本文關(guān)鍵詞：廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

第一章  病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
三、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
四、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
五、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)書(shū)寫(xiě)，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社1996年)和全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。藥名一律用中文、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)，不能用代替性符號(hào)或縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病歷書(shū)寫(xiě)文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書(shū)寫(xiě)時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
八、出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：
(一)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字，每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名(如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存)。
(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，每頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。
(三)入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄•、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。
(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。
(五)上級(jí)護(hù)理人員要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)。
九、因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
十、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷’’或‘‘最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。
十二、使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。
十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志。
十四、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。
十五、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中注明過(guò)敏藥物的名稱。
十六、人院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書(shū)寫(xiě)人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門(mén)診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄，病人當(dāng)門(mén)診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。
十七、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄按有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。
十八、各種專(zhuān)項(xiàng)記錄(如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專(zhuān)業(yè)要求書(shū)寫(xiě)。
十九、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類(lèi)粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。
二十、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書(shū)寫(xiě)，急診、搶救要寫(xiě)時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示如2002年3月4日下午5時(shí)30分寫(xiě)成2003-3-4-17:30。
二十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，每張記錄紙均須完整填寫(xiě)楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。
二十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專(zhuān)科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。實(shí)習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。
二十三、不能單獨(dú)用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等

第二章門(mén)(急)診病歷

一、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
二、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。
三、門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)。
四、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。
五、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
(一)初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過(guò)敏史)。
2、內(nèi)容：
(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分(年、月、日、時(shí)、分)。
(2)就診科別：
(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。
(5)體檢：
①一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。
②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。
③輔助檢查結(jié)果。
(6)診斷：診斷或初步診斷。
(7)處理意見(jiàn)：
①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。
②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。
③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。
(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。
(9)門(mén)診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書(shū)寫(xiě)。
(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：
1、日期：年、月、日。急診注明時(shí)分。
2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。
3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。
4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。
5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。
6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。

(三)急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求。
2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、專(zhuān)科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。

(四)觀察室病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、按急診病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)。
2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。
3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)。
4、病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章住院志

第一節(jié)    住院志書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容(見(jiàn)第七章)
三、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
(一)入院記錄的要求及內(nèi)容：
姓名：                 出 生 地：
性別：                 民    族：
年齡：                 入院日期：
婚姻狀況：             記錄日期：
職業(yè)：                 病史陳述者：
主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間J頃序書(shū)寫(xiě)，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。
其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。
既往史：既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。
個(gè)人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如食魚(yú)生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件�；榉�，配偶健康情況，死亡原因。
月經(jīng)及婚姻史：初潮年齡--------------末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，經(jīng)期日數(shù)，月經(jīng)量、經(jīng)期間隔日數(shù)、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)—存活數(shù)。
家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)遺傳性、免疫性和精神性疾病。

體格檢查

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：
1、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。
2、一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重)，體位和姿勢(shì)(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤(rùn)、晦暗等)，意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，姿勢(shì)步態(tài)(正�；蛴挟惓Ｗ藙�(shì)與步態(tài)等)語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩(shī)樣、失語(yǔ))，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。
3、皮膚、粘膜：色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點(diǎn)或丘斑疹)，有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長(zhǎng)分布(正常、多毛、稀疏、脫落(部位)，必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。
4、全身淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛，瘺管或疤痕。
5、頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼：眼眉(有無(wú)脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂)、眼球(活動(dòng)情況，震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染)、角膜(混濁、潰瘍瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射情況)。耳：耳廓(正常、畸形、耳鼻瘺管)外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力情況。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況�？谇唬嚎谇挥袩o(wú)特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無(wú)斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。咽部及扁桃體：咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物、反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。扁桃體大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無(wú)沙啞、喘鳴、失音。
6、頸部：是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無(wú)怒張，有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。
7、胸部：胸廓：(是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無(wú)壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、乳房(是否對(duì)稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等)。
肺部：
視診：呼吸頻率、節(jié)律(兩側(cè)是否對(duì)稱)。
觸診：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫。
叩診：叩診音(清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。
聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性鑼音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。
心臟：
視診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。
觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無(wú)震顫或心包摩擦感。
叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離(厘米)表示，如下表所示：
右肋間左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
鎖骨中線距前正中線_____厘米。
聽(tīng)診：心率、心律、心音(強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等)。雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸的關(guān)系)，心包摩擦音。
(4)血管：橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。
8、腹部：
(1)視診：外形是否對(duì)稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量(有腹水或腹部包塊時(shí))，必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。
(2)觸診：腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動(dòng)感、振水音、包 塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度)。
①肝臟：大小(肋下、劍下)、質(zhì)地(質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬)、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無(wú)結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。
②膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)莫非氏征(murphg)。
③脾臟：可否觸及大小(肋緣下____厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示�；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。
④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度，輸尿管壓痛點(diǎn)。
⑤膀胱：充盈者記其上界。
(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。
(4)聽(tīng)診：腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失)；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。
9、生殖器：
(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無(wú)異常，有無(wú)鞘膜積液。
(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。
10、直腸肛門(mén)：
有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。
11、脊柱：
有無(wú)畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛。
12、四肢：有無(wú)畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、胭窩)、骨折，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。
13、神經(jīng)系統(tǒng)：
重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睪反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二頭肌反射(bicepsreflex)，肱三頭
肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(BabinskiFreflex征)，彈指反射(Hoffmann征)，腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。
14、專(zhuān)科情況：應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。
輔助檢查
輔助檢查是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果(重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查)，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。
診斷
診斷、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。
診斷：①主要診斷；②其他診斷。
簽名：主治醫(yī)師/主院醫(yī)師
(二)再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。
書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：
1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。
3、其他病史：可參見(jiàn)原病案。
4、其它記錄要求同入院記錄。
(三)24小時(shí)內(nèi)入出院(死亡)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
對(duì)入院不足24小時(shí)出院(或死亡)的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：
書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫(xiě)死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。
1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成；
2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應(yīng)在患者出院(死亡)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；
3、24小時(shí)內(nèi)出院(死亡)患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院小結(jié)；
4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1)：

第四章病程記錄及其它記錄
病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病情記錄包括首次病情記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄(小結(jié))、死亡記錄、死亡病例討論記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查(治療)同意書(shū)等。
一、首次病程記錄
首次病情記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成的第一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。
示范舉例：
病程記錄
2002-04-02，10：30
患者因“反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。
(一)病例特點(diǎn)：
1、中年女性，慢性病程，近2天復(fù)發(fā)。
2、反復(fù)咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達(dá)150ml/日，癥狀于氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)且常伴發(fā)熱，平素?zé)o潮熱盜汗。3年來(lái)伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前因淋雨后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。
3、人院體檢：T38℃，BPl20/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及少許濕鑼音。
4、門(mén)診正側(cè)位胸片意見(jiàn)：左下支氣管擴(kuò)張并感染。
5、其它輔助檢查資料暫缺。
(二)診斷依據(jù)及鑒別診斷：
1、診斷為：支氣管擴(kuò)張癥。
診斷依據(jù)：5年來(lái)反復(fù)咳嗽咯黃膿痰，痰量可達(dá)150ml/日，近3年來(lái)發(fā)作時(shí)伴咯鮮血，抗生素治療有效，胸片意見(jiàn)為左下肺支氣管擴(kuò)張并感染。
2、鑒別診斷：肺結(jié)核。
肺結(jié)核應(yīng)有結(jié)核既往史或有低熱、盜汗等癥狀，胸片多見(jiàn)上肺結(jié)核病灶�；颊呒韧鶡o(wú)結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸片不支持肺結(jié)核診斷。但結(jié)核合并支擴(kuò)可表現(xiàn)為反復(fù)咯痰咯血，下肺結(jié)核也不少見(jiàn)，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、PPD皮試等，必要時(shí)行胸部CT檢查。
(三)診療計(jì)劃
1、完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養(yǎng)，痰細(xì)菌涂片，PPD試驗(yàn)，肺正側(cè)位片，心電圖和腹部B超。
2、必要時(shí)作纖支鏡及肺CT。
3、抗感染治療(應(yīng)選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。
4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。
主治醫(yī)師／住院醫(yī)師
二、日常病程記錄
日常病程記錄系指醫(yī)師對(duì)患者住院期間診治過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。
(一)        書(shū)寫(xiě)的人員：
由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改，并簽署全名。
(二)要求：
l、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。
2、對(duì)醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘。病危患者的病情記錄每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名c
3、對(duì)醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄。
4、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
5、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
6、對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次；對(duì)連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病人，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次；對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。
三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：
上級(jí)醫(yī)師查房記錄系指對(duì)上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄。
主治醫(yī)師首次查房的記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小n寸內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；以后主治醫(yī)師查房記錄時(shí)間視病情而定，但至少每5天一次。對(duì)住院半年以上病情穩(wěn)定的精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房{己錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。
上級(jí)醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生(或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)生)審核簽名。
四、疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄系指對(duì)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不佳病例討淪的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員性名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)。
五、交(接)班記錄
交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。
交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。
六、轉(zhuǎn)科記錄
轉(zhuǎn)科記錄系指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。
轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括人院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。
轉(zhuǎn)科記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱簽名。
七、階段小結(jié)
階段小結(jié)系指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
八、搶救記錄
搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。
搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。
九、會(huì)診記錄
會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))系指患者在住院期間需要他科醫(yī)師協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)他科會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。
十、術(shù)前小結(jié)
術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。
十一、術(shù)前討論記錄
術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。
十二、麻醉記錄
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉汜錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過(guò)、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果是否滿意、麻醉醫(yī)師簽名等
十三、手術(shù)記錄
手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有于術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：
(一)一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))。
(二)手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。
(三)手術(shù)經(jīng)過(guò)：
1、術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無(wú)菌巾、切口位置、方向、長(zhǎng)度、解削層次及止血方式。
2、主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況，如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。
3、手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱、切合口大小、縫合方法、縫合名稱及縫線粗細(xì)號(hào)數(shù)，引流材料的名稱、數(shù)日和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。
4、送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況，
5、術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況。
十四、手術(shù)護(hù)理記錄(見(jiàn)護(hù)理文書(shū)部份)
十五，術(shù)后首次病程記錄
術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
十六、手術(shù)同意書(shū)
手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者(或其委托人、監(jiān)護(hù)人)簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者(或其委托人、監(jiān)護(hù)人)簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。語(yǔ)言表述中要強(qiáng)調(diào)患者(或家屬)已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
十七、特殊檢查、治療同意書(shū)
特殊檢查、治療同意書(shū)系指在進(jìn)行有創(chuàng)性或有較大風(fēng)險(xiǎn)的特殊檢查、治療項(xiàng)日前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的有關(guān)情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者或法定代理人的簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名。
由于精神病群體的特殊性，醫(yī)院收治精神病患者時(shí)應(yīng)與患者的監(jiān)護(hù)人簽訂委托治療同意書(shū)(見(jiàn)附錄五)。
十八、出院記錄(小結(jié))
出院記錄(小結(jié))系指經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成的、對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院診斷(含病理診斷)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。
出院記錄(小結(jié))需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。
十九、死亡記錄
死亡記錄系指經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成的、對(duì)患者診治經(jīng)過(guò)和臨終搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄。內(nèi)容主要包括人院日期、死亡時(shí)間(小時(shí)、分鐘)、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況亦應(yīng)作記錄。
死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。
二十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，另立專(zhuān)頁(yè)，并標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。
死亡討論記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。

第五章醫(yī)囑和醫(yī)囑單
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。
一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。
二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣并簽名。
四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
五、醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。
長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。
六、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病危或病重，隔離種類(lèi)，飲食種類(lèi)，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。
七、醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求
(一)醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書(shū)寫(xiě)，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫(xiě)寸：第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，H時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫(xiě)明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。
(二)同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。
(三)長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。
(四)臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。
(五)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑(碳素)墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天日期時(shí)間。
(六)長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始
日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。

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本文編號(hào)：161813