急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一類以過度炎癥、非心源性肺水腫、呼吸功能障礙為主要臨床表征的急性肺部疾病。根據(jù)流行病學(xué)的數(shù)據(jù),多種直接和間接誘因均可能誘發(fā)ARDS,其中肺炎、敗血癥和創(chuàng)傷是臨床上的主要誘因。ARDS目前仍是一種缺乏特效治療策略的高病死率急性疾病,重度ARDS患者的ICU病死率高達(dá)46%,臨床上以機(jī)械通氣為主要治療策略。ARDS的發(fā)病機(jī)理與肺部微環(huán)境的免疫穩(wěn)態(tài)失衡密切相關(guān)。不同于機(jī)體其他組織微環(huán)境,肺部微環(huán)境是與外界環(huán)境直接接觸,多種細(xì)胞群、共生菌群共同參與調(diào)控的復(fù)雜系統(tǒng)。在正常生理狀態(tài),肺部微環(huán)境處于免疫耐受狀態(tài),Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等免疫相關(guān)細(xì)胞群共同參與維持免疫穩(wěn)態(tài)。當(dāng)ARDS發(fā)生時,肺部免疫穩(wěn)態(tài)失衡,大量中性粒細(xì)胞浸潤,產(chǎn)生活性氧成分,導(dǎo)致呼吸風(fēng)暴;巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、招募而來的單核細(xì)胞均能夠釋放出大量促炎細(xì)胞因子,導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴;呼吸風(fēng)暴、細(xì)胞因子風(fēng)暴進(jìn)一步惡化肺部微環(huán)境,導(dǎo)致肺泡上皮層結(jié)構(gòu)受損和肺泡單位的功能障礙。在肺部免疫穩(wěn)態(tài)的調(diào)控中,肺泡巨噬細(xì)胞發(fā)揮重要作用。肺泡巨噬細(xì)胞是以自我更新為主的肺部駐留巨噬細(xì)胞,有著較長的壽命。在靜息... 

【文章來源】：華東師范大學(xué)上海市 211工程院校 985工程院校 教育部直屬院校

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【學(xué)位級別】：博士

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ARDS的臨床治療策略[8]

華東師范大學(xué)2019屆博士學(xué)位論文91.3ARDS的發(fā)病機(jī)理1.3.1氣血屏障受損導(dǎo)致呼吸功能障礙——呼吸生理學(xué)角度人類的呼吸系統(tǒng)由上呼吸道（upperrespiratorytract，URT，鼻、咽、喉）和下呼吸道（lowerrespiratorytract，LRT，傳導(dǎo)氣道、肺泡）組成，共同完成外呼吸（通/換氣）功能。在膈膜饑?yán)唛g肌等呼吸肌的收縮與舒張過程中，肺泡壓（alveolarpressure，Palv）周期性交替升降，引起Ptp的變化，推動氣體進(jìn)出肺部。平靜呼吸時，吸氣主動，Palv＜大氣壓（ΔP≈2~4mmHg），氣體經(jīng)氣道進(jìn)入肺部；呼氣被動，Palv＞大氣壓（ΔP≈2~3mmHg），利用肺順應(yīng)性排出CO2；吸/呼氣末時，Palv≈大氣壓，無氣體流動。ARDS患者常見外呼吸功能不全，主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙、換氣障礙。通氣功能主要由傳導(dǎo)氣道（圖1-2）完成。在Palv的變化下，氣體依次通過氣管、支氣管樹、肺泡管，到達(dá)由肺泡單位組成的呼吸區(qū)域。在ARDS患者中，肺順應(yīng)性下降、肺泡不張，氣體無法順暢到達(dá)呼吸區(qū)域進(jìn)行充分的氣體交換。圖1-2.人類氣道的模型和模式圖[49]Figure1-2a.CastandIdealizationofthehumanairways氣血屏障在肺的外呼吸功能中起著重要作用，包括6層結(jié)構(gòu)（圖1-3）：表面活性物質(zhì)層、肺泡上皮層（alveolarepithelium，EP）、間質(zhì)層（interstitium，IN）、毛細(xì)血管內(nèi)皮層（capillaryendothelium，EN）、基底膜（basementmembrane，BM）。

華東師范大學(xué)2019屆博士學(xué)位論文10換氣功能主要由肺泡、肺毛細(xì)血管完成。由于氣血屏障兩側(cè)氣體存在分壓差，呼吸區(qū)域的氣體與肺毛細(xì)血管中的CO2通過彌散運(yùn)動，允許O2進(jìn)入靜脈血，同時排出CO2，完成氣體交換。在ARDS患者中，肺通透性降低、透明膜形成、彌散距離增加，氣體無法完成充分交換，導(dǎo)致氧合不足，甚至呼吸衰竭。圖1-3.O2在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的彌散路徑[41]Figure1-3.ThediffusionpathwayofO2betweenalveoliandpulmonarycapillary粗箭頭表示肺泡內(nèi)O2到達(dá)毛細(xì)血管（C）中紅細(xì)胞（EC）的彌散路徑，包括表面活性物質(zhì)層（未顯示），EP，肺泡上皮BM，IN，毛細(xì)血管內(nèi)皮BM和EN。一個成年人的肺可以認(rèn)為是由5億個肺泡單位組成的結(jié)構(gòu)，具有天然的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性，肺泡表面的液體張力會產(chǎn)生導(dǎo)致肺泡塌陷的壓力。EP層細(xì)胞能夠分泌表面活性物質(zhì)，降低肺泡襯里層產(chǎn)生的液體張力，增強(qiáng)肺順應(yīng)性；IN層中含有彈性纖維和膠原纖維，產(chǎn)生肺彈性阻力；BM使EP/EN與IN牢固連接，并具有半透膜性質(zhì)，協(xié)助進(jìn)行氣體交換，同時阻止毛細(xì)血管內(nèi)的大分子隨意逸出。氣血屏障的厚度非常�。�0.2~0.3μm），易受外力壓迫而導(dǎo)致?lián)p傷。ARDS患者常見氣血屏障受損，可能原因包括，表面活性物質(zhì)層受損，肺泡受到表面液體張力的壓迫，引起肺泡塌陷閉合，導(dǎo)致限制性通氣障礙；肺毛細(xì)血管通透性增加，大分子逸出進(jìn)入肺泡，形成高蛋白性滲出液，并在肺泡內(nèi)積聚形成透明膜，引起肺泡水腫、彌散距離增大，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙。


本文編號：3470048