本文關(guān)鍵詞：高血壓幕上腦出血治療策略及腦室外引流治療重癥腦室出血影響因素，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景與目的高血壓幕上腦出血是臨床最常見的原發(fā)性腦出血類型,手術(shù)已成為非常重要的治療方法。常見的手術(shù)方式包括開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫排空術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。而對于手術(shù)必要性、手術(shù)方式、手術(shù)時機等的選擇仍是臨床中爭論較多的問題。近年來,隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)配套器材的發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師所認可,但臨床上對于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的有效性仍存在爭議。本研究通過對高血壓幕上腦出血手術(shù)治療患者臨床資料分析總結(jié),并與同期保守治療患者進行對比研究,比較手術(shù)與保守治療、不同手術(shù)方式、不同手術(shù)時間等對于患者預后的影響,為臨床治療高血壓幕上腦出血提供更多參考。方法根據(jù)制定的納入標準,回顧性總結(jié)2012年6月至2014年6月收治的223例高血壓幕上腦出血患者資料進行分析。其中手術(shù)治療136例,手術(shù)方式分為神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)65例,開顱血腫清除術(shù)71例。根據(jù)血腫量大小分為少量出血組(40m1)和大量出血組(≥40m1),其中少量出血組45例,大量出血組91例。而對照保守治療組包括87例患者,其中少量出血組36例,大量出血組51例。各組間性別、年齡、血腫量、術(shù)前GCS評分等基線資料一致。評估標準包括手術(shù)前后的GCS評分、血腫清除率、再出血率、血腫完全吸收時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后6月日常生活能力(ADL)評分等,將ADL評分Ⅰ-Ⅲ級患者設(shè)定為預后良好,Ⅳ-V級患者設(shè)定為預后不良。評價保守治療與手術(shù)治療療效差別,內(nèi)鏡手術(shù)與開顱手術(shù)療效差別。78例在發(fā)病后6小時內(nèi)手術(shù)(超早期手術(shù)),58例在發(fā)病后7-72小時手術(shù)(早期手術(shù)),比較不同手術(shù)時間術(shù)后死亡率、發(fā)生其它并發(fā)癥率、日常生活能力情況等,以評價不同手術(shù)時機對預后影響。結(jié)果1.保守治療與手術(shù)治療比較保守治療組血腫平均吸收時間29.2±5.4天,平均住院時間28.4±7.1天,再出血21例(24.1%),出現(xiàn)其它并發(fā)癥21例(24.1%),死亡11例(12.6%),治療后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)64例(73.6%),Ⅳ-Ⅴ級23例(26.4%)。血腫清除手術(shù)組血腫平均吸收時間4.7±1.4天,平均住院時間19.1±3.2天,再出血10例(7.3%),出現(xiàn)其它并發(fā)癥12例(8.8%),死亡7例(5.1%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)122例(89.7%),Ⅳ-Ⅴ級14例(10.3%)。兩組比較,各統(tǒng)計量差異均具有統(tǒng)計學意義,P0.05。2.內(nèi)鏡手術(shù)組與開顱手術(shù)組比較內(nèi)鏡手術(shù)組平均血腫清除率89.7±4.7%,平均手術(shù)時間103.6±32.1分鐘,術(shù)中出血平均110.7±43.1ml,平均住院時間17.2±4.1天,術(shù)后再出血4例(6.2%),死亡3例(4.6%),術(shù)后GCS評分提高2分以上者51例(78.4%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)59例(90.8%),Ⅳ-Ⅴ級6例(9.2%)。開顱手術(shù)組平均血腫清除率87.8±6.7%,平均手術(shù)時間190.1±41分鐘,術(shù)中出血平均480.2±81.1m1,平均住院時間21.1±3.4天,術(shù)后再出血6例(8.4%),死亡4例(5.6%),術(shù)后GCS評分提高2分以上者60例(84.5%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)63例(88.7%),Ⅳ-Ⅴ級8例(11.3%)。兩組比較,手術(shù)用時、術(shù)中出血及住院時間具有統(tǒng)計學差異,P0.001；血腫清除率、治療后GCS變化、術(shù)后再出血率、死亡率、預后良好率差異均無統(tǒng)計學意義,P0.05。3.手術(shù)時期對預后的影響超早期手術(shù)組術(shù)后死亡1例(1.3%),術(shù)后發(fā)生其它并發(fā)癥者8例(10.3%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)72例(92.3%),Ⅳ-Ⅴ級6例(7.7%)。早期手術(shù)組術(shù)后死亡6例(10.3%),術(shù)后發(fā)生其它并發(fā)癥者14例(24.1%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)50例(86.2%),Ⅳ-Ⅴ級8例(13.8%)。兩組比較,死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率P0.05,差異具有統(tǒng)計學意義,而超早期手術(shù)預后良好率優(yōu)于早期手術(shù),但P0.05,差異無統(tǒng)計學意義。4.不同血腫量與手術(shù)關(guān)系比較血腫量40m1者,內(nèi)鏡手術(shù)組22例,術(shù)后死亡0例,術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)22例(100%),Ⅳ-Ⅴ級0例；開顱手術(shù)組23例,術(shù)后死亡0例,術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)23例(100%),Ⅳ-Ⅴ級0例。血腫量≥40m1者,內(nèi)鏡手術(shù)組43例,術(shù)后死亡3例(7.0%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)35例(81.4%),Ⅳ-Ⅴ級8例(18.6%)；開顱手術(shù)組48例,術(shù)后死亡4例(8.3%),術(shù)后6月日常生活能力評定(Ⅰ-Ⅲ級)37例(77.1%),Ⅳ-Ⅴ級11例(22.9%)。兩組比較,血腫少于40m1組,內(nèi)鏡組與開顱組死亡率及預后良好率相等；血腫大于等于40m1者,內(nèi)鏡組較開顱組死亡率低,而預后良好率更高,但P0.05,差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論1.高血壓幕上腦出血患者在死亡率、病殘率、血腫吸收時間、住院時間、出現(xiàn)其它并發(fā)癥等方面,手術(shù)治療均優(yōu)于保守治療。2.神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)較開顱手術(shù)可縮短手術(shù)時間及住院時間、減少術(shù)中出血量,差別具有統(tǒng)計學意義。雖有更高的血腫清除率,但差別尚無統(tǒng)計學意義。3.超早期手術(shù)(6小時)與早期手術(shù)(6-72小時)相比,死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率更低,差別具有統(tǒng)計學意義,預后良好率無明顯差異。4.血腫量40m1者內(nèi)鏡手術(shù)與開顱手術(shù)均有較好療效；血腫量≥40m1者內(nèi)鏡組手術(shù)總體死亡率、預后良好率(ADL評分Ⅰ-Ⅲ級)、病殘率(ADL評分Ⅳ-Ⅴ級)優(yōu)于手術(shù)組,但差別無統(tǒng)計學意義。研究背景和目的腦室出血是臨床中較為常見的神經(jīng)科危急重癥,病情進展較快,病死率較高,預后不佳。腦室外引流術(shù)是治療腦室出血的主要方法,其有效性已經(jīng)被廣泛認可�？焖偌毧足@顱腦室外引流術(shù)利用張慶林、張成教授發(fā)明的快速細孔鉆顱器自1977年成功搶救一名腦疝晚期的腦室出血患者后在全省甚至全國被廣泛應(yīng)用。但對于快速細孔鉆顱腦室外引流術(shù)治療腦室出血,尚缺乏相關(guān)影響因素系統(tǒng)、全面的研究。本課題通過對快速細孔鉆顱側(cè)腦室外引流治療重型及特重型腦室出血的病例資料進行回顧性研究,分析影響其預后的相關(guān)因素,為此技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多參考。資料和方法本研究收集自2006年1月至2013年12月期間收治的GCS評分≤9分的重型、特重型腦室出血患者共396例臨床資料進行分析,所有患者均施行快速細孔鉆顱腦室外引流術(shù)。隨訪術(shù)后第3個月GOS評分作為預后評價,1-2分預后差,3-5分為預后好。分析不同影響因素與預后關(guān)系。結(jié)果1.一般情況男性238例,女性158例,男：女=1.5：1；年齡≤40歲79例,40歲-60歲198例,≥60歲119例；術(shù)前GCS評分3-5分179例,6-9分217例；發(fā)病至手術(shù)時間≤6小時272例,6小時124例；術(shù)后24小時內(nèi)再出血87例；留置管時間≥10天211例,10天185例,平均留置管時間12.4±6.7天；單側(cè)引流206例,雙側(cè)引流190例；聯(lián)合尿激酶治療301例,單純引流治療95例；發(fā)生顱內(nèi)感染18例,感染率4.5%；治療中發(fā)生引流管堵塞71例,其中發(fā)生顱內(nèi)感染7例,感染率9.9%。術(shù)后隨訪3個月,死亡(GOS1分)95例,植物生存(GOS2分)114例,完全恢復(GOS5分)107例,不完全恢復(GOS3-4分)80例。將GOS評分1-2分設(shè)為預后不良,3-5分設(shè)為預后良好。2.不同影響因素與預后關(guān)系2.1年齡≤40歲79例,死亡16例,死亡率20.3%,預后良好39例,預后良好率49.4%；年齡40歲-60歲198例,死亡52例,死亡率26.3%,預后良好97例,預后良好率48.9%；年齡≥60歲119例,死亡27例,死亡率22.7%,預后良好51例,預后良好率42.9%。經(jīng)卡方檢驗,不同年齡死亡率及預后良好率差別無統(tǒng)計學意義,說明年齡不是決定重型及特重型腦室出血患者預后的關(guān)鍵因素。2.2 GCS評分3-5 179例,死亡51例,死亡率28.5%,預后良好89例,預后良好率49.7%；GCS評分6-9分者217例,死亡44例,死亡率20.2%,預后良好98例,預后良好率45.2%。兩組死亡率及預后良好率比較,P0.05,差異不具有統(tǒng)計學意義,說明GCS評分不是決定重型及特重型腦室出血患者預后的關(guān)鍵因素。2.3發(fā)病6小時以內(nèi)手術(shù)272例,死亡36例,死亡率13.2%,預后良好151例,預后良好率55.5%；發(fā)病至手術(shù)時間超過6小時124例,死亡59例,死亡率47.6%,預后良好36例,預后良好率29.0%。兩組比較死亡率及預后良好率均具有統(tǒng)計學意義。2.4術(shù)后24小時內(nèi)再出血87例,死亡31例,死亡率35.6%,預后良好22例,預后良好率25.2%；術(shù)后24小時內(nèi)未再出血309例,死亡64例,死亡率20.7%,預后良好165例,預后良好率53.4%。兩組比較死亡率及預后良好率差別均有統(tǒng)計學意義。2.5單雙側(cè)引流對留置管時間及血腫吸收時間影響雙側(cè)引流者平均留置管時間8.2±3.2天,腦室內(nèi)血腫完全吸收時間平均7.1±2.7天；單側(cè)引流者平均置管14.3±5.7天,腦室內(nèi)血腫完全吸收時間平均11.4±3.2天。兩者比較,P0.05,說明雙側(cè)引流較單側(cè)引流可更快的清除血腫,具有較短的留置管時間。2.6聯(lián)合尿激酶應(yīng)用301例,死亡59例,死亡率19.6%,預后良好149例,預后良好率49.5%；未用尿激酶者95例,死亡36例,死亡率37.8%,預后良好38例,預后良好率40%。兩組比較死亡率差別有統(tǒng)計學意義,而預后良好率差別無統(tǒng)計學意義,說明早期聯(lián)合應(yīng)用尿激酶可降低重癥腦室出血患者死亡率,但對改善總體預后意義不大。2.7聯(lián)合應(yīng)用尿激酶者平均留置管時間7.9±3.2天,血腫平均吸收時間5.2±3.7天；未應(yīng)用尿激酶者平均留置管時間15.2±6.1天,血腫平均吸收時間11.2±4.2天。兩者留置管時間及血腫吸收時間分別經(jīng)t檢驗,P0.05,具有統(tǒng)計學意義。2.8發(fā)生顱內(nèi)感染者共18例,死亡3例,死亡率16.7%,預后良好4例,預后良好率22.2%；未發(fā)生顱內(nèi)感染者378例,死亡15例,死亡率3.9%,預后良好182例,預后良好率48.1%。兩組比較死亡率及預后良好率均具有統(tǒng)計學意義。3.顱內(nèi)感染發(fā)生的影響因素及細菌培養(yǎng)結(jié)果3.1不同留置管時間與顱內(nèi)感染關(guān)系將引流管留置時間分為≤7天、8-14天、15-20天及≥21天進行分組統(tǒng)計不同留置管時間顱內(nèi)感染發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)≤7天組及≥21天組顱內(nèi)感染發(fā)生率較中間兩組高,但四組比較P0.05,差異無統(tǒng)計學意義。3.2引流管堵塞與顱內(nèi)感染關(guān)系治療中發(fā)生引流管堵塞需重新置管71例,其中發(fā)生顱內(nèi)感染7例,感染率9.9%；引流管未發(fā)生堵塞325例,發(fā)生顱內(nèi)感染11例,感染率3.4%,兩者比較P0.05差異具有統(tǒng)計學意義,說明堵管可增加顱內(nèi)感染的發(fā)生。3.3.顱內(nèi)感染培養(yǎng)結(jié)果本組病例共發(fā)生顱內(nèi)感染18例,總體感染率4.5%。其中細菌培養(yǎng)陽性11例,表皮葡萄球菌4例,金黃色葡萄球菌2例,溶血葡萄球菌1例,大腸埃希菌2例,肺炎克雷伯桿菌1例,嗜麥芽窄食單胞菌1例。結(jié)論1.快速細孔鉆顱側(cè)腦室外引流術(shù)用時短,操作簡便,可在發(fā)病后快速施行,是挽救危重腦室出血患者生命的有效手段。2.不同年齡患者死亡率及治療預后良好率無明顯差別,年齡對特重型腦室出血患者預后無顯著影響。3.經(jīng)過積極救治,術(shù)前GCS評分較低的特重型腦室出血患者也可獲得相對較好的預后。4.發(fā)病后盡早(6小時以內(nèi))行側(cè)腦室外引流術(shù)可降低死亡率,改善預后。5.術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生再出血可增加死亡率,影響患者預后。6.雙側(cè)腦室外引流較單側(cè)腦室外引流血腫清除更快,留置管時間更短。7.應(yīng)用尿激酶腦室內(nèi)注入可加速血腫吸收,縮短留置管時間,降低死亡率,但對總體預后改善不明顯。8.治療中發(fā)生引流管堵塞可增加顱內(nèi)感染發(fā)生率,而顱內(nèi)感染可增加死亡率,影響患者預后。顱內(nèi)感染致病菌以葡萄球菌多見,且多為耐藥菌。
【關(guān)鍵詞】：高血壓幕上腦出血 神經(jīng)內(nèi)鏡 開顱手術(shù) 超早期手術(shù) 腦室內(nèi)出血 腦室外引流術(shù) 快速細孔鉆顱術(shù) 影響因素
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R651.1
【目錄】：

• 中文摘要8-15
• 英文摘要15-24
• 符號說明24-25
• 第一章：高血壓幕上腦出血及腦室出血概述25-42
• 第一節(jié) 高血壓幕上腦出血概述25-31
• 第二節(jié) 腦室內(nèi)出血概述31-35
• 參考文獻35-42
• 第二章：高血壓幕上腦出血的臨床治療策略42-86
• 前言42-43
• 材料與方法43-48
• 結(jié)果48-52
• 討論52-65
• 結(jié)論65-66
• 附表、附圖66-70
• 典型病例70-77
• 參考文獻77-86
• 第三章：側(cè)腦室外引流治療重癥腦室出血影響因素研究86-116
• 前言86-87
• 資料與方法87-90
• 結(jié)果90-95
• 討論95-104
• 結(jié)論104-105
• 附表105-106
• 典型病例106-110
• 參考文獻110-116
• 致謝116-117
• 攻讀學位期間發(fā)表的論文117-118
• 學位論文評閱及答辯情況表118-119
• 英文論文1119-132
• 英文論文2132-147

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 Feng-ling Chi;Tie-cheng Lang;Shu-jie Sun;Xue-jie Tang;Shu-yuan Xu;Hong-bo Zheng;Hui-song Zhao;;Relationship between different surgical methods,hemorrhage position,hemorrhage volume,surgical timing,and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J];World Journal of Emergency Medicine;2014年03期

2 李忠民;耿風陽;朱建新;傅強;商曉鷹;;小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)腦疝80例[J];山東醫(yī)藥;2008年44期

3 時曉光;師鏡峰;李超;龐新文;;高血壓腦出血手術(shù)方法及時機對術(shù)后再出血的影響[J];中華神經(jīng)外科疾病研究雜志;2010年02期

4 張昭勇;李顯東;吳均竹;張珍;楊宏偉;;2010年多重耐藥菌醫(yī)院感染的分布及耐藥性監(jiān)測[J];中國醫(yī)藥導報;2012年06期

5 張新延,張成,何守儉,唐祖堤,張遵瑛,李培,張慶林,吳承遠,鮑秀峰;腦室持續(xù)體外引流治療腦室出血[J];中華神經(jīng)外科雜志;1987年02期

6 吳桂賢，吳兆蘇，何炳林，張敏，，張瑞松，奏蘭萍，劉軍;我國16省市腦卒中流行病學特征[J];中華醫(yī)學雜志;1994年05期

7 宋治;楊期東;;腦室出血并發(fā)腦積水的風險評估與治療[J];中國卒中雜志;2007年11期

8 張建軍,董偉峰,張俊,宣宏飛,朱鎮(zhèn)宇,顧水均,謝仁龍,司云;手術(shù)時機對高血壓腦出血患者康復影響的研究[J];中國危重病急救醫(yī)學;2002年09期

9 潘劍威;詹仁雅;童鷹;馬躍輝;;基底節(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的療效比較及影響因素分析[J];中國危重病急救醫(yī)學;2006年05期

10 曹合利;田恒力;陳世文;高文偉;王敢;郭衍;陳炯;魏偉;陳浩;徐濤;;持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓性腦出血中的應(yīng)用[J];中國微侵襲神經(jīng)外科雜志;2012年08期

  本文關(guān)鍵詞：高血壓幕上腦出血治療策略及腦室外引流治療重癥腦室出血影響因素，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：472051