本文關(guān)鍵詞：抗苗勒管激素評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備下降及婦科手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的價(jià)值，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：卵巢儲(chǔ)備(Ovarian reserve, OR)是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精卵母細(xì)胞的能力,包括卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量?jī)煞矫鎯?nèi)容,代表女性配子發(fā)生及甾體激素生成的能力,前者可反映女性的生育潛能,后者則決定女性絕經(jīng)的年齡。若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少,卵母細(xì)胞質(zhì)量下降,導(dǎo)致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)的傾向,稱為卵巢儲(chǔ)備降低(Declined ovarian reserve DOR)。目前卵巢儲(chǔ)備下降在育齡婦女中發(fā)生率越來越高且呈年輕化趨勢(shì)。卵巢儲(chǔ)備下降是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過程,且病程中受多種因素的影響,存在個(gè)體差異性。受不同年齡階段或不同外界因素的影響,卵巢儲(chǔ)備下降的發(fā)生率有所不同。第一部分中,我們探討卵巢儲(chǔ)備下降的臨床特點(diǎn)及發(fā)病因素,為進(jìn)一步的臨床研究提供線索。目前臨床應(yīng)用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)主要有：年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)、FSH/LH、孕酮(P)、抑制素B(INHB),基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(AFC)、卵巢體積、和卵巢動(dòng)脈收縮期峰血流(PSV)等。因以上指標(biāo)都存在一定的局限性,故現(xiàn)今臨床上仍缺乏一個(gè)早期、穩(wěn)定、敏感及方便的檢測(cè)指標(biāo)以早期診斷DOR。近年,抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)作為一種新型的卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)引起廣泛關(guān)注。AMH主要由卵巢小卵泡及竇前卵泡的顆粒細(xì)胞分泌,血清AMH濃度可直接反映卵巢中始基卵泡池的儲(chǔ)備,其被認(rèn)為是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的可靠指標(biāo)。第二部分中,我們探討血清AMH水平反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降的能力,同時(shí)尋找血清AMH診斷DOR的界值,為臨床醫(yī)師有效的評(píng)估卵巢功能,早期預(yù)測(cè)DOR,以便及時(shí)采取干預(yù)措施保護(hù)卵巢功能,提供理論依據(jù)。目前臨床上不論是醫(yī)生還是患者都越來越關(guān)注各種婦科手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響,尤其是腹腔鏡手術(shù)因損傷小恢復(fù)快已在臨床獲得廣泛應(yīng)用。如何評(píng)價(jià)腹腔鏡不同婦科手術(shù)方式對(duì)卵巢的影響以及如何早期、有效及便捷的評(píng)估卵巢有創(chuàng)治療后的卵巢儲(chǔ)備狀態(tài),是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。在第三部分中,我們通過臨床對(duì)比研究,檢測(cè)了血清AMH評(píng)估各種常見的卵巢、子宮及輸卵管手術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性和優(yōu)越性以及腹腔鏡不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備儲(chǔ)備的影響,旨在對(duì)婦科術(shù)后出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降尤其是可能出現(xiàn)卵巢衰竭的患者進(jìn)行早期篩查和及時(shí)干預(yù),同時(shí)為臨床醫(yī)師術(shù)前選擇適宜的手術(shù)方式以保護(hù)患者卵巢功能提供依據(jù)。第一部分卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的臨床研究目的：探討卵巢儲(chǔ)備下降的臨床特點(diǎn),為進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)。方法：回顧性分析2012年10月至2014年2因月經(jīng)紊亂在外院婦科就診,年齡20-40歲,診斷為卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的100例患者的臨床資料,對(duì)月經(jīng)情況、發(fā)病情況、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平及B超結(jié)果等進(jìn)行研究。結(jié)果：1.卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的臨床特點(diǎn)卵巢儲(chǔ)備下降患者年齡、BMI、初潮年齡與對(duì)照組相比無顯著性差異,因此兩組人群具有良好的可比性。100例DOR患者均有月經(jīng)紊亂,就診時(shí)月經(jīng)模式改變主要為：經(jīng)量增多13例,經(jīng)量減少35例,經(jīng)期延長(zhǎng)22例,經(jīng)期縮短30例。經(jīng)期延長(zhǎng)組血清FSH和FSH/LH均高于其他三組,且經(jīng)期延長(zhǎng)組血清FSH水平顯著高于經(jīng)量增多組,P0.05。有65.4%的患者最初的月經(jīng)模式改變?yōu)樵陆?jīng)周期縮短。20～25歲出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的7例,25-30歲出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的15例,30-35歲出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的35例,35-40歲出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的43例,30歲以后月經(jīng)紊亂例數(shù)明顯增加,占77.3%。2.卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的超聲下卵巢指標(biāo)的變化DOR組患者的子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度均小于正常組女性,分別為(39.63±12.89cm3 VS 42.12±20.25cm3; 4.13±1.07mm VS 5.22±1.18mm),但無顯著性差異,P0.05; DOR組患者平均卵巢體積(MOV)、基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(AFC)及卵巢動(dòng)脈收縮期峰血流(PSV)均小于正常組,分別為(3.40±0.66 VS 5.60±1.18 cm3; 3.41±1.14 VS 9.79±1.73個(gè); 8.84±1.35 VS 11.34±1.11cm3),均有顯著性差異,P0.05。3.卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的相關(guān)因素分析DOR組在居住地區(qū)、職業(yè)、月經(jīng)初潮、第一次懷孕年齡、避孕方式、流產(chǎn)次數(shù)及有無子宮內(nèi)膜異位癥方面與正常組相比無顯著差異；DOR組在母親絕經(jīng)年齡、經(jīng)常吸煙飲酒、睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、性生活滿意程度、盆腔炎、婦科手術(shù)、腮腺炎病史,有無自身免疫性疾病等方面與正常組相比有顯著性差異,尤其是母親絕經(jīng)年齡、婦科手術(shù)及有無自身免疫性疾病是卵巢儲(chǔ)備下降的高危因素。結(jié)論：卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂,經(jīng)期縮短常為DOR的初始月經(jīng)模式,而經(jīng)期延長(zhǎng)可能是卵巢儲(chǔ)備明顯下降的表現(xiàn)。對(duì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的患者,尤其是年齡大于30歲,或有高危因素如其母親年齡絕經(jīng)較早(多小于45歲)、有婦科手術(shù)史或自身免疫性疾病時(shí),應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)平均卵巢體積(MOV)和竇狀卵泡數(shù)(AFC),同時(shí)進(jìn)行激素測(cè)定,及早診斷DOR,盡早予以臨床干預(yù)以保護(hù)卵巢功能。第二部分AMH評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的研究目的：探討血清AMH評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)DOR的能力,為血清AMH的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法：收集年齡20-43歲月經(jīng)紊亂患者(150例)及月經(jīng)規(guī)則的女性志愿者(100例)的血清標(biāo)本,測(cè)定血清AMH, INHB, FSH, LH及E2水平,同時(shí)監(jiān)測(cè)超聲指標(biāo)如竇狀卵泡數(shù)(AFC)、平均卵巢體積(MOV)及卵巢動(dòng)脈收縮期峰血流(PSV)等指標(biāo)。分析血清AMH隨年齡的分布情況、血清AMH等卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)與AFC的相關(guān)性、血清AMH在月經(jīng)周期中的變化以及血清AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備(DOR)的能力及界值。結(jié)果：1.血清AMH隨年齡分布情況將月經(jīng)規(guī)則,B超卵巢形態(tài)正常的婦女100例,按20～25歲,25～30歲,30-35歲,35-40歲,≥40歲分成五個(gè)年齡段�？傮w上隨年齡增加,血清AMH的表達(dá)水平呈下降趨勢(shì)；在20-25歲年齡段,血清AMH水平顯著高于其他四個(gè)年齡段,在≥40歲年齡段,血清AMH水平顯著低于其他四個(gè)年齡段,同時(shí)血清FSH及血清INHB亦顯示相似的上升或下降,但在25～30歲、30-35歲及35-40歲三個(gè)年齡階段,僅血清AMH呈均勻縱性下降趨勢(shì)。2.血清AMH等卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)與AFC的相關(guān)性析對(duì)100名年齡20歲-43歲月經(jīng)正常婦女的研究提示,血清AMH與AFC顯著強(qiáng)相關(guān)(r=0.70,P0.001),FSH、INBH、FSH/LH、MOV、Age與AFC亦顯著相關(guān)(均P0.05),而LH、E2、PSV與AFC無顯著相關(guān)性(均P0.05)。卵巢儲(chǔ)備各與AFC顯著相關(guān)強(qiáng)度的順序依次為AMH→MOV→ Age→INHB→FSH/LH→FSH。同時(shí)血清AMH亦與MOV顯著相關(guān)(r=0.59,P0.001)。3.血清AMH在月經(jīng)周期中的變化針對(duì)12例年齡28-38歲月經(jīng)規(guī)則的女性志愿者,從月經(jīng)來潮的第1-2天至下個(gè)周期的第3-4天,每間隔一天抽血測(cè)定血清AMH、FSH、LH、E2及INHB水平。結(jié)果顯示,血清AMH水平在月經(jīng)周期的開始幾天(即第-14至-12天)的水平為1.51±0.1 ng/m,在整個(gè)月經(jīng)周期血清AMH水平無顯著波動(dòng),最高值在第4天,為1.53 ±0.15 ng/ml,最低值在第-10天,為1.46 ±0.19 ng/ml,最高值與最低值之間無顯著差異。而FSH、LH、E2及INHB在月經(jīng)周期中均有不同程度的顯著波動(dòng)。4.血清AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降能力及界值(1)將竇狀卵泡計(jì)數(shù)(AFC)6個(gè)作為卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究共搜集到150例月經(jīng)紊亂患者和100例月經(jīng)正常女性(年齡20-43歲),根據(jù)DOR診斷標(biāo)準(zhǔn),其中診斷卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)62例,卵巢儲(chǔ)備正常188例。采用相對(duì)工作特征ROC曲線分析,結(jié)果顯示,AMH、INHB、FSH及FSH/LH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降的ROC曲線下面積分別為0.826,0.77,0.739及0.752,均顯著大于機(jī)會(huì)參考線下面積(P0.05),而LH和E2的AUC值與機(jī)會(huì)參考線下面積相比,差異不顯著(P0.05),說明AMH、INHB、FSH及FSH/LH均具備預(yù)測(cè)DOR的能力,進(jìn)一采用u檢驗(yàn)將AMH, FSH, FSH/LH和INHB之間的AUC值進(jìn)行比較,結(jié)果提示,AMH預(yù)測(cè)DOR的能力最強(qiáng),INHB及FSH/LH次之,FSH,最弱。(2)根據(jù)ROC工作曲線分析結(jié)果,對(duì)于年齡20～43歲的女性,將AFC6作為DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn),以1.05ng/m做為臨界點(diǎn),AMH預(yù)測(cè)DOR的敏感度為86%,特異度為78%,約登指數(shù)為0.64；以48pg/ml做為臨界點(diǎn),INHB預(yù)測(cè)DOR的敏感度為79%,特異度為71%約登指數(shù)為0.50。AMH預(yù)測(cè)DOR的能力強(qiáng)于INHB。結(jié)論：1.血清AMH作為一種評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的新型指標(biāo),其與卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)量(AFC)顯著強(qiáng)相關(guān)；血清AMH水平隨個(gè)體年齡的增長(zhǎng)基本呈線性縱性下降趨勢(shì),但在25歲維持個(gè)體較高水平,而在40歲后顯著下降；血清AMH水平在月經(jīng)規(guī)則女性的整個(gè)月經(jīng)周期保持相對(duì)穩(wěn)定。2.ROC工作曲線分析結(jié)果顯示,血清AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降的能力優(yōu)于INHB、FSH、 FSH/LH、 LH、E2及等指標(biāo)。對(duì)于年齡20-40歲,以AFC6作為DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn),以1.05ng/m做為臨界點(diǎn),AMH預(yù)測(cè)DOR的敏感度為86%,特異度為78%,具有良好的預(yù)測(cè)DOR的能力,但仍需大樣本的臨床研究來尋找AMH診斷DOR合理的正常值的標(biāo)準(zhǔn)。第三部分AMH評(píng)價(jià)婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的臨床應(yīng)用研究目的：采用血清AMH評(píng)估卵巢、子宮、輸卵管的手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響以及血清AMH評(píng)價(jià)卵巢有創(chuàng)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備的敏感性。方法：選擇2012年10月至2014年2月因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在我院行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的住院患者共75例,年齡20-45歲；同期診斷子宮肌瘤住院手術(shù)患者96例,年齡37-47歲,其中行腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)33例,腹腔鏡全子宮切除術(shù)32例,腹腔鏡次全子宮切除術(shù)31例；同期診斷輸卵管妊娠住院手術(shù)者共90例,20-40歲,其中腹腔鏡抽芯法輸卵管切除術(shù)30例,腹腔鏡傳統(tǒng)法輸卵管切除30例,腹腔鏡輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)30例。測(cè)定各研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)后6周和術(shù)后6月血清AMH、FSH、LH、E2、INHB水平,同時(shí)監(jiān)測(cè)超聲結(jié)果如AFC或PSV等指標(biāo)。結(jié)果：1.AMH評(píng)價(jià)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的研究(1)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后6周及6月,血清AMH水平較術(shù)前均顯著下降(P0.001),且術(shù)后6月血清AMH水平顯著低于術(shù)后6周(P0.001)。三個(gè)時(shí)點(diǎn)的血清AMH水平分別為(術(shù)前1.81±0.80ng/ml,術(shù)后6周1.37±0.61ng/ml,術(shù)后6月0.81±0.35ng/ml).(2)術(shù)后6月與術(shù)前相比較,雙側(cè)內(nèi)異囊腫組血清AMH平均下降65.38%(2.34—0.81),單側(cè)組血清AMH平均下降54.62%(1.64—0.75),兩組血清AMH下降百分率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；相似地,最大卵巢囊腫直徑≥5cm剝除術(shù)后血清AMH水平下降百分率顯著大于最大卵巢囊腫直徑5cm的剝除術(shù)(66%VS42.5%,P0.01)；囊腫數(shù)目≥3個(gè)組血清AMH平均下降61.66%(1.80—0.69),數(shù)目3個(gè)組血清AMH平均下降62.42%(1.73—0.65),兩組血清AMH下降百分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(3)血清FSH水平雖術(shù)后6周較術(shù)前顯著升高(P0.05),但術(shù)后6月與術(shù)前相比無顯著性差異(P0.05)。手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)FSH/LH、E2、LH、INHB及AFC均無顯著性差異(P0.05)。2.AMH評(píng)價(jià)腹腔鏡子宮手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的研究(1)腹腔鏡全子宮切除(TLH)和腹腔鏡次全子宮切除(LSH)術(shù)后6周和6月血清AMH水平均較術(shù)前顯著下降,分別為TLH(術(shù)前1.27±0.69ng/ml,術(shù)后6周1.01±0.63ng/ml,術(shù)后6月0.48±0.39ng/ml,P0.01)及LSH(術(shù)前1.18±0.77ng/ml,術(shù)后6周0.44±0.35ng/ml,術(shù)后6月0.59±0.66ng/ml,P0.01)；腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)后6周和6月血清AMH水平與術(shù)前相比無顯著差異P0.05；(2)術(shù)后6周與術(shù)前相比,TLH組血清AMH下降的百分率高于LSH組,但無顯著性差異(分別為-17.444±38.79%VS-13.30±22.34%,P=0.987)；術(shù)后6月與術(shù)前相比,TLH組血清AMH下降的百分率高于LSH組,有顯著性差異(分別為-37.43±37.63% VS-27.02±23.00%,P=0.017)。(3)LSH和TLH組術(shù)后6月AFC和PSV值均顯著低于術(shù)前,均P0.05；三種手術(shù)術(shù)前、術(shù)后6周及術(shù)后6月的血清FSH、E2、LH、 INHB水平均無顯著差異(P0.05)。3.AMH評(píng)價(jià)腹腔鏡輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的研究(1)腹腔鏡傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)后3個(gè)月,血清AMH水平較術(shù)前顯著降低(術(shù)前2.15±0.40ng/ml VS術(shù)后3月1.50±0.40ng/ml,P0.05),而腹腔鏡抽芯法輸卵管切除術(shù)及腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)后3月與術(shù)前相比,血清AMH均無顯著變化(P0.05)。(2)輸卵管妊娠三種術(shù)式術(shù)前、術(shù)后6周及術(shù)后6月各時(shí)間點(diǎn)血清FSH、LH、E2、INHB水平均無顯著性差異(P0.05),結(jié)論：1.術(shù)后6月,腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有不利影響；且雙側(cè)內(nèi)異囊腫較單側(cè)內(nèi)異囊腫,術(shù)后卵巢儲(chǔ)備下降更明顯,而內(nèi)異囊腫的大小和數(shù)目未明顯增加術(shù)后卵巢儲(chǔ)備下降的風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)后6月,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備均有不利影響,且全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的不利影響大于次全子宮切除術(shù),而腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備無明顯影響。3.術(shù)后6月,腹腔鏡傳統(tǒng)法輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備有不良影響,而腹腔鏡抽芯法輸卵管切除及腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備無明顯影響。4.血清AMH在評(píng)估腹腔鏡下卵巢有創(chuàng)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能方面優(yōu)于血清指標(biāo)FSH、LH、E2、INHB及超聲指標(biāo)AFC和PSV。
【關(guān)鍵詞】：抗苗勒氏管激 卵巢儲(chǔ)備下降 腹腔鏡術(shù) 子宮切除術(shù) 卵巢囊腫剝除術(shù) 輸卵管切除術(shù)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R711.75
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-24
• 第一部分 卵巢儲(chǔ)備下降(DOR)的臨床研究24-41
• 1. 前言24-25
• 2. 材料和方法25-26
• 3. 結(jié)果26-33
• 4. 討論33-38
• 5. 結(jié)論38
• 6. 參考文獻(xiàn)38-41
• 第二部分 血清AMH評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備及預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降的研究41-81
• 1. 前言41-43
• 2. 材料和方法43-45
• 3. 結(jié)果45-65
• 4. 討論65-76
• 5. 結(jié)論76
• 6. 參考文獻(xiàn)76-81
• 第三部分 AMH評(píng)價(jià)婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的臨床應(yīng)用研究81-119
• 1. 前言81-85
• 2. 材料和方法85-88
• 3. 結(jié)果88-105
• 4. 討論105-113
• 5. 結(jié)論113-114
• 6. 參考文獻(xiàn)114-119
• 全文結(jié)論119-120
• 綜述120-140
• 參考文獻(xiàn)135-140
• 附圖140-144
• 中英對(duì)照縮略詞表144-145
• 攻讀學(xué)位期間成果145-146
• 致謝146-149
• 統(tǒng)計(jì)學(xué)證明149

  本文關(guān)鍵詞：抗苗勒管激素評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備下降及婦科手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備影響的價(jià)值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：387363