發(fā)布時間：2017-06-03 20:02

  本文關鍵詞：電針印堂、百會治療輕中度原發(fā)性抑郁癥的臨床觀察及Rs-fMRI研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景抑郁癥以情緒低落、對大多數事物或活動失去樂趣為主要表現(xiàn),具有多維度寬泛的診斷分組,是一種危害人類身心健康的常見精神疾病,有很高的致死致殘率。世界衛(wèi)生組織預測,到2030年抑郁癥將成為僅次于艾滋病的第二大疾病負擔。我國抑郁癥的發(fā)病率逐年上升,2010已達5.3%,僅大學新生患病風險就高達24.8%。因其高患病率、高自殺風險、高致殘性及高疾病負擔等特點,抑郁癥的防治工作及機制研究迫在眉睫。作為治療抑郁癥的主要手段,抗抑郁藥物在臨床上已廣泛應用。然而,抗抑郁藥物目前仍存在不少局限性,如起效時間長、藥物反應率低、首次抗抑郁藥物治療僅對1/3患者有效、副作用常見等。鑒于此,臨床工作者開始積極尋求針灸等補充替代療法以控制副作用、凸顯臨床療效。循證醫(yī)學研究表明,電針治療抑郁癥的臨床療效與抗抑郁藥相當、不良反應少,多數報道的臨床研究選擇印堂、百會作為電針治療抑郁癥的主穴,引陽入陰,平肝潛陽,共奏調節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅之功。目前西醫(yī)尚不明確抑郁癥的發(fā)病機制,對其研究仍在不斷發(fā)展中,其中血氧水平依賴性功能磁共振(blood oxygen leveldependent functional Magnetic Resonance Imaging, BOLD-fMRI)能夠無創(chuàng)、直觀、系統(tǒng)的反應腦功能變化,而基于靜息態(tài)功能磁共振(Rest state functional Magnetic Resonance Imaging, Rs-fMRI)技術腦網絡研究不斷發(fā)展,越來越顯示出了其在深入探索抑郁癥病理機制中的重要應用價值。腦功能網絡理論認為抑郁癥患者在認知控制網絡、默認網絡和情緒調控網絡上的異常變化與其臨床癥狀表現(xiàn)具有一致性。針對中醫(yī)“腦神紊亂學說”、“經穴特異性—腦相關”假說及西醫(yī)“腦功能網絡”異常改變的發(fā)病機制,本研究選用Rs-fMRI技術來探究電針治療原發(fā)性抑郁癥的作用機制。綜上所述,本研究首先通過循證醫(yī)學手段采用meta分析研究針藥結合與單純SSRI類藥物治療原發(fā)性抑郁癥的有效性和安全性,并評價各研究報告的質量及證據等級。以原發(fā)性抑郁癥患者為研究對象,采用單盲、隨機對照等臨床研究方法,通過單純電針印堂配伍百會、電針印堂配伍百會結合抗抑郁藥物與常規(guī)抗抑郁藥物治療方案對比,進行療效、起效時間、副反應等評價。并采用Rs-fMRI技術觀察電針印堂配伍百會治療原發(fā)性抑郁癥患者的腦功能變化,以探尋電針印堂百會治療原發(fā)性抑郁癥的作用機制。目的通過meta分析研究針藥結合治療原發(fā)性抑郁癥的有效性和安全性,并評價各研究報告的質量及證據等級。進而采用隨機對照試驗,觀察電針百會、印堂為主治療原發(fā)性抑郁癥的臨床療效療效及安全性。并采用Rs-fMRI手段,研究電針百會、印堂治療原發(fā)性抑郁癥的腦功能機制,為電針百會、印堂治療原發(fā)性抑郁癥提供依據。方法1 Meta分析以擬定的檢索式分別檢索CNKI、VIP、萬方數據庫、CBM等中文數據庫和Ovid Lww數據庫、PubMed以及Cochrane library等英文數據庫。檢索時間從建庫至2014年3月31日。根據納入、排除標準納入關于電針療法結合5-羥色胺再攝取抑制劑(5-serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)類藥物與單純SSRIs類藥物對原發(fā)性抑郁癥療效、安全性比較的高質量隨機對照試驗的中文、英文文獻,并進行資料提取。采用修改后Jadad量表對研究進行質量評價,并采用Cochrance協(xié)作網站提供的軟件RevMan 5.2軟件對漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)-17項評分、抑郁癥狀自評量表(Self-rating depression scale, SDS)評分及抗抑郁藥物副反應量表(Rating Scale for Side Effects, SERS)評分、治療副反應量表(Treatment Emergent Symptom Scale, TESS)評分進行Meta分析；并通過GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)系統(tǒng)推薦評級方法評價證據質量。2臨床研究根據納入、排除標準篩選輕中度原發(fā)性抑郁癥的患者195例,采用中心隨機化方法將患者隨機分為電針組,針藥組和藥物組。針藥組與電針組患者分別接受每周3次電針治療;針藥組和藥物對照組每日服用西藥帕羅西汀進行治療。2.1干預方法主穴選用百會、印堂�；九溲ㄟx擇風府、雙側風池、大椎、雙側內關、雙側三陰交。針刺順序：先針刺大椎穴捻轉30秒后緩慢出針,再針刺風府穴捻轉30秒后緩慢出針；其余穴位按照從上到下的順序依次針刺,其中百會-印堂穴組、雙風池穴組進針均勻捻轉至局部有酸脹感得氣后連接于韓氏穴位神經刺激儀LH-202-H電極端,刺激頻率選擇2/15Hz疏密交替波,電流強度以患者耐受(皮膚輕微抖動)為度,每次電針30min;其余腧穴進針后留針,間隔15mmin行針1次。2.2臨床評價方法以HAMD-17總分減分率作評價臨床療效：減分率=(治療前總分—治療后總分)/治療前總分×100%；有效：HAMD-17,總分減分率50%；無效：HAMD-17總分減分率≤50%。治療開始時、治療過程中1、2、4、6周5個時間點,分別評價HAMD-17、SDS,觀察治療前后HAMD-17總分和SDS總分標準分變化。治療開始時、治療過程中2、4、6周4個時間點,評價患者SERS量表,觀察治療前后SERS總分變化。評定記錄不良事件。2.3統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0 for Windows統(tǒng)計軟件進行。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側檢驗,具有統(tǒng)計學意義的檢驗水準α=0.05,參數的可信區(qū)間估計采用95%的可信區(qū)間。盡可能采用參數方法,當數據不滿足參數方法條件時,可采用數據轉換方法使其滿足條件,若仍不滿足,可考慮用非參數方法。3 Rs-fMR研究根據納入排除標準分別納入12例輕中度原發(fā)性抑郁癥患者和12例正常受試者。3.1針刺方案選取百會、印堂穴,使用華佗牌一次性毫針(25mmX 0.30mm)向后平刺百會0.5寸,印堂向上平刺印堂0.5寸,兩穴均勻捻轉至局部有得氣感后,分別連接韓氏穴位神經刺激儀(LH-202H)電極兩端,刺激頻率選擇2/15Hz疏密交替波,電流強度以患者耐受(皮膚輕微抖動)為度,電針30min。3.2掃描方案利用GE公司出品的3.0T的磁共振掃描儀(GE signa Excite system, American)和標準GE公司EPI功能頭線圈進行腦功能數據采集。常規(guī)三平面定位后,行矢狀位T1WI-FLAIR掃描,以前后聯(lián)合的連線作為掃描基線,行T1WI掃描(TR/TE=2300ms/21ms).掃描范圍從顱頂至枕骨大孔,層厚5.0mm,間隔1.0mm掃描,共30層,視野FOV 240mm X 240mm,分辨率256×256,獲取解剖圖像。功能性成像采集方法：應用單次激發(fā)回波平面成像梯度回波序列(GRE EPI),采集與解剖圖像完全相同層面的功能圖像,共掃描6min。TR3000ms/TE20ms,回轉角度(FA)=90°,FOV 240mm X 240mm,層厚5.0mm/間隔1.0mm,分辨率96×96。3D序列：T1 FSPGR, TR=2.7ms, TE= 3.39 ms,視野FOV= 256mm×256 mm,分辨率256×256,回轉角度(FA)=7°,層厚1mm,作為功能掃描的參照圖。圖像采集時間點：針刺前、出針后15min時掃描功能性圖像。3.3數據分析數據分析基于MATLAB R2009a平臺,采用基于SPM 8、REST 1.8軟件的DPARSFA軟件對Rs-fMRI原始數據進行預處理,包括格式轉換、去除前10個時間點、時間校正、頭動校正、空間標準化和空間平滑6個步驟。然后使用REST1.8進行全腦低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuation, ALFF)及局部一致性(regional homogeneity, ReHo)分析。統(tǒng)計分析采用REST 1.8軟件對各組針刺前后2個時間點的標準化ReHo值和ALFF值分別進行配對t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；利用xjview 8.0設定統(tǒng)計閾值概率為0.05,采用AlphaSim校正(P=0.05, Cluster size=228voxels),最后獲得上述針刺前后的腦區(qū)ReHo變化及ALFF變化,并將有統(tǒng)計意義腦區(qū)以圖像形式呈現(xiàn)。臨床試驗數據及時匯總并輸入計算機,對相關數據進行統(tǒng)計學描述,采用SPSS 20.0 for Windows統(tǒng)計軟件完成。結果1 Meta分析最終納入5篇RCT文獻,各納入研究的方法學質量相對較高,納入研究的樣本量普遍偏小。共納入371例原發(fā)性抑郁癥患者,均來自醫(yī)院病房或門診。針對HAMD-17項、SDS評分在治療后1、2、4周時進行亞組分析,結果顯示針藥結合組患者第1、2、4周的HAMD-17評分和SDS評分分值均明顯小于SSRIs組。對干預手段安全性方面的meta分析結果顯示,第2、4周針藥結合組的SERS評分顯著低于SSRIs組；描述性分析顯示第1、2、4周針藥結合組的TESS評分顯著低于SSRIs組。本文還通過GRADE系統(tǒng)推薦評級方法評價證據質量,結果顯示2組結局因異質性而降為中等質量,其余6組結局均為高級質量。2臨床研究主要療效評價指標有效率采用HAMD-17減分率評價,結果發(fā)現(xiàn)各組治療前后不同時間點之間有顯著差異(P0.001),6周時各組治療后漢密爾頓量表-17項減分率存在顯著差異(χ2=9.783,P=0.008)。HAMD-17總分組內比較顯示各組治療前后不同時間點]IAMD-17總分均有顯著降低(P0.001)。組間比較發(fā)現(xiàn)各時間點三組之間有顯著差異(P0.05),治療1周時,電針組HAMD-17總分降低3.55±0.39,與其余兩組均有顯著性差異；治療2周、4周時,針藥組變化最明顯(6.34±0.55,10.27±0.65),2周時電針組優(yōu)于藥物組,4周時藥物組優(yōu)于電針組,但差異均不顯著；到治療6周時,HAMD-17總分變化為針藥組(12.48±0.68)、藥物組(11.89±0.60)、電針組(9.42±0.50),而此時針藥組與藥物組差異不明顯,但兩組與電針組的差異均有顯著性。SDS總分標準分組內比較發(fā)現(xiàn)各組治療前后不同時間點SDS總分標準分均有顯著降低(P0.001)。組間比較發(fā)現(xiàn),各時間點針藥組SDS總分標準分變化均最明顯,1周時,針藥組與其余兩組均有顯著性差異(P均0.001),電針組有藥物組差異不顯著；2周時,變化值次于針藥組的為電針組,且針藥組與藥物組差異具有顯著性(P=0.002),其余兩兩組間比較無差異性；4周、6周時,三組間差異并不具有統(tǒng)計學意義(P0.05),但可以看出,針藥組分值變化最大,藥物組在6周時分值變化也已超過電針組。SERS評定結果顯示電針能夠明顯降低患者的SERS評分(P0.001),自治療2周起直至治療6周結束,針藥組的SERS總分就明顯低于藥物組(P=0.027,0.021,0.031)。3Rs-fMRI研究抑郁癥患者與正常受試者電針前ALFF數據和ReHo數據的比較可以看出,抑郁癥患者左側大腦顳下回、尾狀核、小腦前、后葉ALFF值較正常受試者顯著升高；而左側大腦內側額上回,右側大腦的內側額上回、后扣帶回、楔前葉、頂葉緣上回ALFF值較正常受試者顯著降低。ReHo分析則發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者右側大腦額下回,左側大腦中央后回、枕葉舌回局部一致性較正常人顯著升高；右側大腦后扣帶回、小腦前葉及雙側顳下回、雙側背外側額上回局部一致性則較正常人顯著降低。正常受試者電針前后ALFF數據和ReHo數據的比較可以看出,針刺后左側小腦后葉ALFF值顯著升高,楔前葉、后扣帶回、右側額中回ALFF值顯著降低；而小腦后葉、枕中回、丘腦、左側中央后回、左側顳中回ReHo值顯著升高,左側背外側額上回、后扣帶回、楔前葉、右側頂葉緣上回ReHo值顯著降低。抑郁癥患者靜息態(tài)ALFF數據和ReHo數據的比較可以看出,針刺后右側楔前葉、額中回ALFF顯著升高；右側額中回、頂葉緣角回、左側顳中回ReHo值顯著升高,右側尾狀核ReHo值顯著降低。結論1、電針結合SSRIs類藥物療法治療原發(fā)性抑郁癥與單純應用SSRIs類藥物相比,起效更快、安全性更高。2、單純電針百會、印堂為主治療在治療早期(前2周)能夠較快的改善患者抑郁癥狀,而6周治療療效不及口服抗抑郁藥物和電針結合抗抑郁藥物治療；患者自身感受方面,針藥結合在前2周效果更加明顯；同時,電針能夠有效減少抗抑郁藥物的副反應,提高其安全性。3、抑郁癥患者前額葉、扣帶回、楔前葉、頂葉緣上回等與情緒、認知相關腦區(qū)激活不足,可能是其發(fā)病相關腦區(qū)；電針百會、印堂能夠靶向性作用于抑郁癥發(fā)病相關腦區(qū)、顳中回、尾狀核,可能是電針百會、印堂治療抑郁癥的腦功能作用機制。
【關鍵詞】：電針 抑郁癥 meta分析 隨機對照臨床試驗 功能磁共振
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R246.6
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-21
• 前言21-23
• 第一章 文獻研究23-49
• 1 抑郁癥的中醫(yī)研究進展23-32
• 2 抑郁癥的現(xiàn)代醫(yī)學研究進展32-36
• 3 針藥結合治療抑郁癥快速起效的meta分析36-49
• 第二章 臨床療效觀察49-77
• 1 研究對象49-52
• 2 研究方法52-59
• 3 結果59-68
• 4 討論68-77
• 第三章 Rs-fMRI腦功能機制研究77-100
• 1 研究對象77-78
• 2 研究方法78-79
• 3 數據管理、數據處理及統(tǒng)計方法79-81
• 4 結果81-92
• 5 討論92-100
• 第四章 小結100-102
• S每嘉南，
  
  本文編號：419060
  boshi