一、 概念界定、相關理論和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀簡介

（一）  概念界定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室統(tǒng)等稱為“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院主要服務于農村地區(qū)。農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡主要與行政劃分緊密相聯(lián)系，包括縣、鄉(xiāng)、村三級。在這三級當中，縣級醫(yī)療機構是龍頭，起引領帶動作用；村衛(wèi)生室是基礎，起著“網(wǎng)底”作用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有中心和樞紐作用。關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定義，國家《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務”，這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質屬于公益性質，政府應承擔起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設的責任。“基層機構……主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務”。

政府在醫(yī)改的理念：一是承擔政府的保底責任和最基本的社會保障職能，努力促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，從而促進社會公平；二是個人、政府、醫(yī)療行業(yè)、社會等對醫(yī)療衛(wèi)生投入的總費用增長進行控制，提質增效結構優(yōu)化，降低社會總成本；三是衛(wèi)生總費用中政府與個人投入比例，政府投入逐漸提高，個人支出比例逐步降低，從而緩解“看病貴”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入和管理中貫穿了政府這一理念。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務。其中，基本公共衛(wèi)生服務是無論任何人都需要的，應完全由政府承擔，國家按人均補助基本公共服務費用�；踞t(yī)療服務則是誰生病誰需要，根據(jù)每個人健康狀況需求不同，既有公益性也有市場經濟屬性�；踞t(yī)療服務主要由新農合等醫(yī)療保險承擔，同時國家對新農合每人每年一定金額補助，補助金額隨著社會經濟發(fā)展逐步提高。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既承擔著政府賦予的本轄區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，以彰顯政府的保底責任和最基本的社會保障責任；同時又要對轄區(qū)內每個村的村醫(yī)進行技術指導和培訓，以彰顯政府對農村的衛(wèi)生行政管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展也應完成政府賦予的任務和轄區(qū)內農村居民對其滿意程度來衡量。

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（二）  相關理論支持

1.  社會保障理論

社會保障理論起源于西方。資本主義早期，當時大部分學者認為政府不應干預社會經濟生活，社會保障也是在干預社會經濟生活，政府不應負責此事。

隨著社會發(fā)展，尤其是西方經歷的經濟危機，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，市場機制這只“看不見的手”有時會失效，政府從自由放任的角色逐漸轉向國家干預。尤其是在 20 世紀 30年代的經濟危機中美國總統(tǒng)羅斯福以凱恩斯的理論為主要依據(jù)，采取“新政”，對社會經濟生活大規(guī)模地干預，從而使美國經濟走出了危機。

在這一事件中，凱恩斯理論大行其道。他認為，資本主義社會個人利益不會想當然地或者天然地轉化成社會利益，這會導致一系列危機，需要國家干預。周期性危機就是由于有效需求不足造成的。只要有效需求不足存在，危機、失業(yè)就不可能消除。政府對經濟社會的干預是看得見的手，對社會來說是必需的，這也是擺脫經濟蕭條等社會危機的必要手段。通過累進稅等取之于民和社會福利等用之于民等一取一用兩方面辦法調節(jié)社會收入分配，既能縮小貧富差距，也有利于社會公平。為此，凱恩斯提出有效需求理論。主要內容是，在經濟蕭條時，收入的增加會緩慢，支出增加迅速；在經濟繁榮的情況下，收入增加迅速，支出卻增加緩慢。正是因為社會保障收支的一快一慢運動來作用于總需求上，類似于一個穩(wěn)定的機制來對經濟波動進行緩沖和調節(jié)，這個機制起到了“社會穩(wěn)定器”的作用。凱恩斯理論對西方在二戰(zhàn)后的繁榮穩(wěn)定發(fā)展起到了不可代替的作用。

我國的封建社會，國家為便于管理，在農村等基層組織中注重農村家庭式的管理。農村以血緣關系為紐帶，，在生產活動中結成生活共同體互助共濟，通過村落家庭幫助來滿足生產生活需要和安全保障，抵御各種風險帶來的危機。在歷代學者評論統(tǒng)治者常以仁政政績?yōu)闃藴剩谑蔷葷毭癯蔀榈弁醣匾呢熑�。封建王朝推行“仁政”，對受災者或者最底層進行救助以及社會成員主動幫扶等是中國傳統(tǒng)的社會保障方式。這是儒家的重要思想。還有墨家，他們提出的“兼愛非攻”思想，逐漸演化，“保民”、“明德”、“仁愛”“仁政”成為社會治理的思想，這也包含著社會保障思想。

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二、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題及原因分析

(一)  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題

1.  新機制運行不順暢

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺，醫(yī)務人員積極性降低。據(jù) P 縣衛(wèi)生局數(shù)據(jù)，到 2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有醫(yī)生 213 人，護士 73 人，共 286 名，按全縣 490835 人計，每千人擁有衛(wèi)生技術人員 0.58 名。根據(jù) 2008 年原衛(wèi)生部《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設標準》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民經濟水平按最低標準貧困計，每千人應擁有衛(wèi)生技術人員 1.0-1.2 名。P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的衛(wèi)生技術人員水平處于貧困線下，衛(wèi)生技術人員非常短缺。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有醫(yī)生當中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占 40%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占 60%，醫(yī)生技術層次較低。

農村居民看病費用降低，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)增加；國家對基本公共服務投入加大，基本公共服務的任務量也隨之越來越大，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)量沒有相應增加，每名人員工作量越來越大，收入沒有相應提高，職工工作積極性降低。

二是基本藥物種類不多，有的價格偏高。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員及管理者反映，基本藥物種類不多，一些常用藥如感冒膠囊、降壓膠囊等缺少，百姓拿不到藥便抱怨。政府統(tǒng)一采購降低了藥價，但在統(tǒng)一招標中藥品價格普遍逐年上漲。一些藥商低價中標，但推脫低價藥缺貨并不供應，只供高價藥�；蛘呔W(wǎng)上標價便宜，實際價格上漲，比方說慶大霉素注射液網(wǎng)上掛 0.19 元一支，但是實際上一支 0.4 元。

三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務收支不平衡。據(jù) P 縣衛(wèi)生局財管中心提供數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務財政補助 2012 年為 23210073.00 元，實際支出為 30946040.75 元，差額為 7735967.75 元；2013 年基本公共服務財政補助為 31372879.32 元，實際支出為34014818.25 元，差額為 2641938.93 元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療 2012 年收入 37743162.10元，基本醫(yī)療支出 49456139.05 元，差額 11712976.95 元，財政對基本醫(yī)療補助僅 20000元；2013 年基本醫(yī)療收入 38184855.13 元，支出 51276192.73 元，差額 13091337.60元。

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（二）  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題的原因分析

1.  人才缺乏導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力不高

盡管 P 縣采取各種措施引進培養(yǎng)人才，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論從人員總量、內部結構還是人員學歷職稱層次水平，都比較薄弱，這從根本上制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術水平和服務能力的提高。

根據(jù) P 縣衛(wèi)生院提供數(shù)據(jù)，從以下幾方面可以看出人才力量薄弱。一是衛(wèi)生專業(yè)技術人員所占比例不高。2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有員工 470 名，醫(yī)生護士 286 名，衛(wèi)生專業(yè)技術人員僅占 60.9%。按照 2008 年衛(wèi)生部《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設標準》規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)中，衛(wèi)生技術人員應占人員總數(shù)的 70%以上，P 縣衛(wèi)生專業(yè)技術人員比例偏低。二是醫(yī)護比例失調，護士少。在 286 名衛(wèi)生技術人員中，護士 73 名，僅占 25.5%，醫(yī)護比為 1：0.3。三是衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱低。在 P 縣 23 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 470 名員工中，有職稱的人員 348 名。348 名職稱人員中，沒有正高級職稱，副高級職稱僅有 1 名，占 0.3%；中級職稱 53 名，占 15.2%；助理級職稱 148 名，占 42.5%；員級職稱 146 名，占 42%。助理、員級等低級衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱數(shù)量超八成以上。四是學歷層次低。在 470 名員工中，沒有研究生以上高學歷人才；本科學歷 23 名，只占 4.9%；中專及高中以下學歷占到一半以上。

待遇低難以吸引到人才。實施醫(yī)改以來，P 縣為落實“強基層”的醫(yī)改惠民政策，積極為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進人才。從 2011 年至今，P 縣公開招錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員 92 名，其中醫(yī)生 53 名、護士 39 名。同時實施了“大學生村醫(yī)工程”，共引進在學生村醫(yī) 25 人，大部分都在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，這些措施壯大了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生隊伍，優(yōu)化了衛(wèi)生人員結構。但對于全縣約 49 萬的人口總量，這些措施仍不能完全滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際需要,難以從根本上改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期人才薄弱的現(xiàn)狀。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活條件差。P 縣地處山區(qū)丘陵地帶，尤其是西部山區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常居住條件艱苦。西部山區(qū)的 YJQ 鄉(xiāng)衛(wèi)生院職工看病在二樓，吃飯住宿在一樓，且緊挨公路，沒有自己的公共廁所，解手需要借當?shù)匕傩盏膸�。XK 鎮(zhèn)氣候偏冷，衛(wèi)生院緊挨風口，全年有幾乎一半時間在冷風中度過。衛(wèi)生院房屋普遍緊缺，部分衛(wèi)生院職工沒有自己的專用宿舍。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件較差，能夠招聘來的年輕人無醫(yī)務經驗者居多。即使如此，引進的醫(yī)務人員中也往往無法正常留住。很多人在公開招聘后呆不住，想辦法往東部縣城周邊調，或者另謀出路。

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三、   促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議……………………25 

（一）  調動醫(yī)務人員積極性………………………25

（二）  加強人才培養(yǎng)力度…………………25

（三）  加大支持力度促進基本醫(yī)療制度均等化……………………26

（四）  提高管理水平…………………27

三、 促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議

P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新醫(yī)改中的發(fā)展與存在的問題，全國其他縣也不同程度存在，有一定的共性。面對普遍存在的問題，得出創(chuàng)新性方法，對醫(yī)改目標的實現(xiàn)有一定的借鑒作用。

（一）  調動醫(yī)務人員積極性

醫(yī)務人員是醫(yī)改中的主力軍。他們的積極性如何，不僅關系到醫(yī)療社會總成本是否能夠降低，也直接關系到醫(yī)改政策的落實和衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。因此他們的正常利益應在醫(yī)改中得到維護，在醫(yī)改政策制定和落實上應吸收醫(yī)務人員合理意見和想法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也應堅持按勞分配制度，制定“符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度”。

有較強的醫(yī)療技術人才是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠發(fā)展好的最重要因素。應把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)放在發(fā)展的首要位置考慮。

一是要加強對衛(wèi)生院現(xiàn)有人才的培養(yǎng)力度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改前政府投入少，為維持生存，業(yè)務重點和人才結構均偏重于基本醫(yī)療。醫(yī)改過程中，政府提出預防為主，更加重視基本公共服務。2013 年底，P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有 12 名公共衛(wèi)生專業(yè)人員。公共衛(wèi)生專業(yè)人員缺乏，要大幅度提高公共衛(wèi)生專業(yè)技術人才比例。由于人才培養(yǎng)周期長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進難，提高公共衛(wèi)生專業(yè)技術人員比例在短時間做不到，對現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)提高是一個現(xiàn)實有效的辦法。

人才培養(yǎng)一般時間長，見效慢，需要管理者持之以恒地下功夫。為此，借鑒 P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關經驗，應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立有效的培養(yǎng)人才制度。1.制定學習制度。每周選擇一時間點作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固定學習時間，將學習計劃提前公布，學習后的考核作為職工獎懲的內容之一。2.當?shù)匦l(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核中加入培訓學習內容，并將培訓提高的結果作為考核院長的指標之一。3.把“十佳醫(yī)生、十佳護士”評選活動長期堅持。P 縣曾搞過兩次“十佳醫(yī)生、十佳護士”評選活動，這極大地鼓勵了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務工作者，應將其作為制度長期堅持。4.重點培養(yǎng)能扎根在當?shù)氐尼t(yī)務工作者。P 縣 BY 中心衛(wèi)生院有一承德醫(yī)學院的中醫(yī)本科大學生叫白云霞，在衛(wèi)生院已經工作二十余年，這種例子在基層有一些。在人才培養(yǎng)中，應將這種人才重點培養(yǎng)成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務骨干，使其發(fā)揮更大作用。5.采取多種形式加強業(yè)務培訓，如外出定向學習、技能培訓競賽、聘請專家講課、專業(yè)技術比武等提高業(yè)務素質和自身診療水平。

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結論

本文通過實際調查研究，結合 P 縣數(shù)據(jù)資料，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在問題提出切實可靠的建議意見。P 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題有一定的普遍性，提出的建議意見對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展有一定的借鑒意義。尤其是對 GN 中心衛(wèi)生院“醫(yī)療惠民基金”創(chuàng)新案例研究分析，更是為分級診療制度從實踐上提出了一條切實可行的新路子，尤為可貴，應多加鼓勵。通觀全文，針對存在問題，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展可提出三點建議。

1.醫(yī)務人才的培養(yǎng)提高是促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展最重要的因素，應持續(xù)不斷加強�；鶎俞t(yī)改要緩解農村居民“看病難、看病貴”的問題，降低醫(yī)療衛(wèi)生的社會總成本，最重要的是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的技術水平。要留得住人才，又不斷提高現(xiàn)有醫(yī)務人員的技術。醫(yī)務人才技術能力的提高程度也直接決定著“�；�、強基層”的目標能否實現(xiàn)。

2.確保政府補償足額及時到位。把農村居民的看病成本降下來，緩解“看病貴”的問題，勢必要提高政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入比例。以此保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常發(fā)展，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的正常收益，使其與個人付出相適應。政府補償既應把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改中被砍掉的收益補足，又要隨著社會發(fā)展和醫(yī)改任務的增加而相應增加。

3.提高管理水平。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理站位要準，又要精準發(fā)力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身管理水平也要提高，尤其是要提高對人才培養(yǎng)、人才激勵、考核制度的管理水平，按勞分配拉開收入差距，提高業(yè)務骨干收入。也應把群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務意見建議納入日�？己朔秶�，并形成制度，提高農村居民對基層醫(yī)改的獲得感。

參考文獻（略）