發(fā)布時間：2020-10-30 12:01

　　 背景:凍結(jié)肩是骨科常見病、多發(fā)病。累及人群較多,癥狀重,影響相關(guān)人群的生活質(zhì)量。但目前其診斷尚認(rèn)為是排除性的臨床診斷,有認(rèn)為影像學(xué)檢查無特殊表現(xiàn),故存在診斷治療上存在主觀指標(biāo)過重,客觀指標(biāo)少的情況,困擾診治水平的提高。隨著數(shù)字重建技術(shù)的發(fā)展和對疾病病理認(rèn)識的深入,逐步發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩在影像學(xué)檢查中有特異性的直接征象,有一定的診斷價值。本研究采用CTA(CT造影)的技術(shù),從影像學(xué)研究和數(shù)值測量,并觀察中西醫(yī)結(jié)合治療凍結(jié)肩的療效,來探討其在診斷和治療中的價值和作用。目的:1.對肩關(guān)節(jié)痛患者行CTA檢查,和對照組比較篩選出特異性指標(biāo),并計算相關(guān)診斷效能數(shù)據(jù),探討CTA在凍結(jié)肩中的診斷價值,并利用測得的CT圖像,在體測量包含軟骨的肱骨頭解剖數(shù)據(jù),與國內(nèi)外的相關(guān)研究比較,進(jìn)一步豐富該人群的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2.對凍結(jié)肩患者行基于中醫(yī)辨證分型的非手術(shù)治療,觀察治療效果,評價其安全性、有效性。并將臨床結(jié)果和CTA數(shù)值做相關(guān)性研究,初步探討CTA對凍結(jié)肩臨床分級和預(yù)后的作用。方法:1.通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)、請教名老專家等方式,系統(tǒng)整理總結(jié)關(guān)于凍結(jié)肩中西醫(yī)的認(rèn)識和診療進(jìn)展。2.入組在我院門診診斷為凍結(jié)肩并行CTA檢查者65例,觀察和測量以下指標(biāo):在斜矢狀位觀察CHL(喙肱韌帶)及RI(肩袖間隙、旋轉(zhuǎn)間隙)顯示情況及CHL厚度值,RI的寬度,在斜冠狀位上觀察腋囊的寬度及內(nèi)外側(cè)壁厚度。并與82例非凍結(jié)肩患者及12例健康志愿者的CTA圖像比較。分析在上述指標(biāo)上的差異。3.基于49例凍結(jié)肩患者的全肱骨+肩關(guān)節(jié)造影的CT圖像。通過三維重建軟件重建肱骨頭(包含軟骨),來測量相關(guān)解剖數(shù)據(jù):肱骨頭的曲率半徑(RC)、關(guān)節(jié)面厚度(TAS)、關(guān)節(jié)面直徑(DAS)、TAS/RC比、表面弧度(SA)、肱骨頭頸干角(IA)、肱骨頭后傾角(RA)、內(nèi)偏心距(MO)、后偏心距(PO)。同國內(nèi)外既往的解剖數(shù)據(jù)相比較,并分析相關(guān)差異。4.對65例凍結(jié)肩患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型、氣血虛型三組,對相關(guān)數(shù)據(jù)歸類和分類統(tǒng)計,研究辨證分型和臨床評分、CT測值數(shù)據(jù)的相關(guān)關(guān)系。5.對該65例凍結(jié)肩患者行非手術(shù)治療,根據(jù)中醫(yī)證型區(qū)別,采用相應(yīng)的中藥口服,并聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射三聯(lián)針、外敷消腫膏和關(guān)節(jié)活動度鍛煉。觀察治療效果,評價治療的安全性和有效性。6.對62例行CTA檢查并行臨床評估的凍結(jié)肩患者,將其治療前后的臨床數(shù)據(jù)(肩關(guān)節(jié)被動活動度,VAS評分、ASES評分)和具有特異性直接征象的CTA數(shù)據(jù)(RI閉塞情況,腋囊的寬度及內(nèi)外側(cè)囊壁厚度)行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)分析比較。探討CTA對凍結(jié)肩臨床分級和預(yù)后的作用。結(jié)果:1.系統(tǒng)地闡述了凍結(jié)肩的中西醫(yī)認(rèn)識的聯(lián)系與區(qū)別,了解了目前的診治進(jìn)展,加深了對凍結(jié)肩中西醫(yī)結(jié)合診治的認(rèn)識與見解。2.通過和對照組比較,發(fā)現(xiàn)了一系列具有特異性的CTA直接征象:腋囊的寬度及內(nèi)外側(cè)囊壁厚度以及RI閉塞率方面較對照組有統(tǒng)計學(xué)差異,并且在觀察者間信度一致度高,說明具有相關(guān)的診斷價值,其中RI完全閉塞具有高度特異性表現(xiàn),利用尤登指數(shù)計算的診斷分界值為4.5mm(腋囊寬度),5.6mm、5.2mm(內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)囊厚度),而CHL在CTA上顯示率較低,測量不準(zhǔn),不能提供明確的診斷信息。3.將在體解剖學(xué)測量數(shù)據(jù):肱骨頭的曲率半徑(RC)、關(guān)節(jié)面厚度(TAS)、關(guān)節(jié)面直徑(DAS)、TAS/RC比、表面弧度(SA)、肱骨頭頸干角(IA)、肱骨頭后傾角(RA)、內(nèi)偏心距(MO)、后偏心距(PO),和既往文獻(xiàn)健康志愿者的比較,凍結(jié)肩患者在肱骨頭尺寸及角度方面無改變,提示該疾病患者肱骨頭形態(tài)是正常的,但仍需要進(jìn)一步研究比較,特別是關(guān)節(jié)軟骨在內(nèi)的解剖數(shù)據(jù)比較;和西方人的肱骨頭解剖學(xué)數(shù)據(jù)相比,存在諸多差異。4.對65例患者資料研究統(tǒng)計表明,風(fēng)寒濕型患者占比最多,氣血虛型患者的年齡和病程較其他兩型為大;在CT測值方面,風(fēng)寒濕型的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊較氣血虛型者為厚;在VAS評分上,風(fēng)寒濕型和瘀滯型明顯較氣血虛型高。說明凍結(jié)肩的辨證分型與年齡、病程、CTA表現(xiàn)有一定關(guān)聯(lián)性,和臨床上的評分指標(biāo)也有一定的相關(guān)性。5.根據(jù)中醫(yī)證型區(qū)別,采用相應(yīng)的中藥口服,并聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射三聯(lián)針、外敷消腫膏和關(guān)節(jié)活動度鍛煉,共有62例完成隨訪,發(fā)現(xiàn)三組患者的療效佳,治療后較治療前在肩關(guān)節(jié)被動活動度,VAS評分、ASES評分三個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療效驗價廉的優(yōu)點。6.62例凍結(jié)肩患者的RI區(qū)閉塞程度和治療前的肩關(guān)節(jié)外旋活動受限程度及VAS評分有弱相關(guān)性。其腋囊內(nèi)側(cè)壁的厚度及腋囊縮小和治療前的肩關(guān)節(jié)的活動度和ASES評分有中等偏弱的相關(guān)性。結(jié)論:1.CTA對凍結(jié)肩的診斷有一定的價值,能夠提供影像學(xué)的診斷依據(jù)和數(shù)據(jù),包括腋囊的寬度及內(nèi)外側(cè)囊壁厚度以及RI閉塞情況方面,其觀察者間信度一致度高,其中RI完全閉塞具有高度特異性表現(xiàn),利用尤登指數(shù)計算的診斷分界值為4.5mm(腋囊寬度),5.6mm、5.2mm(內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)囊厚度)。凍結(jié)肩患者在肱骨頭尺寸及角度方面無改變,提示該疾病患者肱骨頭形態(tài)是正常的,但仍需要進(jìn)一步研究比較,特別是關(guān)節(jié)軟骨在內(nèi)的解剖數(shù)據(jù)比較。2.凍結(jié)肩的辨證分型與年齡、病程、CTA表現(xiàn)(內(nèi)側(cè)囊壁厚度)有一定關(guān)聯(lián)性,和臨床上的評分指標(biāo)也有一定的相關(guān)性�；诒孀C分型的非手術(shù)治療(中藥口服,結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射三聯(lián)針、外敷消腫膏和關(guān)節(jié)活動度鍛煉),能取得良好的臨床效果,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療效驗價廉的優(yōu)點。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)RI區(qū)閉塞程度和肩關(guān)節(jié)外旋活動受限程度及VAS評分有弱相關(guān)性。腋囊內(nèi)側(cè)壁的厚度及腋囊縮小和肩關(guān)節(jié)的活動度和ASES評分有中等偏弱的相關(guān)性。復(fù)查CTA的患者,其腋囊寬度與治療后的肩關(guān)節(jié)的活動度和ASES評分有中等偏弱的相關(guān)性。
【學(xué)位單位】：南京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2020
【中圖分類】：R686;R816.8
【部分圖文】：

?第二部分實驗研宄???后注入造影劑混合液ｌｍｌ，再次透視確認(rèn)造影劑混合液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，再注入３－１０ｍｌ，以??推注阻力感明顯增加、患者疼痛不適加重為判斷，防止造影劑漏出關(guān)節(jié)囊。見圖２－１。??１．２．１．３?ＣＴ檢查：完成造影劑注射后活動肩關(guān)節(jié)２分鐘，１５分鐘內(nèi)行ＣＴ檢查，病人??平躺在ＣＴ檢查床上，腕關(guān)節(jié)處予相關(guān)器械固定，從而使患側(cè)肩關(guān)節(jié)呈中立位，拇指朝向??前方，同時保證肩肘位于同一水平面。對側(cè)上肢枕于腦后，減少干擾及輻射，檢查過程??中保持不動，防止偽影。??１．２．１．４ＣＴ參數(shù)：西門子ＤＩＦＩＮＩＴＩＯＮＡＳ＋１２８層。掃描范圍起自肩鎖關(guān)節(jié)上方，下??至肩關(guān)節(jié)腋囊下方。電壓，１２０?ｋＶｐ；電流，２４０?ｍＡｓ；矩陣，１０２４Ｘ１０２４；?ＦＯＶ?（視野），??根據(jù)不同個體調(diào)節(jié)，從１６０到２３０?ｍｍ；層厚１ｍｍ；間隔０．８ｍｍ。??１．２．１．５圖像處理：后期在ＳｙｎＶｉａ工作站上行圖像處理，包括橫斷位顯像，斜矢狀位??重建，斜冠狀位重建。見圖２－２。??１．２．２圖像評價方法：ＣＴ圖像在ＰＡＣＳ工作站上由２名放射科醫(yī)師（２位副主任醫(yī)師）??分別閱片，獨立記錄，并且患者診斷信息對該兩位醫(yī)師設(shè)盲。觀察和測量以下指標(biāo)：在??斜矢狀位觀察ＣＨＬ及ＲＩ顯示情況及ＣＨＬ厚度值，ＲＩ的寬度，在斜冠狀位上觀察腋囊的??寬度及內(nèi)外側(cè)壁厚度，還有閱片排除其他損傷，包括肩袖損傷及盂唇損傷等。??觀察指標(biāo)：ＲＩ在斜矢狀位觀察，其垂直于喙突尖，至肱骨球頭三角形區(qū)域，上方為??岡上肌前緣，下方為肩胛下肌上緣，與脂肪呈相同密度。ＲＩ寬度也在斜矢狀位測量，定??義為岡上肌前緣到肩胛下肌上緣的最短距離。ＣＨＬ顯示有賴于ＲＩ內(nèi)的脂

?南京中醫(yī)藥大學(xué)博士學(xué)位論文???■Ｈ??Ｆｉｇ．?２－２?Ｖｉｅｗ?ｏｆ?ｔｈｅ?ｇｌｅｎｏｈｕｍｅｒａｌ?ｊｏｉｎｔ?ｏｆ?ｔｈｅ?ｔｒａｖｅｒｓ?ｓｅｃｔｉｏｎ?ａｎｄ?ｓａｇｉｔｔａｌ?ｏｂｌｉｑｕｅ?ａｎｄ?ｃｏｒｏｎａｌ?ｏｂｌｉｑｕｅ??ｐｌａｎｅｓ?ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ??圖２－２橫斷位顯像，斜矢狀位重建，斜冠狀位重建??咖??Ｆｉｇ．?２－３?Ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎ?ｏｆ?ｓａｇｉｔｔａｌ?ｏｂｌｉｑｕｅ?ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ??圖２－３斜矢狀位圖解??（Ｈ：肱骨頭Ｃ：喙突ＳＳｃ：肩胛下�。樱樱穑簩霞。桑樱穑盒A肌箭頭示喙肱鈿帶（ＣＨＬ）星號示??肩袖間隙（Ｒ１））??Ｆｉｇ．?２－４?Ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎ?ｏｆ?ｃｏｒｏｎａｌ?ｏｂｌｉｑｕｅ?ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ??圖２－４斜冠狀位圖解??（Ｈ：肱骨頭Ｇ：肩胛盂紅色箭頭示腋囊寬度黃色箭頭示內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊）??１９??

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