本文關(guān)鍵詞：人身保險，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

導(dǎo)讀： 月有陰睛圓缺，人有旦夕禍福。生活中，總有意想不到的變故發(fā)生，這時，保險就發(fā)揮了救急救難的重要作用。可保險公司的免責(zé)格式條款眾多，在不少情況下，被保險人常常拿不到賠償款。保險公司的這些免責(zé)理由是否都站得住腳呢？投保人如何才能據(jù)理力爭，維護(hù)自己的合法權(quán)益呢？本文精選了幾個保險理賠案例，希望能對廣大網(wǎng)民有所啟示。

    案例一：

    女子墜樓身亡 是否自殺成焦點(diǎn)

    法院認(rèn)為，無證據(jù)證明她系“自殺”，應(yīng)認(rèn)定屬意外身故

    生前患有抑郁癥的小佳（化名）從高處墜亡。保險公司以其自殺為由，拒付保險金。小佳的家屬為此狀告保險公司討“說法”。日前，福州市中院終審審結(jié)了這起復(fù)雜的糾紛。

2012年4月，小佳與福建某保險公司簽訂了人身保險合同。合同約定：小佳向該保險公司投保某款終身壽險，被保險人也是小佳，基本保險金額為 10萬元。在保險期間，若小佳因意外傷害身故或因疾病身故，保險公司將按她身故之日的保險金額給付身故保險金;她自保險合同生效之日起兩年內(nèi)自殺的，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

    合同簽訂后，小佳依約交納了保險費(fèi)。2012年6月11日晚，她被人發(fā)現(xiàn)死于湖北省監(jiān)利縣的某宿舍院內(nèi)。經(jīng)監(jiān)利縣公安局的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，鑒定為“小佳系高處墜落死亡”。

    就在小佳死亡前一周，她剛被監(jiān)利縣醫(yī)院確診為抑郁癥。

    小佳死后，她的家屬要求保險公司支付保險金。

    保險公司的理賠人員到現(xiàn)場勘查后發(fā)現(xiàn)，小佳墜落大樓的天臺、樓層圍欄均只有0.9米高，圍欄未見毀損和塌方，非主動攀爬無法墜落大樓，由此推斷出她不是意外身故。公安機(jī)關(guān)未對此事件立案偵查，可證明小佳非他殺身故，再結(jié)合她死前患有抑郁癥，因而推定出她為自殺身亡，由此拒賠。

    無奈之下，小佳的家屬只得將保險公司告上法庭。

    一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，小佳的家屬沒有證據(jù)表明小佳“高墜死亡”為意外傷害導(dǎo)致的死亡結(jié)果，因而她的死亡不屬于本案保險理賠范圍，遂駁回小佳的家屬的訴請。

    小佳的家屬不服，提起上訴。

    福州市中院經(jīng)終審審理認(rèn)為，本案訴爭的人身保險合同，系以被保險人意外傷害身故或疾病身故作為給付保險金條件的合同。對于此類合同，我國《保險法》規(guī)定，“以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外”，其立法目的在于防止被保險人以自殺為手段不恰當(dāng)獲得保險金的道德危險，倡導(dǎo)尊重生命的倫理價值觀。本案中，被保險人小佳是否“自殺”身故，系保險公司能否免除保險賠償責(zé)任的判斷依據(jù)。

    保險公司認(rèn)為小佳系自殺身故，，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。保險公司據(jù)以證明小佳為自殺身故的證據(jù)主要有她生前患抑郁癥的有關(guān)就診材料、監(jiān)利縣公安局的法醫(yī)鑒定書、對相關(guān)人員的詢問筆錄等，但上述證據(jù)并不能必然得出小佳系自殺身故的結(jié)論。并且，根據(jù)《保險法》以及涉案保險條款的相關(guān)規(guī)定，行為人“自殺”時應(yīng)具有民事行為能力，但小佳生前被確診為患有抑郁癥，而抑郁癥患者對自身行為的認(rèn)識與自控能力均較弱，與正常人的精神狀態(tài)存在明顯不同。因此，現(xiàn)有證據(jù)并不能證明小佳系自行結(jié)束生命，也無法證明其當(dāng)時的精神處于正常狀態(tài)。

    小佳墜樓身故，具有突發(fā)性和非預(yù)見性，在無證據(jù)證明其系“自殺”的情況下，應(yīng)認(rèn)定其屬意外身故，保險公司應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定向保險受益人承擔(dān)保險賠償責(zé)任。據(jù)此，該院改判保險公司向小佳的家屬支付保險賠償金10萬元。

    案例二：

    學(xué)生在校門口被撞傷 找誰賠成難題

    法院判令肇事車投保的保險公司負(fù)責(zé)賠償

    小學(xué)生小明（化名）在校門口被小車撞傷，肇事者、校方和肇事車承保的保險公司都不愿意賠，為此相關(guān)各方打起官司。日前，長樂市法院判令保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    2012年10月18日早晨，8歲男孩小明到長樂某小學(xué)上學(xué)后，準(zhǔn)備前往校門口執(zhí)勤。他跑到校門口前通道時，正好遇到該校老師阿蘭（化名）開著小車進(jìn)來。他躲閃不及，被小車撞倒在地，導(dǎo)致右踝部開放性骨折脫位、身上多處皮膚挫傷。

    事發(fā)后，小明在醫(yī)院住院治療了39天，醫(yī)療費(fèi)達(dá)4萬多元。經(jīng)司法鑒定，他的受傷程度為九級傷殘。

    因?yàn)樾∶魇窃谛?nèi)受傷，公安機(jī)關(guān)認(rèn)為這不屬于道路交通事故，因此未制作道路交通事故認(rèn)定書。

    阿蘭所開的肇事車曾向保險公司投保了機(jī)動車交強(qiáng)險和商業(yè)三者險，其中商業(yè)三者險的保額為50萬元。事故發(fā)生后，她先行墊付了4.5萬元，校方墊付了1萬元。這之后，各方都不愿再賠。

    小明的家長認(rèn)為：阿蘭違反校園安全規(guī)定，將機(jī)動車開入校園，且行駛速度過快，在遇到緊急情況時采取措施不力，造成小明受傷，她應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。另外，小明是無民事行為能力人，他在學(xué)校上學(xué)期間受到人身損害，校方應(yīng)當(dāng)與阿蘭承擔(dān)連帶責(zé)任。肇事車投保的保險公司在其承保范圍內(nèi)，應(yīng)該向受害者直接支付保險賠償款。

    為此，小明的家長代小明把阿蘭、校方和保險公司一同告上法庭索賠。

    庭審中，阿蘭辯稱：事故車輛已經(jīng)投保了商業(yè)三者險金額50萬元，并且不計免賠，足夠賠償小明的全部損失，小明應(yīng)該直接找保險公司討要賠款。

    校方提出：小明受傷是由于阿蘭駕車造成的，應(yīng)由她承擔(dān)賠償責(zé)任，小明沒理由直接找校方索賠。

    保險公司則提出：本案并非交通事故責(zé)任糾紛，不能按照交通法規(guī)審理，交強(qiáng)險賠償法則不適用于本案，且保險公司與阿蘭簽訂的商業(yè)險保險合同中約定了仲裁條款，商業(yè)三者險也不屬于本案審理范圍。

    長樂市法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)最高人民法院的有關(guān)司法解釋，對同時投保機(jī)動車交強(qiáng)險和商業(yè)三者險的機(jī)動車發(fā)生交通事故造成損害的，先由承保交強(qiáng)險的保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償;不足部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償;仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。而機(jī)動車在道路以外的地方通行時引發(fā)的損害賠償案件，可以參照適用上述解釋的規(guī)定。

    因此，本案雖不屬于狹義的道路交通事故，但確系機(jī)動車在道路以外的地方通行時引發(fā)的，因而小明要求肇事機(jī)動車承保的保險公司負(fù)賠償責(zé)任符合上述法律規(guī)定，保險公司也應(yīng)按照上述規(guī)定的順序承擔(dān)賠償責(zé)任。

    針對保險公司質(zhì)疑的小明城鎮(zhèn)居民身份，該院經(jīng)審查認(rèn)為，小明提交了住所地村委會和鎮(zhèn)（街道）政府出具的證明函，以及小明父母均在工廠務(wù)工的合同書等，表明他們屬于失地農(nóng)民且家庭收入主要來源于城鎮(zhèn)，應(yīng)按城鎮(zhèn)居民對待。

    另外，小明屬于無民事行為能力人，其在學(xué)校內(nèi)遭受阿蘭侵害，在保險公司賠償后仍有不足的部分，本應(yīng)由阿蘭按相關(guān)規(guī)定予以賠償，校方因未盡到管理職責(zé)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。但鑒于小明主張的金額扣除交強(qiáng)險賠償款后，余額遠(yuǎn)低于保險公司承保的商業(yè)三者險的保險限額，因而除司法鑒定費(fèi)外，保險公司可全部承擔(dān)判決確定的小明損失。阿蘭和校方已支付的或多支付的錢款可抵扣賠償或由保險公司返還。

    據(jù)此，該院判令保險公司在交強(qiáng)險責(zé)任賠償限額內(nèi)賠償小明損失12萬元，根據(jù)商業(yè)三者險保險合同一次性賠償小明損失6萬多元，同時判令阿蘭賠償小明已付的司法鑒定費(fèi)1200元。

    律師提示：

    人身保險索賠注意事項(xiàng)

    在與保險公司簽訂人身保險合同時，要注意哪些問題？在出現(xiàn)符合保險合同約定的人身損害后，受益人一般應(yīng)準(zhǔn)備哪些相關(guān)材料去進(jìn)行理賠？遇到保險公司拒賠時，該怎么辦？

    就此，福建熹龍律師事務(wù)所副主任丁文輝說：投保人在與保險公司簽訂人身保險合同時，除了應(yīng)事先審查保險合同是否具備《保險法》第十八條中規(guī)定的10大事項(xiàng)外，還應(yīng)注意以下4點(diǎn)：

    自己作為投保人對被保險人是否具有保險利益;

    慎重履行年齡、疾病史等如實(shí)告知義務(wù)，自己親自閱讀、填寫保險單證，避免因故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)而得不到保險金或?qū)е潞贤獬?

    對于采用格式條款的保險合同一定要仔細(xì)瀏覽，注意保險責(zé)任范圍、保險人免責(zé)、不予給付保險金的條款，對于不明白的合同條款應(yīng)該讓業(yè)務(wù)員作出詳細(xì)的解釋說明;

    投保人簽字、保險公司蓋章后，及時向保險公司索回保險單正本和保險合同文本，妥善保管。

    出現(xiàn)符合保險合同約定的人身損害后，投保人、被保險人、受益人或他們的委托代理人首先應(yīng)當(dāng)在保險合同約定的期限內(nèi)，及時向理賠部門報案，然后收集理賠所需的證明材料，在保險合同約定的期限內(nèi)向保險公司提出理賠申請。保險公司在核實(shí)確認(rèn)相關(guān)事實(shí)后，最后由受益人在保險合同約定的給付時限內(nèi)領(lǐng)取保險金。

    受益人索賠一般需準(zhǔn)備如下材料：保險單正本、被保險人或受益人的身份證明、保險費(fèi)繳費(fèi)的發(fā)票、理賠申請書;病歷記錄和出院小結(jié)、疾病證明書、門診病歷、病人費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或死亡證明書等。遇到保險公司應(yīng)當(dāng)理賠而拒賠的情況時，受益人可以根據(jù)保險合同的爭議解決條款向人民法院提起訴訟或向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁。

  本文關(guān)鍵詞：人身保險，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。