【摘要】：第一部分 DcR3和sTREM-1在醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎中的診斷價值[研究背景]雖然出現(xiàn)了抗生素,臨床技術(shù)也不斷改善,但是醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎(NBM)仍然是導(dǎo)致患者死亡的一個重要原因。不同的神經(jīng)外科手術(shù)繼發(fā)NBM的發(fā)病率差異較大,其發(fā)病率從0.8%到17%不等,死亡率高達34%甚至是更高。早期診斷和適宜的抗生素治療能顯著降低NBM患者的死亡率,但是對于臨床醫(yī)生而言,準(zhǔn)確、快速診斷細菌性腦膜炎仍然是個挑戰(zhàn)。首先,細菌性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn),比如發(fā)熱、頭痛、頸項強直和意識改變等,特異性不強；其次,現(xiàn)在臨床常用的實驗室檢查,也不是令人非常滿意。雖然腦脊液培養(yǎng)診斷細菌性腦膜炎的特異性高,但是腦脊液培養(yǎng)的敏感性不強,特別是在腦脊液培養(yǎng)前已經(jīng)應(yīng)用抗生素,而且通常需要培養(yǎng)24-48小時才能取得結(jié)果,這可能導(dǎo)致延誤治療,因此,基于上述原因,確立令人滿意的快速診斷細菌性腦膜炎的新指標(biāo)是非常重要的。誘騙受體3(DcR3)和可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)的水平在某些感染性疾病狀態(tài)下明顯升高。人腦脊液含有豐富的DcR3,但是DcR3能否診斷細菌性腦膜炎卻未闡明。雖然sTREM-1是診斷細菌性腦膜炎的有用指標(biāo),但是要想臨床應(yīng)用sTREM-1診斷細菌性腦膜炎仍然需要大量的實驗證明。本研究有兩個目的,首先是評價DcR3和sTREM-1單獨應(yīng)用診斷NBM的價值,其次是評價兩者聯(lián)合診斷NBM的價值。[研究方法]根據(jù)腦脊液的特點和腦脊液培養(yǎng)的結(jié)果,本研究共納入病人123例,80例為細菌性腦膜炎患者,43例為同期住院的非細菌性腦膜炎患者。所有患者的腦脊液標(biāo)本均置-80。C超低溫冰箱冷凍待測。酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測腦脊液DcR3和sTREM-1的水平。[研究結(jié)果]123例患者的平均年齡為43.15歲。本研究中在采集腦脊液之前的24小時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的共有39例,其中細菌性腦膜炎組27例,非細菌性腦膜炎組12例,細菌性腦膜炎組與非細菌性腦膜炎組相比,在采集腦脊液之前的24小時已經(jīng)應(yīng)用激素的比率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,而細菌性腦膜炎組在采集腦脊液之前的24小時已經(jīng)應(yīng)用抗生素的比率遠遠高于非細菌性腦膜炎組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.001),前者的比率高達48.75%。細菌性腦膜炎組的腦脊液白細胞計數(shù)為765.00(265.25—1976.00)× 106/L,非細菌性腦膜炎組白細胞計數(shù)為4.00(2.00—36.00)×106/L,兩組相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,p0.001。腦脊液葡萄糖、蛋白和乳酸水平在兩組間的差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義。細菌性腦膜炎組腦脊液DcR3的濃度為0.646 (0.229—1.514) ng/mL,非細菌性腦膜炎組腦脊液DcR3的濃度為0 (0—0.192) ng/ml,與非細菌性腦膜炎組相比,DcR3在細菌性腦膜炎組明顯升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,p0.001；細菌性腦膜炎組腦脊液sTREM-1的濃度為19.017 (0—60.256) pg/mL,非細菌性腦膜炎組腦脊液sTREM-1的濃度為0 (0—0) pg/mL,細菌性腦膜炎組的腦脊液sTREM-1的水平亦明顯高于非細菌性腦膜炎組,兩組比較也具有明顯差異,p0.001。腦脊液DcR3和sTREM-1水平不能區(qū)分是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌感染�？股氐膽�(yīng)用超過24小時或是激素的應(yīng)用超過24小時對腦脊液中DcR3和sTREM-1的濃度沒有影響。構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)和曲線下面積(AUC)確定腦脊液中DcR3和sTREM-1的診斷效能。結(jié)果顯示DcR3和sTREM-1相比,DcR3的診斷價值要高于sTREM-1的診斷價值。DcR3和sTREM-1診斷細菌性腦膜炎的AUC為分別是0.831(95%可信區(qū)間[CI]0.752—0.911,p0.001)和0.756(95% CI0.673—0.839,p0.001)。約等指數(shù)確定各個細胞因子的臨界值。DcR3的診斷敏感性要高于sTREM-1,而其診斷特異性略低于sTREM-1。DcR3診斷細菌性腦膜炎的臨界值為0.201 ng/mL,敏感性為78.75%(95% CI 67.89%—86.79%)；特異性為81.40%(95% CI 66.08%—91.08%)；sTREM-1診斷細菌性腦膜炎的臨界值為11.515 pg/mL,敏感性為60.00%(95% CI 48.42%—70.61%),特異性為88.37%(95%CI 74.12%95.64%)。DcR3和sTREM-1與其他臨床常用指標(biāo),如腦脊液白細胞計數(shù)、葡萄糖、蛋白和乳酸相比,腦脊液白細胞計數(shù)的診斷價值最高,其AUC為0.928(95% CI0.872—0.984,p0.001),隨后依次是DcR3、sTREM-1、乳酸、葡萄糖和蛋白。Logistic回歸結(jié)果顯示僅僅DcR3和sTREM-1是細菌性腦膜炎的獨立危險因素,DcR3的比值比(OR)為3.325(95% CI 1.185—9.334,p=0.023)；sTREM-1的OR值為1.059(95% CI 1.015—1.106,p=0.008)。聯(lián)合的生物分數(shù)診斷細菌性腦膜炎的AUC為0.842(95% C10.770—0.914,p0.001),當(dāng)生物分數(shù)被納入多元逐步Logistic回歸模型,其亦被證明是診斷細菌性腦膜炎的一個重要危險因素,其OR值為7.007(95% CI 3.576—13.730,p0.001)。隨著生物分數(shù)累計得分的增加,患者得細菌性腦膜炎的機率在增加,從得分0感染的機率是28.89%到得分2感染的幾率是96.65%。[結(jié)論]1.細菌性腦膜炎組腦脊液DcR3和sTREM-1水平明顯高于非細菌性腦膜炎組。2.激素和抗生素的應(yīng)用不影響腦脊液DcR3和sTREM-1的水平。3.DcR3和sTREM-1是診斷NBM的有用指標(biāo)。4.聯(lián)合檢測DcR3和sTREM-1的診斷NBM的價值高于單一細胞因子的診斷價值。第二部分 80例醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎的臨床分析[研究背景]醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎(NBM)是發(fā)生在住院病人中的一個嚴(yán)重問題,其不但威脅患者的生命,而且延長了患者的住院時間,增加患者的醫(yī)療費用,甚至有的時候會導(dǎo)致醫(yī)患沖突。與社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎相比,NBM起病更加隱匿,病程更長,分離的病原菌很有可能是耐藥菌。近年來,隨著顱腦外科手術(shù)的開展、醫(yī)療裝置的應(yīng)用以及廣譜抗生素的使用,NBM的致病菌分布在發(fā)生改變。因此臨床醫(yī)生了解本院NBM的特點、常見病原菌的分布及病原菌耐藥的特點,對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生快速診斷、及時處理,改善患者預(yù)后,提高患者的生存率具有重要的意義。[研究方法]回顧性收集2012年11月到2013年10月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院確診為NBM的80例患者的臨床資料,記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、臨床癥狀和體征、有無氣管切開、是否使用呼吸機、ASA評分、手術(shù)類型、是否急診手術(shù)、術(shù)前顱腦手術(shù)史、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)者、腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量、腦脊液壓力、抗生素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、有無輸血、病人預(yù)后和轉(zhuǎn)歸、分離培養(yǎng)的細菌以及藥敏結(jié)果等資料,并用統(tǒng)計軟件SPSS20.0對各組資料進行分析。[研究結(jié)果]本研究共搜集80個NBM病例,其中男性57例,女性23例：患者平均年齡(x±SD)為43.75±16.46歲,以15--59歲為主,占76.25%�；加谢A(chǔ)疾病的22例,占27.50%,其中患有高血壓16例,糖尿病6例,冠心病1例。所有的患者都接受過神經(jīng)外科手術(shù),其中在我院做手術(shù)的有73例,外院做手術(shù)的7例。誘發(fā)NBM的危險因素包括神經(jīng)外科手術(shù)、遠處局部感染灶(肺炎)、免疫力低下(糖尿病)等。80例患者中,12例患者有遠處局部感染灶或者免疫功能低下。最常見的誘發(fā)因素是神經(jīng)外科手術(shù),其次是術(shù)后留有醫(yī)療裝置。因顱內(nèi)腫瘤行腫瘤切除術(shù)的比例最高,為55.00%。80例患者中,出現(xiàn)頭痛和發(fā)熱的比例較高(頭痛占71.25%,發(fā)熱占78.75%)出現(xiàn)意識障礙和頸項強直的比例較低,出現(xiàn)腦膜炎典型三聯(lián)征—發(fā)熱、頸項強直和意識障礙的僅僅只有10例(12.50%)。腦脊液白細胞計數(shù)為765.00(265.25—1976.00)×106/L,腦脊液白細胞計數(shù)主要集中在100—10000×106/L,有1例白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi),腦脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量分別為1.59(0.72—2.58) mmol/L、0.82 (0.37—1.80) g/L、3.23 (1.87—6.42) mmol/L。檢測腦脊液壓力的患者有22例,其中3例超過300 mmH20。本研究共分離培養(yǎng)得到67株革蘭氏陽性菌,12株革蘭氏陰性菌,1例含有革蘭氏陽性和陰性細菌的混合株。包括混合株在內(nèi),共檢出凝固酶陰性的葡萄球菌63株,金黃色葡萄球菌4株,戊糖片球菌檢1株,檢出耐甲氧西林的葡萄球菌51株,耐藥株均是凝固酶陰性的葡萄球菌,耐藥率高達80.95%(51/63)。凝固酶陰性的葡萄球菌主要是表皮葡萄球菌,共檢出表皮葡萄球菌33株。檢出的革蘭氏陰性菌包括3株陰溝腸桿菌、2株銅綠假單胞菌、2株肺炎克雷伯桿菌、2株大腸桿菌、1株豬傷寒桿菌、1株鮑曼不動桿菌、1株棲稻黃單胞菌。檢出的2株大腸桿菌,有1株是產(chǎn)超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的耐藥株。分離的革蘭氏陽性細菌對萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素的敏感率是100%,對利福平的敏感率是95.52%,對氨芐西林的敏感率僅有4.00%。革蘭氏陰性細菌對美洛培南、頭孢吡肟和頭孢他啶的敏感率分別是85.71%、69.23%和76.92%。在本院行手術(shù)治療的73名患者中,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素的比例分別是57.53%和42.47%,57.53%的患者術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進行輔助治療。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來之前,經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療的為73例(91.25%),其中應(yīng)用糖肽類抗生素的34例。80例患者中僅有1例行鞘內(nèi)注射治療。1例因呼吸循環(huán)衰竭死亡,9例因家屬要求自動出院,其余70例經(jīng)治療后均治愈或好轉(zhuǎn),死亡率為1.25%。[結(jié)論]1.所有的患者都有NBM的易感因素,最常見的易感因素是神經(jīng)外科手術(shù)。2.NBM起病比較隱匿,臨床表現(xiàn)不是很典型。3.凝固酶陰性的葡萄球菌是NBM檢出的主要細菌,且主要是耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌。4.凝固酶陰性的葡萄球菌耐藥率比較高,對萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素的敏感性好,暫未出現(xiàn)耐藥。5.經(jīng)驗應(yīng)用抗生素選用萬古霉素加美洛培南。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R515.2

【參考文獻】

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本文編號：2764332