隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,越來越多的醫(yī)院相關(guān)科室都相繼開展了腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。由于胰十二指腸切除術(shù)涉及的器官、管道多而復(fù)雜,外科醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)切除胰頭、十二指腸后還需要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建,這些結(jié)構(gòu)在手術(shù)中一旦被損傷所造成的后果十分嚴(yán)重。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)是當(dāng)今手術(shù)難度最大、技術(shù)要求最高、最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一。從腹腔鏡應(yīng)用發(fā)展的趨勢(shì)和外科治療理念更新的角度來看,腹腔鏡手術(shù)有逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)的可能性。任何外科新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展與相應(yīng)的臨床解剖理論密切相關(guān)。由于傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)巾的術(shù)野暴露和術(shù)中定位并不困難,胰十二指腸區(qū)域的筋膜和筋膜間隙的分離操作不會(huì)影響手術(shù)的施行,因此與腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)筋膜與筋膜間隙的臨床解剖學(xué)研究亦少見。與傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)相比,腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)屬于微創(chuàng)外科手術(shù),具有“管中窺豹”的術(shù)式特點(diǎn),且通過多筋膜間隙到達(dá)靶區(qū),使得腹腔鏡胰腺外科醫(yī)師高度重視腹腔鏡下胰周筋膜和筋膜間隙的形態(tài)、分布、溝通和外科平面的構(gòu)建。闡明這些問題對(duì)于提高腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的安全性有重要的意義。目前關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的研究多集中于臨床方面,相關(guān)的腹腔鏡下的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究相對(duì)滯后,對(duì)腹腔鏡下的手術(shù)入路和筋膜分布規(guī)律缺乏足夠的認(rèn)識(shí),必然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失誤較多,直接影響手術(shù)的開展。結(jié)合臨床實(shí)踐加強(qiáng)腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)筋膜和筋膜間隙及其血管的解剖研究,熟悉腹腔鏡視角下手術(shù)的解剖特點(diǎn)和手術(shù)技巧是腹腔鏡外科醫(yī)師和臨床解剖學(xué)者所面臨的緊迫任務(wù)。第一章胰腺外科手術(shù)入路相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖研究1背景：胰腺周圍存在著復(fù)雜的筋膜和筋膜間隙,而胰周筋膜和筋膜間隙解剖學(xué)研究在傳統(tǒng)的開腹胰腺手術(shù)中實(shí)用性不強(qiáng),外科醫(yī)師對(duì)這些解剖知識(shí)重視不夠。隨著腹腔鏡下胰腺手術(shù)的迅速發(fā)展,僅僅掌握一般的解剖知識(shí)是不夠的,只有深刻理解胰腺外科手術(shù)入路相關(guān)筋膜與筋膜間隙的解剖學(xué)特點(diǎn),才能更好的開展腹腔鏡下胰腺相關(guān)手術(shù),減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)效率。2目的：對(duì)成人固定和新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀察,觀察胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖學(xué)特點(diǎn),觀察胰腺手術(shù)入路的解剖標(biāo)志及安全外科平面,為臨床開展此入路的胰腺手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)依據(jù)。3材料和方法：選取10具甲醛固定的完整成人尸體標(biāo)本,由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供,其中男6例,女4例。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠,并進(jìn)行局部防腐和冷藏處理。同時(shí)對(duì)5具完整成人新鮮尸體腹部標(biāo)本(南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收中心提供),經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠,置于-20℃冰柜中保存1周,解剖前自然融化。模擬胰腺外科手術(shù)常見的橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、Kocher切口三種手術(shù)入路,對(duì)胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行觀察和描述。常規(guī)解剖器械一套。4結(jié)果：通過對(duì)固定尸體標(biāo)本和新鮮尸體的模擬胰腺手術(shù)入路的解剖觀察,胰腺周圍存在筋膜和融合筋膜間隙,融合筋膜間隙多為充滿疏松結(jié)締組織的融合間隙,彼此之間是相互溝通的,與毗鄰的系膜或筋膜邊界明顯,能完整的分離系膜。與此同時(shí),融合間隙是不同結(jié)構(gòu)的分界線,此間隙內(nèi)沒有神經(jīng)和血管走行,是一個(gè)天然的外科手術(shù)操作平面,是完成胰腺腫瘤手術(shù)系膜整塊切除的重要標(biāo)志。5結(jié)論：對(duì)胰腺外科常見手術(shù)入路相關(guān)筋膜與筋膜間隙的解剖觀察,能為腹腔鏡胰腺外科手術(shù)術(shù)中對(duì)解剖標(biāo)志和外科平面的正確辨識(shí)提供解剖學(xué)指導(dǎo),減少術(shù)中出血及不必要的副損傷,對(duì)提高腹腔鏡下胰腺腫瘤手術(shù)的效率具有積極的指導(dǎo)意義。第二章腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口入路的解剖研究1背景：目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的相關(guān)臨床解剖學(xué)研究不多。傳統(tǒng)開放手術(shù)Kocher切口入路相關(guān)的解剖知識(shí)不能滿足腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的需要,只有深刻理解腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)中Kocher切口入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學(xué)特點(diǎn),才能更好的開展腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)質(zhì)量。2目的：選取成人新鮮尸體標(biāo)本和防腐標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀察,探討腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學(xué)特點(diǎn),為腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)操作入路和術(shù)中解剖定位提供解剖學(xué)依據(jù)。3材料和方法：選取10具甲醛固定的完整成人尸體標(biāo)本,由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供,其中男6例,女4例。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠,并進(jìn)行局部防腐和冷藏處理。同時(shí)對(duì)5具完整成人新鮮尸體腹部標(biāo)本(南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收中心提供),經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠,置于-20℃冰柜中保存1周,解剖前自然融化。標(biāo)本置于解剖臺(tái)平臥位,從兩側(cè)骼前上棘沿腋前線打開腹壁全層,向上切開至膈肌與側(cè)腹壁附著處,切除部分肋骨和胸骨,掀起大網(wǎng)膜,在橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)行分離,向上掀起大網(wǎng)膜的前兩層,對(duì)胰腺前方的筋膜及筋膜間隙進(jìn)行觀察分析,接著模擬腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的Kocher切口手術(shù)入路及相關(guān)的安全外科平面進(jìn)行解剖,游離十二指腸、胰頭,將整個(gè)胰頭、十二指腸向左側(cè)翻起,對(duì)胰頭及十二指腸充分顯露深層,對(duì)手術(shù)相關(guān)筋膜及筋膜間隙、血管進(jìn)行觀察分析。常規(guī)解剖器械一套。4結(jié)果：通過防腐尸體標(biāo)本和新鮮尸體的大體解剖,可以觀察到胰腺實(shí)質(zhì)與胰腺前筋膜、胰腺后筋膜之間的環(huán)形潛在腔隙稱為胰腺筋膜間隙,位于胰腺實(shí)質(zhì)前方的胰腺筋膜間隙稱為胰前間隙,位于胰腺實(shí)質(zhì)后方的胰腺筋膜間隙稱為胰后間隙。胰前間隙和胰后間隙在胰腺上、下緣相互貫通,在胰前間隙中能解剖出胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸前動(dòng)脈,沿胃十二指腸動(dòng)脈向近心端解剖,可追溯肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈及其主要分支。在腸系膜上血管與升結(jié)腸后方的Toldt融合筋膜間隙相通的胰后間隙中能解剖出腸系膜上血管。胰腺筋膜間隙與右上方的肝十二指腸韌帶內(nèi)間隙、左上方的胃脾韌帶內(nèi)間隙、側(cè)方的脾腎韌帶內(nèi)間隙相通,也與橫結(jié)腸系膜前后葉間間隙相通。胰腺筋膜間隙位于Treiz筋膜間隙及Toldt筋膜間隙前方處,并通過腸系膜上血管與升結(jié)腸后方的Toldt融合筋膜間隙相通,且具有明顯的分界。在新鮮標(biāo)本上模擬LPD手術(shù)行Kocher切口,于十二指腸第二段右側(cè)切開側(cè)腹膜,很容易進(jìn)入Treiz筋膜間隙,沿著筋膜間隙并向內(nèi)游離,能將胰頭及十二指腸向內(nèi)側(cè)牽拉翻起,保持十二指腸側(cè)壁漿膜和胰后筋膜的完整,順利完成腔靜脈、胰頭部之間的游離,而不損傷到主要血管。5結(jié)論：掌握腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學(xué)特點(diǎn)可為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的設(shè)計(jì)和規(guī)范提供形態(tài)學(xué)依據(jù),從而減少腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中操作的副損傷和提高手術(shù)效率。第三章腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究1背景：隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)在越來越多有條件的醫(yī)院逐漸開展起來。對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路和解剖規(guī)律缺乏足夠的認(rèn)識(shí),必然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失誤較多,直接影響手術(shù)的開展。結(jié)合臨床實(shí)踐,對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)相關(guān)筋膜及其血管的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分析和研究,熟悉腹腔鏡視角下的解剖特點(diǎn)和操作技巧是腹腔鏡外科醫(yī)師和臨床解剖學(xué)者所面臨的緊迫任務(wù)。2目的：結(jié)合臨床實(shí)踐,試圖闡明腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的血管定位的鏡下解剖標(biāo)志和顯露方法,及手術(shù)入路的選擇和正確的外科平面的解剖定位方法,并對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估。3材料和方法：選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科在2012年4月至2014年3月行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)和開腹胰十二指腸切除術(shù)各15例患者進(jìn)行回顧性分析,選擇術(shù)后病理診斷為Ⅰ或Ⅱ期惡性腫瘤病例,其中腹腔鏡組男性8例,女性7例,年齡29～69歲,平均年齡(55.1±9.9)歲,開腹組男性7例,女性8例,年齡41-67歲,平均年齡(56.5±7.4)歲。這兩組手術(shù)是由同一手術(shù)組完成。術(shù)前兩組患者均行規(guī)范的術(shù)前檢查,評(píng)估患者的各項(xiàng)功能情況,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。將腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)充分告知患者和家屬,并由患者自行選擇手術(shù)方式。術(shù)中對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)過程中的血管分布和筋膜及筋膜間隙的位置、毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察,并對(duì)錄像資料進(jìn)行分析。同時(shí)比較腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)和病理學(xué)指標(biāo),對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的近期臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。手術(shù)時(shí)間是從臍部做小切口開始充氣至傷口敷貼貼完來計(jì)算。術(shù)中出血量用干紗布計(jì)算法[干紗布計(jì)算法：總出血量(g)=血紗布重量的總量(g)—干紗布的總量(g)+吸引器瓶中血量(g)](1g≈1.16ml)。出院標(biāo)準(zhǔn)是各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常,消化道功能恢復(fù)良好的患者。4結(jié)果：在腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)中,由于先對(duì)胰腺后融合筋膜間隙和胰后間隙兩個(gè)間隙進(jìn)行分離,接著在胰前間隙進(jìn)行分離,同時(shí)借助腹腔鏡放大作用,術(shù)中視野是一個(gè)放大的局部,容易辨認(rèn)十二指腸側(cè)壁、十二指腸與橫結(jié)腸之間的間隙,可以清晰顯露十二指腸后壁、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、左腎靜脈,緊貼十二指腸外側(cè)間隙,保持十二指腸側(cè)壁漿膜的完整就可以順利完成下腔靜脈、胰頭部的游離、探查,與此同時(shí)結(jié)扎了構(gòu)成胰十二指腸前后動(dòng)脈弓的胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈,既可以顯著減少手術(shù)出血量,又可縮短手術(shù)時(shí)間,符合微創(chuàng)原則。由于腹腔鏡在術(shù)中的運(yùn)用,局部視野被放大,更有利于術(shù)野的暴露,能清晰裸化門靜脈和腸系膜上靜脈,探查胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤侵犯的情況,不需要游離拉開橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸,能根治性切除胰頭、胃竇、近端空腸,廓清腸系膜根部、肝十二指腸韌帶三管周圍組織,達(dá)到完整清掃血管淋巴結(jié)締組織的根治效果,且術(shù)后病檢提示各切緣未見惡性腫瘤組織,符合腫瘤根治原則。30例手術(shù)均獲成功,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(524±77)min,明顯長(zhǎng)于開腹組(358±72)min(t=6.093,P=0.001),但術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比開腹組明顯減少[(313±101)ml Vs. (417±100)ml,t==-2.828,P=0.017；(1.2±1.0)U Vs.(2.2±0.6)U,t=-3.697,P=0.001]。腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目(17.2±4.5)枚,明顯多于開腹組(12.8±4.9)枚(t=2.547,P=0.017),兩者在ICU住院時(shí)間、排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、R0切除率無顯著差異。與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比,腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式,手術(shù)近期臨床效果良好。5結(jié)論：5.1胰前間隙和胰后間隙及其延伸是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的兩個(gè)“小外科平面”。胰腺后融合筋膜及筋膜間隙是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的“大外科平面”,尤其是在放大的腹腔鏡手術(shù)野中更容易分辨和解剖定位,偏離其平面會(huì)損傷鄰近的血管和臟器。與開腹胰十二指腸切除術(shù)對(duì)比,腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)是一種安全可行的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),特別是Kocher切口手術(shù)入路的運(yùn)用,能充分體現(xiàn)手術(shù)無損傷原則和腫瘤根治原則。5.2進(jìn)行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)時(shí),以左腎靜脈跨過主動(dòng)脈上緣處為解剖標(biāo)志,能更好對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行顯露。5.3在腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中,注意保護(hù)好胰十二腸區(qū)域相關(guān)的血管,腹腔鏡由于其具有放大作用,有助于對(duì)血管和筋膜及筋膜間隙的識(shí)別,并能減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)效率。第四章腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究：Meta分析1背景：隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求越來越高,越來越多的醫(yī)院臨床醫(yī)師在手術(shù)中運(yùn)用腹腔鏡技術(shù),特別是在胰十二指腸切除術(shù)中。由于大規(guī)模以上的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的系列報(bào)道及隨訪結(jié)果報(bào)道比較少,腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的總體手術(shù)效果尚無法與開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比,臨床應(yīng)用上還存在很多爭(zhēng)議。為了對(duì)腹腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中運(yùn)用提供客觀依據(jù),本文對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。2目的：分析腹腔鏡下十二指腸切除術(shù)是否是一種安全可行的手術(shù)。3方法：通過關(guān)鍵詞“腹腔鏡、胰十二指腸切除術(shù)”檢索知網(wǎng)、維普、萬方和" Laparoscopic、pancreaticoduodenectomy "檢索了PubMed、MEDLINE、Embase、 Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,共得到874篇相關(guān)文獻(xiàn),納入本文研究的為8篇,比較分析腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和開放式胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期的9個(gè)參數(shù)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、再次手術(shù)率、胰瘺發(fā)生率、傷口感染率、術(shù)后出血率、總并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率)4結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組[WMD=-69.96,95%CI (-83.34,56.57),p0.05]；腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組[WMD= 363.15,95%CI(87.76,638.54),p0.05]；腹腔鏡組患者住院時(shí)間短于開腹組[WMD=3.18,95%CI(2.31,4.05),p0.05]；腹腔鏡組再次手術(shù)率、胰瘺發(fā)生率、傷口感染率、術(shù)后出血發(fā)生率、總并發(fā)癥率、死亡率與于開腹組無明顯差異。5結(jié)論：腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比在術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面有一定的優(yōu)勢(shì),在有條件的單位可以開展此類手術(shù)。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R656;R322.4
【部分圖文】：

１．４．?２解剖游離十二指腸側(cè)腹膜和分離腸系膜上動(dòng)脈??助手用無損傷鈕牽拉橫結(jié)腸，術(shù)者左手用抓錯(cuò)鉛夾十二指腸，并往上往左??牽拉，術(shù)者右手使用超聲刀行Ｋｏｃｈｅｒ切口緊貼十二指腸第二段外側(cè)壁切開后腹??膜至十二指腸、膜頭后壁，充分?jǐn)U展Ｋｏｃｈｅｒ切口，進(jìn)入膜后融合筋膜間隙的＂大??外科平面＂（圖１１）。先在腹腔鏡視野下沿著腔靜脈找到左腎靜脈的匯入處，??

（ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ?ａｒｔｅｒｙ，?ＧＡ）（圖１３），緊貼胃千二指腸動(dòng)脈壁全程向近屯端??解剖出肝總動(dòng)脈（ｃｏｍｍｏｎ?ｈ巧ａｔｉｃ?ａｒｔｅｒｙ，?ＣＨＡ）、肝固有動(dòng)脈化ｑｍｔｉｃ?ｐｒｏｐｅｒ??ａｒｔｅｒｙ，ＨＰＡ）和左右肝動(dòng)脈，操作平面始終在同一個(gè)平面。??

?第互章腹腔鏡下后入路跋十二指肋切除術(shù)的臨床與解剖研究???前壁、外側(cè)壁與膀腺間基本是無血管區(qū)，即可輕松翻起膜頭鉤突和十二指腸，??使族頸與口靜脈前壁分離。但是當(dāng)卿瘤侵犯了口靜脈或腸系膜上靜脈，分離膜??腺和靜脈會(huì)比較困難。如果遇到這種情況，可Ｗ先暫停，不強(qiáng)行探查膜頸和口??靜脈前壁間的間隙，因?yàn)榧词箍陟o脈有侵犯，在確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈未被侵犯的??情況下，可行口靜脈和腫瘤的整塊切除。??

本文編號(hào)：2877725