............. 29
3 討論與分析 ............... 35
結(jié)  語 ............. 39 
1 知識與經(jīng)驗(yàn)對臨床診斷正確率的影響 ................ 39 
2 癥狀群落思維對中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在辨證過程中的影響 ................... 39 
3 本研究的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn) .................. 41

第二部分  證候表征方式對臨床診斷影響的實(shí)證研究

研究一 “證”的相似度對臨床診斷正確率的影響研究

第一部分為癥狀群模式，因證型選自教材，僅包含癥狀，不含有病人病史資料等其它信息，且癥狀均為典型癥狀，此部分為癥狀群模式。將相似證與不相似證打亂順序排列，要求被試根據(jù)癥狀描述從兩個(gè)備選證型中選擇正確的證型。每題答對得1分，答錯(cuò)不得分。 第二部分為病案模式，此種模式包含病人資料、病史及臨床通過望聞問切四診得到的癥狀，此部分為病案模式。從教材及醫(yī)案中根據(jù)上述證選擇了19個(gè)案例，要求被試根據(jù)病案，分析做出證型診斷。問卷初步編制后請教了中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)基礎(chǔ)理論博士研究生4人對此問卷的有效性和可信度進(jìn)行了初步檢查，并對問卷進(jìn)行了修改。 第三部分為簡答題，給出一個(gè)病例，要求被試根據(jù)病案進(jìn)行分析，寫出病名、證名并進(jìn)行病機(jī)分析，此題不計(jì)分，只用作定性分析。 1.3.2 預(yù)實(shí)驗(yàn)實(shí)施 從2011級中醫(yī)五年制學(xué)生和2014級中醫(yī)學(xué)研究生中除被試外隨機(jī)各抽取學(xué)生30人為被試，在施測者的監(jiān)督之下，要求被試不許參考任何資料獨(dú)立完成，完成時(shí)間為30分鐘。

研究二 不同癥狀排列方式對臨床思維的影響研究

采用分層便利抽樣的方法，抽取被試共 320 名：（1）山東中醫(yī)藥大學(xué) 2011 級中醫(yī)五年制專業(yè)（本科四年級）學(xué)生 160 名，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)考試成績 60 分以上的學(xué)生中抽取，平均分為 4 組，每組 40 人，采用隨機(jī)抽樣方式抽取，包含 60-70 分 15 名，70-85 分 20 名，85 分以上 5 名；（2）2014 級中醫(yī)專業(yè)碩士研究生（研究生一年級）160 名。主要包括以下專業(yè)：中醫(yī)骨傷科學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)五官科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論等專業(yè)。按照全國碩士入學(xué)考試中醫(yī)綜合成績平均分為四組，每組 40 人，采用隨機(jī)抽樣方式抽取，其中 210 分以下 5 人，210-230 分 20 人，230 分以上 15 人（包括推免生）。

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結(jié)  語  

1 知識與經(jīng)驗(yàn)對臨床診斷正確率的影響

 辨證思維不是具體的臨床操作技能，是抽象的臨床經(jīng)驗(yàn)的高度體現(xiàn)，尤其是對于復(fù)雜病癥和相似病癥的診斷分析，更需要具有深厚的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，參與過臨床實(shí)踐的研究生在辨別證型和臨床辨證診斷正確率上均顯著超過未參與過臨床實(shí)踐的本科生。且本科生雖然學(xué)習(xí)了有關(guān)中醫(yī)知識，但是其未能深刻理解和掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識，加上缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，導(dǎo)致了本科生在臨床辨證診斷時(shí)對特異性癥狀的反應(yīng)不夠靈敏，診斷準(zhǔn)確率較低。目前，在校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識是將教科書上內(nèi)容進(jìn)行機(jī)械記憶，對其深層聯(lián)系不甚了解，，教師教授知識時(shí)盡管會(huì)聯(lián)系實(shí)踐，但是相對于親身進(jìn)行臨床實(shí)踐來講，效果不甚顯著。本科生由于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，辨證思維能力一直發(fā)展緩慢，有的同學(xué)雖然已經(jīng)具有一定的癥狀群落思維能力，但卻無法準(zhǔn)確表述并熟練運(yùn)用于臨床辨證診斷之中。與此同時(shí)，研究生群體學(xué)習(xí)時(shí)間較長，能夠采用精細(xì)加工策略對知識進(jìn)行加工，加工程度更加深刻，使得研究生頭腦中知識表征的深度增加，知識的儲(chǔ)存更為牢固，對知識的理解也更加深入。 

2 癥狀群落思維對中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在辨證過程中的影響

按照推理的思維進(jìn)程的方向不同，推理被分為演繹推理、歸納推理與類比推理三種類型。謂辨證演繹推理是指根據(jù)對于客觀事物的一般矛盾的分析過渡到對于客觀事物的特殊矛盾或個(gè)別矛盾的解決的一種辨證推理。所謂歸納推理是指從對于客觀事物個(gè)別矛盾的分析過渡到對于客觀事物一般矛盾的解決的一種辨證推理。所謂類比推理是指根據(jù)反映客觀矛盾的兩個(gè)(或兩類)事物的某種矛盾的相似(或相同)，從而推出它們在另外的一些矛盾上也可相似(或相同)的辨證推理[69]。以風(fēng)熱犯肺證為例，發(fā)病過程為風(fēng)熱犯肺導(dǎo)致肺熱傷津、衛(wèi)表不和，肺熱傷津?qū)е路问逍�、肺熱�?nèi)郁、蒸液成痰，肺失清宣導(dǎo)致咳嗽頻劇，氣粗，或咳聲嘶��；肺熱內(nèi)郁、蒸液成痰導(dǎo)致痰粘稠或黃，咯痰不爽，或鼻流黃涕；衛(wèi)表不和導(dǎo)致咳時(shí)汗出，肢體酸楚，惡風(fēng)，身熱頭痛（見圖14）。

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參考文獻(xiàn)(略)

本文編號：74370