第一章  導(dǎo)論

第一節(jié)  研究背景和原因
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在穩(wěn)定國(guó)民經(jīng)濟(jì)、促進(jìn)社會(huì)收入再分配和保障群眾健康水平等方面發(fā)揮著不可替代的作用，另外，醫(yī)療保險(xiǎn)還是衡量一國(guó)總體社會(huì)保障水平的重要指標(biāo)，在經(jīng)濟(jì)全球化加速發(fā)展的時(shí)代背景下，依舊是世界各國(guó)政府高度關(guān)注并亟待解決的難題之一。 
作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，“三農(nóng)”問(wèn)題依然是我們面臨的主要問(wèn)題，在很大程度上影響了我國(guó)的整體發(fā)展速度，新農(nóng)合作為農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，它的合理運(yùn)行有利于提高農(nóng)民的衛(wèi)生健康水平和農(nóng)村的醫(yī)療保障水準(zhǔn)。但是隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新農(nóng)合表現(xiàn)出自身深度不夠、機(jī)制存在漏洞等問(wèn)題，不能滿足可持續(xù)發(fā)展的需要，因此在新形勢(shì)下新農(nóng)合的發(fā)展需要引入市場(chǎng)機(jī)制。2009 年政府頒布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的文件，指出“社保部門可以在保證新農(nóng)合基金安全和有效監(jiān)管的前提下，可由條件良好的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)”。為今后新農(nóng)合的有效運(yùn)行提供了新思路，為建設(shè)我國(guó)特色的社會(huì)醫(yī)療保障體系指明了大方向。

國(guó)內(nèi)外對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的研究多集中在城鎮(zhèn)，少有人探討農(nóng)村醫(yī)療的相關(guān)問(wèn)題。從國(guó)外來(lái)看，他們已經(jīng)形成了四種辦理農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，包括：社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和全民醫(yī)療保險(xiǎn)。不過(guò)，因?yàn)檎沃贫�、�?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等方面的差異，幾乎沒(méi)有采用合作醫(yī)療保險(xiǎn)的模式來(lái)解決農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題，所以缺少國(guó)外學(xué)者對(duì)該模式相關(guān)的研究文獻(xiàn)，故而本文將著重總結(jié)和采納國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果。  

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第二節(jié)  研究的目的和意義
新農(nóng)合運(yùn)作過(guò)程中通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的參與，充分發(fā)揮了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，提高新農(nóng)合制度的籌資效率和專業(yè)化水平，進(jìn)而推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，使得參合農(nóng)民可享受更大程度的效益，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。另外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與還可以降低政府的管理成本，分擔(dān)政府的部分財(cái)政壓力。另一方面，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，參與新農(nóng)合可以有效的提升企業(yè)在農(nóng)村知名度，了解農(nóng)民的保險(xiǎn)意愿和需求，有助于企業(yè)未來(lái)對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開(kāi)拓。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的模式、實(shí)現(xiàn)途徑等相關(guān)問(wèn)題的研究將顯示出極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。 
本文以我國(guó)現(xiàn)行的新農(nóng)合制度為基礎(chǔ)展開(kāi)論述，分析了該制度發(fā)展至今伴隨著取得的成就存在的籌資成本高、保障水平低、資源分配不平衡和監(jiān)管不到位等問(wèn)題，影響了新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，得出商業(yè)保險(xiǎn)介入的必要性。運(yùn)用 SWOT 分析具體分析我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合途徑的利弊，針對(duì)影響商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的劣勢(shì)和威脅，借鑒國(guó)外商業(yè)化參與經(jīng)辦農(nóng)村醫(yī)療模式的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)已成功的途徑的經(jīng)驗(yàn)，分層次提出商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合途徑的方法對(duì)策。

本文的不足之處是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的研究還不夠深入，對(duì)策部分僅是大方向的引導(dǎo)，缺乏具體操作的對(duì)策，對(duì)實(shí)際實(shí)施層面的方法有待進(jìn)一步研究。 

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第二章  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的必要性

第一節(jié)  新農(nóng)合發(fā)展中的問(wèn)題 
我國(guó)已經(jīng)經(jīng)歷了十幾年的探索與實(shí)踐，并且取得了很大的成績(jī)（如圖 2-1）。2014 年我國(guó)居民參合率連續(xù)保持在95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較去年提高了 40 元，達(dá)到 320 元，參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例高達(dá) 75%，門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例也提升至 50%。農(nóng)民保障水平和受益程度有了很大的提升，多層次、多種形式的大病保障機(jī)制已初步建立，大病保障范圍也有所擴(kuò)大，特大病種的實(shí)際補(bǔ)償比例高達(dá) 69%，更大程度的緩解了參合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的地區(qū)是開(kāi)展新農(nóng)合地區(qū)的四分之一，基本實(shí)現(xiàn)了管辦分離，政社分開(kāi)。國(guó)家統(tǒng)一的新農(nóng)合信息平臺(tái)逐步完善，為跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作了提供了幫助。 

我國(guó)新農(nóng)合管理費(fèi)用過(guò)高，占到總經(jīng)費(fèi)中的 10%以上。中央政府規(guī)定對(duì)于新農(nóng)合的管理費(fèi)用不能從新農(nóng)合基金中提取，只能從財(cái)政收入和同級(jí)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中拿出一部分資金來(lái)保證新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。國(guó)家財(cái)政的投入嚴(yán)重不足，基層政府財(cái)政收入有限，還要支付新農(nóng)合管理費(fèi)用，導(dǎo)致縣級(jí)政府財(cái)政壓力越來(lái)越大。為籌集到這些管理費(fèi)用，部分基層政府甚至借東補(bǔ)西，阻礙了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

新農(nóng)合建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的、科學(xué)的工程，需要專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和精算技術(shù)，但當(dāng)前多數(shù)合作醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備對(duì)參合人員資料的科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)辦人員缺乏系統(tǒng)化的保險(xiǎn)知識(shí)和專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)更是導(dǎo)致了保障水平的下降。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境不斷惡化，常見(jiàn)疾病發(fā)生改變，加之農(nóng)村老齡化問(wèn)題，農(nóng)村人口發(fā)病率提高。資金的不足、發(fā)病率的增加、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使得新農(nóng)合保大病的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。報(bào)銷目錄品種太少，范圍有限，影響了補(bǔ)償比例，增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平低，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率增加，從而提高了起付線，降低了補(bǔ)償比例。

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第二節(jié)  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的意義
在新醫(yī)改要求日益迫切的今天，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其必要性也表現(xiàn)出了很重要的意義。一方面，在提升新農(nóng)合運(yùn)行效率、減輕政府成本和維護(hù)參合農(nóng)民利益等方面起到積極的作用；另一方面，還可給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益，擴(kuò)大了其知名度，為日后開(kāi)拓農(nóng)村市場(chǎng)提供了幫助。這是一個(gè)“三贏”的局面。 
商業(yè)保險(xiǎn)可充分利用商業(yè)保險(xiǎn)龐大的完善的營(yíng)銷和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，技術(shù)和機(jī)制優(yōu)勢(shì)參與新農(nóng)合建設(shè)中，解決上述新農(nóng)合運(yùn)行存在的保障水平低的問(wèn)題；商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)用看不見(jiàn)的手可改善基層醫(yī)療資源配置不平衡的問(wèn)題，提升新農(nóng)合的運(yùn)行效率。通過(guò)將新農(nóng)合委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，政府部門從中抽出身來(lái)，降低了政府運(yùn)作新農(nóng)合的成本，可集合自身優(yōu)勢(shì)專注于制度政策制定和對(duì)制度運(yùn)行的監(jiān)管上，對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行宏觀調(diào)控。商業(yè)保險(xiǎn)是一個(gè)獨(dú)立的金融機(jī)構(gòu)，消除了新農(nóng)合部門多頭管理的諸多弊端，促進(jìn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)可利用自身多年來(lái)積累的調(diào)查經(jīng)驗(yàn)和培養(yǎng)出來(lái)的高素質(zhì)的調(diào)查人員作為第三方對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行監(jiān)督，減少新農(nóng)合基金的損失。 

商業(yè)保險(xiǎn)在參與新農(nóng)合運(yùn)行過(guò)程中，需要對(duì)農(nóng)村的市場(chǎng)和農(nóng)民的保險(xiǎn)需求進(jìn)行調(diào)查研究，通過(guò)與農(nóng)民的接觸增加了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在農(nóng)村的知名度，對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)和農(nóng)民需求的分析，設(shè)計(jì)出相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，有利于日后對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開(kāi)拓。商業(yè)保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)性迫使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身不斷提高服務(wù)效率和水平，使得參合者能更大程度的受惠，也提高了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率。 

……

第三章  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合途徑的利弊分析 ............................ 11 
第一節(jié)  優(yōu)勢(shì)分析 ..................................................... 11 
第二節(jié)  劣勢(shì)分析 ..................................................... 13 
一  商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏參與新農(nóng)合的經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力 .......................... 13 
二  商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的了解 ........................... 13 
三  商業(yè)保險(xiǎn)難以參與大病保險(xiǎn) ......................................... 13 
第三節(jié)  機(jī)遇分析 ...................................................... 14 
第四節(jié)  威脅分析 ...................................................... 14 
一  衛(wèi)生主管部門的支持力度不夠 ....................................... 14 
二  我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施落后 .................................. 14 
三  參合人群層面問(wèn)題 ................................................. 15 
第四章  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的國(guó)內(nèi)外途徑經(jīng)驗(yàn) ............................ 17 
第一節(jié)  國(guó)外途徑經(jīng)驗(yàn)的借鑒 ............................................ 17 
一  商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以美國(guó)為例） ................................... 17 
二  社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以印度為例） .................................. 18 
三  全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以馬來(lái)西亞為例） ............................... 19 
四  社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以日韓為例） .................................... 19 
第二節(jié)  我國(guó)部分地區(qū)試點(diǎn)途徑經(jīng)驗(yàn)借鑒 ................................. 20 
一  江陰模式 .......................................................... 21 
二  湛江模式 ....................................................... 22 
三  平谷模式 ......................................................... 22 
四  國(guó)內(nèi)途徑經(jīng)驗(yàn)總結(jié) ................................................. 23 
第五章  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合運(yùn)作途徑的對(duì)策 .............................. 25 
第一節(jié)  政府層面問(wèn)題的對(duì)策 ............................................ 25 
一  制定和完善相關(guān)的政策法規(guī) ........................................ 25 
二  采取“一體化”的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和“二元化”的起付點(diǎn) ..................... 25 
三  建立嚴(yán)格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制 ............................ 26
四  推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè) .............................................. 26 
第二節(jié)  商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)層面問(wèn)題的對(duì)策建議 ................................ 26 
一  商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由定點(diǎn)參與轉(zhuǎn)向過(guò)程式參與 .............................. 26 
二  統(tǒng)一商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合的模式 ...................................... 27 
第三節(jié)  針對(duì)農(nóng)村層面問(wèn)題的解決方案 .................................... 28 
一  加大農(nóng)村醫(yī)療軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入 ............................. 28 

二  幫助農(nóng)民增收，提高農(nóng)民生活水平 .................................. 28 

……

第五章  商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合運(yùn)作途徑的對(duì)策

第一節(jié)  政府層面問(wèn)題的對(duì)策
新農(nóng)合是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)，建設(shè)有效的新農(nóng)合是深化國(guó)民衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，不能完全依靠政府解決所有問(wèn)題，必須得到全社會(huì)的支持，聚集全社會(huì)的力量來(lái)共同建設(shè)這一利民工程。根據(jù)上面章節(jié) SWOT 利弊分析方法直觀的看出目前影響商業(yè)保險(xiǎn)廣泛參與新農(nóng)合的問(wèn)題，借鑒國(guó)內(nèi)外成功模式的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，本章分層提出了建議。從宏現(xiàn)上來(lái)講，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合離不開(kāi)政府的財(cái)政支持、政策支持和法律的規(guī)范；從中觀上來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合離不開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作和協(xié)調(diào)；從微觀層面說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合離不開(kāi)農(nóng)民的參與，三個(gè)層面相互作用，缺一不可。 

作為新農(nóng)合制度運(yùn)行的主導(dǎo)者，政府應(yīng)制定和完善相關(guān)的政策法規(guī)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行合理定位，明確政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各方的責(zé)任，健全對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享”的工作原則，采取有效的措施控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)有效的合作協(xié)調(diào)手段，使得醫(yī)保盈余基金分配方案被醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方都接受。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用科技建立有效的網(wǎng)絡(luò)操作平臺(tái)，減少人為操作因素，實(shí)行電子化手段管理，做到對(duì)雙方更有效的監(jiān)督。政策法規(guī)既是引導(dǎo)，也是監(jiān)管保障，為商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合提供平臺(tái)并保駕護(hù)航。 

……

結(jié)論

現(xiàn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的實(shí)現(xiàn)途徑進(jìn)行總結(jié)：首先，新農(nóng)合屬于社會(huì)保險(xiǎn)必須保證政府的主導(dǎo)地位，保證公平，加強(qiáng)監(jiān)督管理，制定嚴(yán)格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制，完善相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范運(yùn)行機(jī)制，提供運(yùn)作平臺(tái)，政府還應(yīng)起到領(lǐng)頭雁的作用，引領(lǐng)商業(yè)保險(xiǎn)參與的方向。其次須調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參合積極性，從原先的點(diǎn)式參與過(guò)度到過(guò)程式參與，統(tǒng)一不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)參合模式。最后，幫助農(nóng)民增收，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，健全醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施。必須從制度建設(shè)及其完善優(yōu)化入手，充分認(rèn)識(shí)制度的缺點(diǎn)，對(duì)制度和管理進(jìn)行創(chuàng)新，才能充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的工作效能，使新農(nóng)合制度更加完善，保證新農(nóng)合更有效地、持續(xù)地運(yùn)行。   

本文在新農(nóng)合的發(fā)展現(xiàn)狀數(shù)據(jù)上有所更新，運(yùn)用 SWOT 分析方法分析了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的內(nèi)部和外部因素。但也存在不足和缺陷，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的研究還不夠深入，對(duì)策部分僅是大方向的引導(dǎo)，缺乏具體操作的對(duì)策，對(duì)實(shí)際實(shí)施層面的方法有待進(jìn)一步研究。 

參考文獻(xiàn)（略）

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本文編號(hào)：59650