論文摘要 新中國(guó)成立后，建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直以來(lái)都是黨和國(guó)家關(guān)注的重大問(wèn)題。本文簡(jiǎn)要回顧了我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作制度的發(fā)展歷程，歸納其具有的主要特點(diǎn)，為健全當(dāng)前農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供有益的啟示。在指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立及其創(chuàng)新之處，以及分析其在實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題的基礎(chǔ)上，從發(fā)展方向、運(yùn)行機(jī)制、實(shí)踐模式、實(shí)施路徑等方面，提出當(dāng)前如何完善該制度的應(yīng)對(duì)思路。

　　論文關(guān)鍵詞 農(nóng)村 合作醫(yī)療制度 農(nóng)民 醫(yī)療保障

　　新中國(guó)成立后，農(nóng)村合作醫(yī)療作為解決農(nóng)民問(wèn)題的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，是由農(nóng)民自發(fā)集資的且具有公益性質(zhì)的互助共濟(jì)模式，也是當(dāng)時(shí)農(nóng)業(yè)集體化和農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)啟發(fā)下的產(chǎn)物。時(shí)至今日，農(nóng)民收入過(guò)低與醫(yī)療費(fèi)用上漲導(dǎo)致其“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象依然突出，當(dāng)下農(nóng)民就醫(yī)問(wèn)題已成為農(nóng)民問(wèn)題的重中之重。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障的主體和核心，其實(shí)施效果如何對(duì)維護(hù)農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益及保障他們的身體健康至關(guān)重要。鑒于此，簡(jiǎn)要回顧我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作制度的發(fā)展歷程，歸納其具有的主要特點(diǎn)，指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立及其創(chuàng)新之處，分析其實(shí)踐過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)之提出完善該制度的應(yīng)對(duì)思路，這些對(duì)解決農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題及維護(hù)農(nóng)村社會(huì)和諧穩(wěn)定意義重大。

　　一、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程及其特點(diǎn)

　　傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度正式確立是在農(nóng)業(yè)合作化時(shí)期。伴隨著農(nóng)業(yè)合作化和人民公社的建立，從1955年開(kāi)始，合作醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)廣泛興起，由群眾自籌資金在許多地方建立了保健站、醫(yī)療站等。這種具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站由當(dāng)時(shí)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社這一組織建立，開(kāi)始于山西省高平縣，之后在山西、河北以及河南等地得到推廣。并且，其創(chuàng)建的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，采取集體與個(gè)人結(jié)合，實(shí)現(xiàn)互助互濟(jì)。接著，衛(wèi)生部就當(dāng)時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生工作問(wèn)題專(zhuān)門(mén)召開(kāi)了會(huì)議，并依據(jù)毛澤東同志所提出的加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的指示，使得農(nóng)村合作醫(yī)療制度這種社會(huì)保障模式被正式確立為農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。
　　1965年以后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到快速發(fā)展�？偟膩�(lái)說(shuō)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在當(dāng)時(shí)農(nóng)村地區(qū)之所以獲得蓬勃發(fā)展，是因?yàn)樵撝贫仍诤艽蟪潭壬辖鉀Q了農(nóng)村治病、防病問(wèn)題。在接下來(lái)的一段時(shí)期，衛(wèi)生部把人、財(cái)、物主要投放在農(nóng)村地區(qū)，并通過(guò)宣傳督促、交流經(jīng)驗(yàn)、開(kāi)展討論等，推動(dòng)全國(guó)農(nóng)村大力興建合作醫(yī)療。1965年底，全國(guó)有10多個(gè)省、自治區(qū)的部分縣市建立并施行了合作醫(yī)療制度。1977年底，全國(guó)約有85%的行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）實(shí)行了合作醫(yī)療。
　　改革開(kāi)放后，以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主體的經(jīng)濟(jì)體制改革及農(nóng)業(yè)合作化這種生產(chǎn)模式的取消，導(dǎo)致以集體出資為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度逐漸衰落，走向低潮。雖然1979年衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)對(duì)之進(jìn)行過(guò)改革和整頓，但由于鄉(xiāng)村資金積累少、管理匱乏、宣傳引導(dǎo)不夠等諸多原因，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度基本上已經(jīng)停止施行或解體。例如，1985年，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的90%猛降到了5%。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村地區(qū)消失以后，農(nóng)民的醫(yī)療保障基本上又返回到自費(fèi)式的家庭保障模式。他們沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保障，農(nóng)村人口的生命健康面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重威脅著農(nóng)村的社會(huì)穩(wěn)定。
　　20世紀(jì)80年代以后，伴隨著以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度消失，在農(nóng)村地區(qū)曾出現(xiàn)過(guò)“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”、“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”、“多方參與”、“大病統(tǒng)籌”等多種合作醫(yī)療模式。90年代開(kāi)始，國(guó)家推出了一系列政策來(lái)重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。例如，1991年國(guó)務(wù)院提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”，1994年國(guó)務(wù)院聯(lián)合衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)，在全國(guó)開(kāi)展“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)工作。但是，一方面由于國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)政策重大變動(dòng)造成的一系列影響，以及主觀地認(rèn)為合作醫(yī)療會(huì)增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)予以代替等錯(cuò)誤認(rèn)知，導(dǎo)致恢復(fù)和重建最終失敗。另一方面，因農(nóng)村經(jīng)濟(jì)力量弱，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)供給不足，以及農(nóng)民參保意愿不強(qiáng)、法律保障缺失等，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度無(wú)法推進(jìn)。
　　傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度為保障農(nóng)民身體健康與生命安全做出了突出貢獻(xiàn)，取得了令世人矚目的成就，曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為典范。這種制度是新中國(guó)成立后特定時(shí)期的產(chǎn)物，是憑借著當(dāng)時(shí)強(qiáng)有力的政治動(dòng)員和以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)建立起來(lái)的，具有典型的中國(guó)特色。一是自發(fā)性。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)互助合作之中，是當(dāng)時(shí)農(nóng)民缺乏必要的醫(yī)療保障情況下，在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)中自發(fā)形成的。這種由農(nóng)民自己創(chuàng)建的互助互濟(jì)模式，是得到政府認(rèn)可后逐步發(fā)展起來(lái)的。二是公有性。集體所有制經(jīng)濟(jì)作為社會(huì)主義公有制經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，是當(dāng)時(shí)中國(guó)農(nóng)村最主要的經(jīng)濟(jì)制度。這決定了合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是公有化程度很高的集體經(jīng)濟(jì)，其經(jīng)費(fèi)主要源自于人民公社的補(bǔ)足和生產(chǎn)大隊(duì)的集體籌資，農(nóng)民看病僅需少量費(fèi)用。三是強(qiáng)制性。該制度主要依托于人民公社，生產(chǎn)大隊(duì)（行政村）等組織，是當(dāng)時(shí)農(nóng)村合作化運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。雖然在實(shí)施中強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與原則，但由于當(dāng)時(shí)國(guó)家權(quán)威及政治運(yùn)動(dòng)對(duì)社會(huì)生活的影響過(guò)于強(qiáng)大，所以它更多是由政府強(qiáng)制推行的。四是全面性。在實(shí)施合作醫(yī)療的農(nóng)村，不但為農(nóng)民提供門(mén)診就醫(yī)、住院等服務(wù)，且對(duì)計(jì)劃生育、婦女兒童保健、飲食衛(wèi)生、病疫情監(jiān)測(cè)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生宣傳等工作的實(shí)施產(chǎn)生重要的促進(jìn)作用。

　　二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的確立與創(chuàng)新

　　改革開(kāi)放后，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的非均衡，這些使傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以維系，且無(wú)法得以重建。然而，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題因其具有公共屬性，理應(yīng)是政府承擔(dān)的責(zé)任及其應(yīng)當(dāng)提供的公共服務(wù)，單依靠農(nóng)民自身是不可能解決的。為推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，尤其是為解決農(nóng)民就醫(yī)難、就醫(yī)貴問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)利，國(guó)務(wù)院于2002年專(zhuān)門(mén)就此召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。在這次會(huì)議上，第一次明確提出要逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）。緊接著，國(guó)務(wù)院于2003年把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度界定為一種醫(yī)療互助共濟(jì)制度，政府扮演組織、引導(dǎo)和支持的角色，籌資方式由個(gè)人、集體和政府共同承擔(dān)，農(nóng)民自愿參加，主要是對(duì)大病實(shí)行報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助等�？陀^上，這種制度為當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療資源的籌集及建立農(nóng)村衛(wèi)生體系起到十分重要的作用。之后，這種醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村地區(qū)被逐步建立并快速發(fā)展起來(lái)。
　　在借鑒傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入低、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢、醫(yī)療費(fèi)用上升等實(shí)際情況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)現(xiàn)了一定程度的創(chuàng)新。

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　　在傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度推行中強(qiáng)調(diào)政府領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督職能，而對(duì)農(nóng)民就醫(yī)看病產(chǎn)生的費(fèi)用并未被納入到政府公共財(cái)政支出之中。資金籌集難是制約20世紀(jì)80年代后重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要因素，“新農(nóng)合”的資金來(lái)源則是由個(gè)人、集體、國(guó)家三者共同籌集。政府作為籌資主體之一，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政支持，使得“新農(nóng)合”的資金來(lái)源比較穩(wěn)定。例如，從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。
　　（二）組織保障有力
　　傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施主體是鄉(xiāng)政府和村集體，該制度并不由縣級(jí)及縣級(jí)以上政府直接參與組織和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由政府推行，省級(jí)及省級(jí)以下政府均設(shè)置相應(yīng)的管理或辦事機(jī)構(gòu)，并成為政府重要的日常性工作，也是考核地方政府工作績(jī)效的主要內(nèi)容。另外，在合作醫(yī)療制度實(shí)施的覆蓋范圍上以縣（市）為單位，突破原有的以鄉(xiāng)為單位，從而在籌集資金和財(cái)政來(lái)源上有更強(qiáng)的支持和組織保障。
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　　傳統(tǒng)合作醫(yī)療側(cè)重于保銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)，而藥費(fèi)主要由農(nóng)民自己承擔(dān)，適用于一般性疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)助農(nóng)民因大病而難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定的主要保銷(xiāo)范圍，目的是緩解由此可能帶來(lái)的因病致貧、因病返貧問(wèn)題。它強(qiáng)調(diào)以大病統(tǒng)籌為主，把保障大病救助作為救助的重要原則和主要目標(biāo)。該制度的實(shí)施在一定程度上可減輕農(nóng)民因生大病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，突顯制度的社會(huì)效益，對(duì)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
　　（四）調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與
　　“新農(nóng)合”采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的做法，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療保障的新突破，在一定程度上調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參保的積極性。通過(guò)政府宣傳引導(dǎo)，農(nóng)民健康意識(shí)和自我保健意識(shí)逐步提升，使得絕大多數(shù)農(nóng)民愿意參加“新農(nóng)合”，愿意為自己的健康投保。并且，在籌集金的使用和管理方面，明確規(guī)定必須堅(jiān)持公開(kāi)、公正、透明的原則，在統(tǒng)籌層次、財(cái)政補(bǔ)貼上得到農(nóng)民較高程度的認(rèn)可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，截止2010年底，全國(guó)有2678個(gè)縣（區(qū)、市）開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達(dá)8.36億人，參合率為96%。

　　三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題

　　與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身具有創(chuàng)新性，在一定程度上改善了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療狀況，緩解了農(nóng)民因生大病帶來(lái)的生活貧困問(wèn)題，并保障了農(nóng)民就醫(yī)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。但是，該制度在農(nóng)村地區(qū)實(shí)際運(yùn)行中仍存在著諸多問(wèn)題和不足之處，尚滯后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展。
　�。ㄒ唬┑突I資與低支付問(wèn)題
　　對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，雖然低籌資調(diào)動(dòng)了他們參與合作醫(yī)療的積極性，但在實(shí)踐中大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民住院的報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低，結(jié)果是自身?yè)?dān)負(fù)的比例過(guò)高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民實(shí)行低金額籌資，主要是基于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的實(shí)際，目的是減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且，該制度雖然明確規(guī)定個(gè)人、集體、政府三方相結(jié)合的籌集資金機(jī)制，但政府提供的資金尤其地方政府補(bǔ)助資金往往無(wú)法及時(shí)撥付、不能足額到位，以及有些地方政府因財(cái)政困難事實(shí)上難以供給等，這些使許多地方合作醫(yī)療籌集資金缺口較大。由此帶來(lái)的籌資水平較低，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致支付給農(nóng)民住院費(fèi)用比例較低，進(jìn)而使農(nóng)民認(rèn)為這種制度沒(méi)有帶來(lái)多少實(shí)惠，可能會(huì)由此放棄參保。
　　（二）大病統(tǒng)籌與保小病問(wèn)題
　　實(shí)行大病統(tǒng)籌，保障農(nóng)民大病費(fèi)用，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標(biāo)。但是，現(xiàn)實(shí)生活中因農(nóng)民生大病幾率小而無(wú)法最終享受這種醫(yī)療保障。從這點(diǎn)上看，對(duì)于所有參保的農(nóng)民來(lái)說(shuō)并不是都能平等地享受合作醫(yī)療籌集金提供的醫(yī)療補(bǔ)助。如果僅僅保大病、報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，對(duì)于那些生小病的農(nóng)民顯然有失公平，無(wú)法體現(xiàn)人人參保人人受益的原則。有學(xué)者認(rèn)為，效率、回應(yīng)性和公平是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向，而公平一直以來(lái)是其中的核心標(biāo)準(zhǔn)。這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題使有些地方為調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性而“保小病”，但這又違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷。該制度規(guī)定的保大病與實(shí)踐中多數(shù)農(nóng)民期望保小病之間存在的矛盾，影響其實(shí)施的有效性及其目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
　�。ㄈ┺r(nóng)村醫(yī)療條件問(wèn)題
　　當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療條件總體上雖有所改善，但多數(shù)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目少、醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高等問(wèn)題依然存在。有研究者對(duì)中國(guó)30省份1993——2009年的衛(wèi)生部不平等結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果表明，中國(guó)衛(wèi)生不平等存在著衛(wèi)生物力與衛(wèi)生人力資源配置的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不平等特征，其中城鄉(xiāng)間差距最為突出。與城市相比，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備較為陳舊，對(duì)大病患者的檢查設(shè)備基本上空缺。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，農(nóng)村某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分注重單位效益，服務(wù)態(tài)度冷談甚至粗暴，以及醫(yī)院信息化水平低、工作效率不高等，制約著醫(yī)療服務(wù)水平提高和服務(wù)質(zhì)量提升。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍存在學(xué)歷低、醫(yī)療技術(shù)低、待遇低，且參加進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題導(dǎo)致農(nóng)村大多數(shù)醫(yī)療無(wú)法治療突發(fā)病、危急病人，可能延誤病人治療，難以滿(mǎn)足農(nóng)民治療大病的需要。
　�。ㄋ模┽t(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用問(wèn)題
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療患者的提供方，因合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療成本及服務(wù)等方面產(chǎn)生的費(fèi)用無(wú)法知曉，在一定程度上使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的費(fèi)用一直居高不下。就是說(shuō)，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因信息不對(duì)稱(chēng)、成本預(yù)算缺失，以及患者在醫(yī)療消費(fèi)中的被動(dòng)地位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療中收取的費(fèi)用是無(wú)法控制的。早期的農(nóng)村合作醫(yī)療到現(xiàn)在的新農(nóng)合制度，普遍的思路都是要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。農(nóng)村地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療，如用貴藥、亂檢查等，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，很容易使合作醫(yī)療基金被嚴(yán)重超支。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為新型合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院，既從國(guó)家獲得大量的補(bǔ)貼資金，又從患者治療中獲取利益，嚴(yán)重地侵占了參合農(nóng)民的利益。

  　四、健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)思考

　　簡(jiǎn)要回顧傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展進(jìn)程，并總結(jié)其呈現(xiàn)的主要特點(diǎn)，為健全當(dāng)前農(nóng)村合作醫(yī)療制度完善提供有益的啟示。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然其自身實(shí)現(xiàn)一定程度的創(chuàng)新，但在現(xiàn)實(shí)生活實(shí)踐中存在的諸多問(wèn)題使得該制度的有效性和可持續(xù)性受到嚴(yán)重制約。據(jù)有關(guān)報(bào)告顯示，大約有四分之一的農(nóng)民因“ 無(wú)力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用而放棄接受相關(guān)醫(yī)療”。當(dāng)前，如何進(jìn)一步健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，顯然對(duì)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。
　　第一，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的發(fā)展方向。該制度采取個(gè)人、集體、政府共同籌集資金，堅(jiān)持互助共濟(jì)的原則，為參保農(nóng)民提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助，它屬于一種典型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度�？梢�(jiàn)，該制度在性質(zhì)上具有社會(huì)性和公共性特征，這就要求政府在公共物品供給上擔(dān)負(fù)主要責(zé)任。從發(fā)展方向上看，政府不能僅僅是目前所擔(dān)負(fù)的組織、引導(dǎo)、支持等責(zé)任，應(yīng)當(dāng)是在合作醫(yī)療保障中發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府主導(dǎo)責(zé)任意味著其應(yīng)加大公共財(cái)政投入，以及通過(guò)強(qiáng)制性的制度供給為農(nóng)村醫(yī)療提供更多的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，解決該制度在實(shí)踐過(guò)程中因資金不足而帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題。當(dāng)前，地方政府還應(yīng)利用國(guó)家相關(guān)政策，肩負(fù)起籌集其他資金的責(zé)任，調(diào)動(dòng)社會(huì)組織參與農(nóng)村醫(yī)療救助的積極性。地方政府應(yīng)爭(zhēng)取、動(dòng)員、鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、知名人士等參與資金籌集。另外，政府應(yīng)強(qiáng)調(diào)參與農(nóng)民享有權(quán)利與履行義務(wù)的對(duì)等，，不能僅享有保銷(xiāo)的權(quán)利而忽視資金籌集的義務(wù)。
　　第二，推進(jìn)市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則。政府應(yīng)積極發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的決定性作用。我們認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍，在該制度實(shí)際運(yùn)行中堅(jiān)持市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間及不同地區(qū)之間醫(yī)療資源的合理配置。利用市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療資源一體化，能使那些具備技術(shù)、設(shè)備、資金、人才優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院，為參與合作的農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，解決當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療條件面臨的問(wèn)題。同時(shí)，這種運(yùn)行機(jī)制可促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生良性競(jìng)爭(zhēng)，促使其降低藥品價(jià)格和服務(wù)價(jià)格等。
　　第三，構(gòu)建多元化的實(shí)踐模式。農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟(jì)水平、農(nóng)民收入、醫(yī)療條件及農(nóng)民醫(yī)療觀念的不同，使得該制度應(yīng)因地制宜，采取切實(shí)可行的多元化的實(shí)踐模式。統(tǒng)一按照某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單一供給模式，不適合我國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的各地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療需求。例如，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的農(nóng)村，和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，把保大病與保小病結(jié)合起來(lái)，以之公平地體現(xiàn)人人受益的原則，而不是僅采取單一的保大病，使多數(shù)農(nóng)民因無(wú)實(shí)際的獲益而喪失參保的積極性。當(dāng)前，地方政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，逐步建成具有多標(biāo)準(zhǔn)、多層面、可供選擇的合作醫(yī)療方案，增加農(nóng)民參與合作的自由選擇權(quán)。
　　第四，踐行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)施路徑。由于長(zhǎng)期實(shí)行的城鄉(xiāng)二元體制及由此帶來(lái)的城鄉(xiāng)分割狀態(tài)，使農(nóng)民在享受醫(yī)療資源和醫(yī)療保障權(quán)利等受到很大程度的限制。同樣，在醫(yī)療資源、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理等方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在城鄉(xiāng)之間建立一體化的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施路徑之一。例如，當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)分別由不同的政府部門(mén)管理和經(jīng)辦，管理體制比較分割，且制度之間缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，出現(xiàn)了重復(fù)參保和政府重復(fù)補(bǔ)貼的問(wèn)題。如有研究者指出的那樣，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在很多方面具有共性，合并工作相對(duì)容易，應(yīng)該將這兩種醫(yī)療保障制度的合并作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的切入點(diǎn)”。在完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，目前應(yīng)采取立法保障、統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍、尋求對(duì)接方式等具體辦法，讓農(nóng)村農(nóng)民同城鎮(zhèn)市民一樣共享醫(yī)療保障。

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