本文關鍵詞：老年患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理的回顧性研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：第一部分3747例接受消化道內鏡操作患者的人口學特點、消化道內鏡操作方式、圍術期抗栓藥物管理方案及不良事件的初探目的：研究住院接受消化道內鏡術的老年患者的人口學特點、臨床疾病史、消化道內鏡操作方式、圍術期抗栓藥物管理方案及不良事件。材料與方法：利用中國人民解放軍總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索回顧性研究2008年1月1日至2014年12月31日在我院住院接受擇期消化道內鏡檢查/操作的患者,患者住院天數(shù)必須大于等于7天,消化道內鏡圍術期定義為消化道內鏡術前一周至術后30天,排除標準是入院行急診消化道內鏡的患者,共計3747例患者入選。記錄患者入院時間、出院時間、消化道內鏡操作時間,收集患者性別、年齡、出生日期、身高、體重、心血管疾病及危險因素、用藥、消化道內鏡操作方式、術前實驗室檢驗指標、圍術期抗栓藥物調整方案和不良事件發(fā)生情況等臨床資料。結果：本研究3747名患者中,男性3601例(96.1%),年齡范圍(46-99歲),大于等于60歲患者共3458例(92.3%)。臨床病史中排名前五名的疾病分別為高血壓(66.9%)、冠心病(53.6%)、糖尿病(45.9%)、外周血管疾病(41.6%)和缺血性腦卒中(25.0%)。心房顫動的患病率為9.2%。入院時接受抗栓藥物治療的2031名患者中服用抗血小板藥物的患者占98.9%。消化道內鏡圍術期停用抗栓藥物的患者為99%(2011/2031)。術前抗栓藥物停用方案完全遵循了2008年英國胃腸病學學會(the British Society of Gastrointerology, BSG)指南、2009年美國胃腸道內鏡學會(the American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)指南、2011年歐洲胃腸內鏡學會(the European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)指南和2014年日本胃腸內鏡學會(JapanGastroenterological Endoscopy Society, JGES)指南意見的比例為29.20%、29.20%、28.29%、和32.50%。消化道內鏡術后1986例應用抗栓藥物的患者中應用抗血小板藥物的患者占98.6%,術后抗栓藥物恢復方案完全遵循了BSG、ASGE、ESGE和JGES指南意見的比例為26.78%、26.78%、25.08%、30.06%。圍術期總體血栓栓塞事件發(fā)生率為2.24%(84例),其中ACS事件、缺血性腦卒中、其他系統(tǒng)血栓發(fā)生率分別為1.59%(63例)、0.43%(16例)0.13%(5例);總體出血事件發(fā)生率為1.89%(71例),其中大出血發(fā)生率0.29%(11例),小出血發(fā)生率1.6%(60例);全因死亡0.11%(4例)。圍消化道內鏡期發(fā)生ACS、缺血性腦卒中、其他系統(tǒng)血栓、大出血、小出血中位時間為第7天(3-12)、第8天(-1-15)、第13天(12-13)、第7天(3-16)、第4天(1-13)。結論：本研究人群主要為圍消化道內鏡術期接受抗血小板藥物治療的同時合并多種心血管疾病的老年男性。在消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理上對現(xiàn)行四項國際指南的遵循率偏低。本研究消化道內鏡圍術期缺血性卒中和其他系統(tǒng)血栓栓塞事件的發(fā)生率偏低,ACS事件的發(fā)生率相對較高,消化道內鏡圍術期大出血事件發(fā)生率和發(fā)生時間與既往研究結果類似。第二部分四項國際指南對3747例患者消化道內鏡圍術期不良事件預測能力的探討目的：探討現(xiàn)行四項國際指南的風險分層對3747例患者消化道內鏡圍術期不良事件的預測能力。材料與方法：采用ROC曲線評價四項國際指南的血栓栓塞風險分層與出血風險分層對本研究人群消化道內鏡圍術期不良事件的預測能力結果：JGES、ASGE、BSG和ESGE這4項國際指南對本研究人群消化道內鏡操作相關出血風險分層,高出血風險患者分別為248例(6.6%)、468例(12.5%)、468例(12.5%)、78(2.1%)。JGES指南界定的圍術期停用抗血小板藥物后血栓栓塞高�；颊邽�76例(2.0%)。ASGE_BSG_ESGE指南(ASGE、ESGE和BSG三項指南的停用抗血小板藥物后血栓栓塞風險分層標準相同)界定的血栓栓塞高�；颊邽�50例(1.3%)。JGES旨南界定的圍術期停用停用抗凝藥物后血栓栓塞高�；颊邽�366例(9.8%)。ASGE_BSG指南(ASGE和BSG兩項指南的停用抗凝藥物后血栓栓塞風險分層標準相同;ESGE未對停用抗凝藥物后血栓栓塞風險分層做出推薦意見)界定的血栓栓塞高�；颊邽�330例(8.8%)。JGES指南預測停用抗血小板藥物后總體血栓塞栓塞風險的ROC曲線下面積為0.605(p=0.001,95%CI：0.535-0.675),ASGE_BSG_ESGE旨南預測停用抗血小板藥物后總體血栓塞栓塞風險的ROC曲線下面積為0.591(p=0.004,95%CI：0.521-0.660)。JGES旨南預測停用抗凝藥物后總體血栓塞栓塞風險的ROC曲線下面積為0.590(p=0.005,95%CI：0.522-0.658),ASGE_BSG指南預測停用抗凝藥物后總體血栓塞栓塞風險的ROC曲線下面積均為0.591(p=0.009,95%CI：0.515-0.651)。JGES指南預測預測停用抗血小板藥物后急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)風險的的ROC面積為0.619(p=0.001,95%CI：0.538-0.700)ASGE_BSG_ESGE旨南預測停用抗血小板藥物后ACS風險的ROC面積為0.606(p=0.009,95%CI：0.525-0.687)。JGES指南預測停用抗凝藥物后其他系統(tǒng)栓塞事件的ROC面積為0.836(p=0.024,95%CI：0.578-1.000)。ASGE_BSG指南預測停用抗凝藥物后其他系統(tǒng)栓塞事件的ROC面積為0.831(p=0.022,95%CI：0.582-1.000)。JGES 4旨南出血風險分層預測總體出血事件和小出血事件的ROC曲線下面積分別為0.606(p=0.002,95%CI：0.541-0.671)和0.636(0.002,95%1CI：0.568-0.703)。結論：血栓栓塞風險：現(xiàn)行4項國際指南風險分層對中國老年人群消化道內鏡圍術期血栓栓塞風險的預測能力均較低,僅JGES4旨南和ASGE_BSG指南的停用抗凝藥物后血栓栓塞風險分層僅對本研究人群消化道內鏡圍術期其他系統(tǒng)血栓的發(fā)生風險具有中度預測能力；出血風險：僅JGES旨南對本研究人群的總體出血風險和小出血風險具有低的預測能力,歐美的BSG、ASGE和ESGE三項指南對出血事件均無預測能力。相比歐美指南來說,日本JGES指南在評價中國老年人群消化道內鏡圍術期出血風險上相對較為適合。第三部分老年共病與消化道內鏡圍術期不良事件目的：探討老年共病與消化道內鏡圍術期不良事件的關系。材料與方法：本研究人群的老年共病定義為同一名患者同時患有1種以下疾�。焊哐獕�,冠心病,外周血管疾病,糖尿病,缺血性腦卒中,惡性腫瘤,慢性阻塞性肺疾病,腎功能不全,心房顫動,心力衰竭,貧血。采用R×C表比較具有不同數(shù)目共病的老年患者之間消化道內鏡圍術期血栓栓塞及出血事件發(fā)生率的差異.結果：3747名患者中,沒有上述多種疾病、患有1種上述疾病、患有共病2種、患有共病3種、患有共病4種、患有共病≥5種的患者分別為173例(4.62%)、512例(13.66%)、766例(20.44%)、874例(23.33%)、686例(18.31%)和736例(19.64%)。在沒有上述多種疾病、患有1種上述疾病、患有共病2種、患有共病3種、患有共病4種、患有共病≥5種的患者中：總體血栓栓塞事件發(fā)生率分別為0.00%、0.20%、1.04%、1.49%、2.19%、6.39%(p0.001)；ACS事件發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、0.78%、1.26%、1.60%、4.76%(p0.001)：缺血性腦卒中發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、0.26%、0.23%、0.58%、1.08%(p=0.023)：其他系統(tǒng)栓塞發(fā)生率分別為0.00%、0.20%、0.00%、0.00%、0.00%、0.54%(p=0.034)：消化道圍術期總體出血事件發(fā)生率在分別為0.00%、0.59%、0.78%、1.729%、1.75%、4.76%(p0.001)；大出血事件發(fā)生率在分別為0.00%、0.00%、0.13%、0.46%、0.29%、0.54%(p=0.232)；小出血事件發(fā)生率在分別為1.16%、0.59%、0.65%、1.26%、1.17%、4.21%(p0.001)。結論：我們首次將多病癥的概念引入老年患者消化道內鏡圍術期不良事件研究中,發(fā)現(xiàn)消化道內鏡圍術期的血栓栓塞事件和出血事件均表現(xiàn)為隨著多病癥所患疾病數(shù)目的增加而上升。所有的事件均是在共病≥5種的患者中發(fā)生率最高。第四部分消化道內鏡圍術期不良事件相關風險因素的研究目的：探討老年共病與消化道內鏡圍術期不良事件的關系。材料與方法：應用多因素回歸分析評價患者年齡、血壓、體重指數(shù)(Body mass index, BMI)、臨床病史、用藥、實驗室檢驗指標與消化道內鏡圍術期血栓栓塞及出血事件的相關性。結果：多因素回歸分析顯示,冠心病(OR5.58,95%CI 1.81-17.23, p=0.003)高血壓(OR3.51,95%CI 1.28-9.62, p=0.015)和心房顫動(OR1.58,95%CI1.01-5.88, p=0.021)均是獨立預測消化道內鏡圍術期血栓栓塞事件的風險因素。既往大出血病史(OR10.15,95%CI 1.37-75.36, p=0.024)和心房顫動(OR3.82,95%CI 1.36-10.72,p=0.011)均是獨立預測消化道內鏡圍術期總體出血事件的風險因素。D-二聚體和CRP既是預測消化道內鏡圍術期血栓栓塞事件(D-二聚體：HR1.49,95%CI 1.13-1.97, p=0.045; CRP:HR1.15,95%CI 1.02-1.31, p=0.024)的獨立風險因素,同時也是預測出血事件(D-二聚體：HR1.55,95%CI 1.18-2.05, p=0.002; CRP:OR 1.15,95%CI 1.02-1.29, p=0.022)的獨立風險因素。胃部息肉大小≥0.5cm的患者的出血事件發(fā)生率為9.09%,息肉大小0.5cm的患者的出血事件發(fā)生率為1.05%,;兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.031)：腸道息肉≥0.5cm患者的出血事件發(fā)生率(4.13%)則顯著高于腸道息肉0.5cm的患者出血事件發(fā)生率(1.37%),差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.014)。結論：冠心病、高血壓和心房顫動均是老年人群消化道內鏡圍術期發(fā)生血栓栓塞事件的獨立風險因素,既往大出血病史為消化道內鏡圍術期發(fā)生出血事件的強的獨立風險因素。D-二聚體和CRP既是消化道內鏡圍術期血栓栓塞事件的獨立風險因素,同時也是出血事件的獨立風險因素。在老年人群中,當胃息肉/腸道息肉≥0.5cm時,患者的出血事件明顯增加。第五部分老年共病患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理方案評價目的：評價目前老年共病患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理方案的優(yōu)劣,為老年共病患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理及心血管疾病防治提供數(shù)據(jù)依據(jù)。材料與方法：采用R×C表比較術前停用不同抗栓藥物的時間以及術后不同恢復抗栓藥物的時間的患者之間在消化道內鏡圍術期內發(fā)生血栓栓塞及出血事件的差異。結果：在整體人群中,對于消化道內鏡圍術期血栓栓塞事件,術前未停用抗栓藥物、術前停用抗栓藥物0-7天和術前停用抗栓藥物≥7天患者中血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.00%、1.87%和8.12%,差異具有統(tǒng)計學意義(p0.001)。術后≤2天恢復抗栓藥物、術后2-7天恢復抗栓藥物、術后恢復抗栓藥物7天和術后未恢復抗栓藥物患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.73%、2.07%、7.56%和7.27%,差異具有統(tǒng)計學意義(p0.001)。在停用抗栓藥物期間未應用低分子肝素抗凝橋接治療和應用低分子肝素抗凝藥物橋接；臺療患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率之間無統(tǒng)計學差異(3.08%VS3.85%,p=0.569)。對于消化道內鏡圍術期出血事件,術前未停用抗栓藥物、術前停用抗栓藥物0-7天和術前停用抗栓藥物≥7天患者中出血事件的發(fā)生率分別為0.00%、2.38%和1.68%,三組之間差異無統(tǒng)計學意義(p=0.678)：術后≤2天恢復抗栓藥物、術后2-7天恢復抗栓藥物、術后7天恢復抗栓藥物和術后未恢復抗栓藥物患者的出血事件的發(fā)生率分別為3.15%、0.63%、3.91%和6.36%,四組之間差異具有統(tǒng)計學意義(p0.001)。在停用抗栓藥物期間應用低分子肝素抗凝橋接治療患者的出血事件的發(fā)生率高于未應用抗凝藥物橋接治療的患者,但兩者之間無統(tǒng)計學差異(2.83%VS2.03%,p=0.343)。在共病≥2種和共病≥5種的亞組人群中,不同抗栓藥物調整方案與消化道內鏡圍術期血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生率之間表現(xiàn)出與整體研究人群一致的趨勢。結論：消化道內鏡術后,術后7天以上恢復抗栓藥物和術后未恢復抗栓藥物患者的出血事件高于術后2-7天內恢復抗栓藥物患者的出血事件考慮是因為出現(xiàn)了出血事件而導致臨床醫(yī)師推遲了抗栓藥物的恢復時間或未恢復抗栓藥物。在老年共病患者中,消化道內鏡術前停用抗栓藥物7天和術后2-7天以內恢復抗栓藥物,可以同時兼顧圍術期血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生的風險。這一方案對于老年患者尤其是合并多種心血管疾病的老年共病患者是相對合理的抗栓藥物管理策略。在消化道內鏡圍術期停用抗栓藥物后應用低分子肝素橋接治療并不能對預防圍術期血栓栓塞事件提供保護作用,同時似乎可能增加圍術期出血事件(但差異尚統(tǒng)計學意義)。
【關鍵詞】：消化道內鏡圍術期 心血管疾病 風險因素 血栓栓塞 出血 消化道內鏡圍術期 共病 抗栓藥物管理策略 血栓栓塞 出血 消化道內鏡圍術期 老年 心血管疾病 抗栓藥物 不良事件 消化道內鏡圍術期 老年 血栓栓塞 出血 國際指南 共病 老年 消化道內鏡圍術期 血栓栓塞 出血
【學位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R95
【目錄】：

• 中文摘要6-12
• 英文摘要12-19
• 前言19-22
• 第一部分 3747例接受消化道內鏡操作患者的人口學特點、內鏡操作方式、圍術期抗栓藥物管理方案及不良事件的初探22-49
• 材料與方法22-27
• 結果27-42
• 討論42-48
• 結論48-49
• 第二部分 四項國際指南對3747例患者消化道內鏡圍術期不良事件預測能力的探討49-56
• 材料與方法49
• 結果49-53
• 討論53-55
• 結論55-56
• 第三部分 老年共病與消化道內鏡圍術期不良事件56-62
• 材料與方法56
• 結果56-59
• 討論59-61
• 結論61-62
• 第四部分 消化道內鏡圍術期不良事件相關風險因素的研究62-72
• 材料與方法62
• 結果62-69
• 討論69-71
• 結論71-72
• 第五部分 3747例患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理方案評價72-79
• 材料與方法72
• 結果72-76
• 討論76-78
• 結論78-79
• 參考文獻79-86
• 文獻綜述86-92
• 參考文獻90-92
• 附錄92-94
• 攻讀學位期間發(fā)表論文及會議交流情況94-95
• 致謝95

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 Shai Friedland;Daniel Sedehi;Roy Soetikno;;Colonoscopic polypectomy in anticoagulated patients[J];World Journal of Gastroenterology;2009年16期

2 陳偉偉;高潤霖;劉力生;朱曼璐;王文;王擁軍;吳兆蘇;胡盛壽;;中國心血管病報告2013概要[J];中國循環(huán)雜志;2014年07期

  本文關鍵詞：老年患者消化道內鏡圍術期抗栓藥物管理的回顧性研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：426364