本文關鍵詞：共聚焦激光內鏡在結直腸息肉和萎縮性胃炎診斷中的應用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：第一部分 共聚焦激光內鏡對結直腸息肉的診斷及與染色放大內鏡的對比背景及目的：結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一,在全球范圍內位居常見腫瘤中的第三位。在腫瘤相關死亡中位居第四位,每年全世界新增病例超過120萬,新增死亡病例約600,000。手術及放化療技術的進步,使越來越多的結直腸癌患者得到有效治療,但結直腸癌的5年生存率仍較低,在發(fā)達國家接近65%,發(fā)展中國家則低于50%。因此,提高結直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是關鍵。結直腸癌的發(fā)生主要經過以下方式進展而來：其一為“腺瘤-腺癌”經典途徑,也是主要途徑�；A研究表明,腺瘤性息肉進展為結直腸癌的過程中,APC基因突變是一個早期事件,并且超過70%的腺瘤發(fā)生APC基因突變。癌基因KRAS的突變及抑癌基因TP53的突變,加速了“腺瘤—癌”序列的進展速度。而多項大規(guī)模的前瞻性和回顧性研究均證實患有腺瘤性息肉的人群,發(fā)生大腸癌的風險明顯升高。其二“鋸齒狀腺瘤-癌”途徑,在WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤新分類中將SSA/P與增生性息肉區(qū)別開來,并明確為結直腸癌前病變之一。SSA/P的分子改變包括BRAF、KRAS突變、CpG島甲基化(CIMP),惡變傾向高,是明確的癌前病變。在最近發(fā)表的一項長期的前瞻性研究中,研究者最終發(fā)現(xiàn),相較于正常人群,發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉并行內鏡下切除的患者,其結直腸癌相關死亡率下降了53%。這顯示了結腸鏡在預防結直腸癌中的巨大作用。但存在的問題是：結腸鏡檢查時可檢出較多息肉,普通結腸鏡下我們無法判別息肉的性質,并且超過50%均為增生性息肉,切除全部息肉特別是數量較多的小息肉沒有必要,也會造成不必要的資源的浪費及相關并發(fā)癥。解決這一問題的最好辦法是實現(xiàn)準確的在體病理診斷。另外,"resect and discard"策略,也需要準確而完整的在體病理診斷。綜合來看,不論是在體區(qū)分腺瘤和非腺瘤性息肉的需要,還是"resect and discard"策略的需要,最終都需要完整而準確的在體病理診斷。共聚焦內鏡是最近發(fā)展起來的一種新式內鏡,可在體進行“光學活檢”,染色放大內鏡作為一種較為成熟的技術,也可實現(xiàn)部分在體病理診斷。因此本研究的目的：旨在通過一項采用單中心、前瞻性、配對設計、雙盲的、對照試驗,來評價共聚焦內鏡和染色放大內鏡進行在體診斷腸息肉的價值。研究方法：1.研究對象納入標準：患者年齡大于18周歲,之前結腸檢查發(fā)現(xiàn)結腸息肉,來院行內鏡下息肉切除者。排除標準：(1)具有嚴重的心、肺功能障礙者；(2)患有血液系統(tǒng)疾病或其他原因導致的凝血功能障礙者；(3)嚴重肝腎功能障礙者；(4)妊娠或哺乳期婦女,或準備妊娠婦女；(5)患有精神疾病,不具備自主行為能力者；(6)對熒光素鈉注射液過敏者；(7)患者不同意進行臨床試驗者排除。2.內鏡設備Pentax共聚焦內鏡EC3870-CIK,富士能放大內鏡EC-5903.試驗方案及操作流程納入試驗的患者,將同時接受共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡檢查。由隨機方案確定患者首先接受何種內鏡檢查,共聚焦內鏡和染色放大內鏡分別由不同的內鏡醫(yī)生操作,各自做出內鏡下診斷,病理檢查為金標準。4.觀察指標主要觀察指標：共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷結腸腺瘤性息肉的靈敏度、特異度等及兩種內鏡之間有無差異。次要觀察指標：共聚焦激光內鏡對腺瘤性息肉的分類、及對上皮內瘤變分級的價值。5.診斷標準5.1共聚焦激光內鏡下診斷腺瘤性息肉的標準腺瘤性息肉的診斷標準：正常隱窩消失,腺上皮成脊樣不規(guī)則排列,杯狀細胞丟失,血管增粗扭曲。同時我們總結了SSA/P的特征：隱窩開口較增生性息肉更加擴大,鋸齒更加明顯,腺體中部尤其是下部較增生性息肉明顯擴大。5.2共聚焦激光內鏡下腺瘤性息肉分類(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀)標準參照病理分類我們制定出以下標準：共聚焦圖像大部分腺體中呈現(xiàn)的管狀結構,則為管狀腺瘤；大部分呈現(xiàn)的絨毛狀結構則為絨毛狀腺瘤；兩種結構都存在則為管狀絨毛狀腺瘤。5.3共聚焦激光內鏡下對上皮內瘤變的分級標準我們制定了一個評分系統(tǒng),包括腺體形態(tài)、腺上皮分層、細胞形態(tài)、血管結構四個參數,每個參數評分1-3分。5.4染色放大內鏡診斷標準我們采用Kudo's pit pattern診斷標準：Ⅰ型正常腸粘膜,Ⅱ型增生性息肉,Ⅱ-O SSA/P, ⅢL、Ⅲs、Ⅳ、Ⅴi、Ⅴn為腺瘤性息肉。6.病理學檢查所有的息肉在兩種內鏡均觀察結束后,行內鏡下切除,進行病理學檢查。此外,對于鋸齒狀病變的分類,參考WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤新分類。7.統(tǒng)計學處理所有數據資料采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性資料用均數士標準差(范圍)表示,分類變量資料用百分率表示。靈敏度、特異度等采用率及95%CI表示。對于配對計數資料,不同方法之間率的比較采用配對卡方檢驗(McNemar's test)。對于兩獨立樣本計數資料,不同方法之間率的比較采用Pearson卡方檢驗(Pearson Chi-Square)。結果1.納入樣本情況本研究2014年1月至2014年10月共納入121名患者,其中男性86名,女性35名,共發(fā)現(xiàn)息肉161例。息肉的位置分布如下：其中升結腸4例,橫結腸8例,降結腸15例,乙狀結腸60例,直腸74例。腺瘤性息肉107例,非腺瘤性息肉54例。2.染色放大內鏡診斷與病理對照染色放大內鏡診斷pit Ⅰ型7例,1例為炎性息肉,1例為幼年性息肉,5例為增生性息肉；pit Ⅱ型57例,其中1例為SSA/P,17例為管狀腺瘤,33例為增生性息肉；pit Ⅱ-O7例,3例為SSA/P,4例為增生性息肉；pit ⅢL分型中,43例為腺瘤性息肉,4例為炎性息肉;pit Ⅲs、pit Ⅴi型各1例,為高級別上皮內瘤變：pit Ⅴn型1例,病理結果顯示為息肉惡變。3.共聚焦激光內鏡診斷與病理對照本研究中依據Mainz標準,共聚焦激光內鏡下將息肉分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。54例非腺瘤性息肉中(共聚焦內鏡),5例出現(xiàn)分類錯誤,1例為SSA/P(病理)和4例為管狀腺瘤(病理)。107例腺瘤性息肉中(共聚焦內鏡),也有5例出現(xiàn)分類錯誤,1例為SSA/P(病理),4例為炎性息肉(病理)。4.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷腺瘤性息肉的比較染色內鏡診斷腺瘤性息肉的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值、陽性預測值分別為83.18%、85.19%、83.85%、71.88%、91.75%；共聚焦激光內鏡診斷腺瘤性息肉的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值、陽性預測值分別為95.33%、90.74%、93.79%、90.74%、95.33%。進行兩兩之間的比較,發(fā)現(xiàn)共聚焦激光內鏡的靈敏度、準確性、陰性預測值優(yōu)于染色放大內鏡(P值分別為0.001、0.041、0.01)；而在特異度及陽性預測值上,兩種內鏡無明顯統(tǒng)計學差異(P值分別為0.375、0.279)。5.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷SSA/P的比較染色放大內鏡下SSA/P分型為Pit Ⅱ-O型。以此分型染色放大內鏡診斷SSA/P的靈敏度、特異度、準確性分別為60%、90.48%、87.23%。參照我們總結的SSA/P特征,共聚焦激光內鏡診斷SSA/P的靈敏度、特異度、準確性分別為80%、97.62%、95.74%。6.共聚焦激光內鏡下腺瘤性息肉的分類(管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀)根據我們制定的共聚焦激光內鏡下的腺瘤分類標準,醫(yī)師1分類準確性為88.54%(85/96),與病理結果的一致性Kappa值為0.724；醫(yī)師2分類準確性為83.33%(80/96),與病理結果的一致性Kappa值為0.610。7.共聚焦激光內鏡下對上皮內瘤變的分級我們制定了一個評分系統(tǒng),以ROC曲線分析得出cut-off值為8,即評分≥8分診斷為HGIN,評分8分診斷為LGIN,最后均與病理結果進行比較。結果表明,醫(yī)師1共聚焦下對HGIN診斷的靈敏度、特異度、準確性分別為88.24%、67.06%、70.59%,醫(yī)師2共聚焦下對HGIN診斷的靈敏度、特異度、準確性分別為88.24%、64.71%、68.63%。8.內鏡下診斷錯誤相關因素的分析共聚焦激光內鏡的診斷錯誤率在直徑5mm(12.20%,5/41)和直徑5mm(4.3%,5/115)兩組間無明顯統(tǒng)計學差異。對于染色放大內鏡,直徑5mmm組中診斷錯誤率為28.26%(13/46),直徑5mm組中診斷錯誤率為11.3%(13/115),兩組間存在統(tǒng)計學差異(p=0.008),進一步計算OR為3.091.結論：1.共聚焦激光內鏡診斷腺瘤性息肉的的靈敏度、準確性、陰性預測值優(yōu)于染色放大內鏡；而在特異度及陽性預測值上,兩種內鏡無明顯統(tǒng)計學差異。2.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡均可用于對鋸齒狀病變的鑒別,但兩種內鏡的靈敏度均較低。有待于進一步驗證。3.共聚焦激光內鏡下可進一步將腺瘤性息肉分為管狀、管狀絨毛狀、絨毛狀腺瘤。4.共聚焦激光內鏡下對上皮內瘤變分級的靈敏度尚可,但特異度較低5.共聚焦激光內鏡的診斷錯誤率與息肉大小關系不明顯；染色放大內鏡的診斷錯誤率在小息肉更高。第二部分 共聚焦激光內鏡、染色放大內鏡及NBI內鏡在萎縮性胃炎診斷中的應用背景及目的：胃癌(Gastric cancer, GC)在腫瘤相關死亡中位于第二位。雖然隨著手術方式及放化療技術的進步,但其5年生存率仍然不能令人滿意。因此,提高內鏡下癌前病變及早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率,是預防進展期胃癌、降低胃癌相關死亡率的有效手段。慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎癥性病變,以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主,嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞亦可少量存在。臨床上主要包括兩大類即慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎。萎縮性胃炎尤其是化生性萎縮性胃炎是明確的癌前病變,萎縮性胃炎的檢出及對其進行相關的干預是防止胃癌發(fā)生的有效方式。胃鏡檢查并取活檢是檢出萎縮性胃炎的重要手段,但普通白光內鏡下胃炎的檢出率低,活檢陽性率也較低。共聚焦激光內鏡(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是最近發(fā)展起來的一種新式內鏡,可在體進行“光學活檢”,染色放大內鏡(chromoendoscopy, CE)和NBI內鏡作為一種較為成熟的技術,也可對萎縮性胃炎進行在體診斷。因此本研究的目的：旨在通過一項采用單中心、前瞻性、配對設計、對照試驗,來評價共聚焦內鏡和染色放大內鏡、NBI內鏡診斷萎縮性胃炎的價值。納入試驗的患者,將同時接受NBI、染色放大內鏡和共聚焦內鏡檢查,最后取活檢。研究方法：1.研究對象納入標準：(1)年齡大于18周歲；(2)既往或現(xiàn)在幽門螺桿菌感染；(3)既往發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎者；(4)其他伴有上消化道癥狀者,如膽汁反流、長期服用非甾體抗炎藥。排除標準：(1)嚴重的心、肺功能障礙者；(2)凝血功能障礙者；(3)未糾正的上消化出血者；(4)進展期胃癌患者；(5)嚴重肝腎功能障礙者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)患有精神疾病,不具備自主行為能力者；(8)對熒光素鈉注射液過敏者；(9)患者不同意進行臨床試驗者排除。2.實驗器材Pentax共聚焦內鏡EC3870-CIK;奧林巴斯放大內鏡:GIF-H260Z或GIF-Q240Z。3.試驗方案及操作流程本研究為旨在評價共聚焦激光內鏡、染色放大內鏡、NBI內鏡進行在體診斷萎縮性胃炎的價值。納入試驗的患者,將同時接受共聚焦激光內鏡、染色放大內鏡、NBI內鏡檢查,最后取活檢,送病理組織學檢查,病理檢查為金標準�；颊呓邮軝z查的次序是：首先NBI內鏡檢查,再次染色放大內鏡檢查,最后共聚焦內鏡檢查。其中NBI與染色放大采用GIF-H260或GIF-Q240Z完成,并且由同一名內鏡醫(yī)師操作；共聚焦激光內鏡采用Pentax共聚焦內鏡EC3870-CIK完成,由另外一名內鏡醫(yī)師操作。4.觀察指標主要觀察指標：共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎的靈敏度、特異度等。次要觀察指標：共聚焦激光內鏡區(qū)分非化生性萎縮和化生性萎縮的價值。5.診斷標準的確立5.1 NBI內鏡和染色放大內鏡診斷標準Type A型,小凹呈圓點狀,正常胃體和胃底粘膜；type B型,連續(xù)的短棒狀小凹,正常胃竇粘膜；type C長條形胃小凹,萎縮性胃炎；type D斑塊狀或者網格狀小凹,萎縮性胃炎；type E小凹呈絨毛狀改變,化生性萎縮性胃炎5.2共聚焦激光內鏡診斷標準非化生性萎縮的特征：胃小凹數目減少,開口擴大；化生性萎縮的共聚焦特征：腺體中可見杯狀細胞、柱狀吸收細胞及刷狀緣,小凹呈絨毛狀改變。6.病理學檢查所有的部位在三種內鏡均觀察結束后,行定點活檢,HE切片由一位經驗豐富的病理醫(yī)師進行診斷,診斷標準參考新悉尼分類。7.統(tǒng)計學處理所有數據資料采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性資料用均數士標準差表示,分類變量資料用百分率表示。靈敏度、特異度等采用率及95%CI表示。對于配對計數資料,不同方法之間率的比較采用配對卡方檢驗(McNemar's test)。對于兩獨立樣本計數資料,不同方法之間率的比較采用Pearson卡方檢驗(Pearson Chi-Square)。結果：1.納入樣本情況本研究從2012年11月至2013年7月,共納入86例患者,其中男性48例,女性38例,平均年齡49歲(21-75)。在總共253個觀察部位中,123個部位為非萎縮性胃炎,130部位為萎縮性胃炎,其中包括68個非化生性萎縮和62個化生性萎縮。2.染色放大內鏡和NBI內鏡對胃小凹分型的一致性染色放大內鏡和NBI內鏡在觀察胃小凹的形態(tài)上雖有稍不同,但一致性較高,kappa值為0.904,95%CI(0.857-0.945)。對于type A和type E的判定兩者均一致,typeB、typeC、typeD存在少部分不同。3.NBI內鏡胃小凹分型與病理的對照所有的type A型及大部分的type B型(78%)為非萎縮胃炎;80例type C中有24例非萎縮性胃炎,56例萎縮性胃炎(非化生性萎縮43例,化生性萎縮13例)；type D中有22例非化生性萎縮和24例化生性萎縮；6例type E型均為化生性萎縮。4.染色放大內鏡胃小凹分型與病理的對照與NBI內鏡基本相似。所有的type A經確認都是非萎縮性胃炎,大部分的typeB(79%)是非萎縮性胃炎。在79個type C中,57個是萎縮性胃炎,而在50個typeD中,則僅有4個為非萎縮性胃炎,其他46個均為萎縮性胃炎。5.共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎及與染色內鏡和NBI的比較共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎的靈敏度、特異度、準確性分別為92.31%、86.18%、89.33%；染色放大內鏡的靈敏度、特異度、準確性分別為83.85%、78.86%、81.42%；NBI內鏡的靈敏度、特異度、準確性分別為83.08%、76.42%、79.84%。共聚焦在靈敏度、特異度、準確性及陰性預測值上高于染色放大內鏡(P值分別為0.035、0.049、0.002、0.038),在陽性預測值上二者無統(tǒng)計學差異(P=0.122)。6.共聚焦激光內鏡對萎縮性胃炎的鑒別分類共聚焦激光內鏡診斷非化生性萎縮的靈敏度、特異度、準確性分別為86.76%、91.89%、90.51%,而其診斷化生性萎縮的靈敏度、特異度、準確性分別為91.94%、96.86%、95.65%。另外一名醫(yī)師的診斷結果與此相似,兩者之間的一致性kappa值為0.895。結論：1.染色放大內鏡和NBI內鏡對胃小凹分型的一致性高；2.通過觀察胃小凹,染色放大內鏡和NBI內鏡下以診斷萎縮性胃炎,但不能對萎縮性胃炎進行鑒別；3.共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎的靈敏度、特異度、準確性優(yōu)于染色放大內鏡;4.共聚焦激光內鏡可鑒別化生性萎縮和非化生性萎縮性胃炎。
【關鍵詞】：共聚焦激光內鏡 染色放大內鏡 NBI 萎縮性胃炎 共聚焦激光內鏡 染色放大內鏡 腺瘤 無蒂鋸齒狀腺瘤
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R574.6;R573.32
【目錄】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-26
• 第一部分 共聚焦激光內鏡對結直腸息肉的診斷及與染色放大內鏡的對比26-69
• 前言26-32
• 資料和方法32-39
• 結果39-53
• 討論53-60
• 參考文獻60-69
• 第二部分 共聚焦激光內鏡、染色放大內鏡及NBI內鏡在萎縮性胃炎診斷中的應用69-102
• 前言69-76
• 資料和方法76-81
• 結果81-89
• 討論89-95
• 參考文獻95-102
• 綜述102-112
• 參考文獻108-112
• 中英文縮略詞對照表112-113
• 博士研究生期間發(fā)表論文113-114
• 致謝114-116
• 統(tǒng)計學證明116

  本文關鍵詞：共聚焦激光內鏡在結直腸息肉和萎縮性胃炎診斷中的應用，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：283103