本文關(guān)鍵詞：患者靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎性因子表達(dá)的比較研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景：髖關(guān)節(jié)是人體大關(guān)節(jié),其活動(dòng)度大,牽涉的血管、神經(jīng)肌肉組織廣泛。目前,臨床上常見的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換(hip arthroplasty, HA)是目前獲得最廣泛接受且最成功的假體置換手術(shù),已經(jīng)成為最具社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)學(xué)技術(shù)之一。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者年齡跨度非常大,一般在20-80歲區(qū)間范圍,甚至有少部分病患可達(dá)90歲高齡,其涉及的疾病有陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、骨性關(guān)節(jié)病、有疼痛和功能障礙等等,這些一般多見于老年患者。對(duì)于麻醉科而言,這類手術(shù)大部分可以在椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯下完成,一部分手術(shù)患者合并其他基礎(chǔ)疾病或椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的情況則必須在氣管插管全麻下完成。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者而言手術(shù)時(shí)程長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量大、術(shù)中并發(fā)癥多,這就使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量大,耗時(shí)長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥多,尤其術(shù)后疼痛嚴(yán)重。骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛最為嚴(yán)重,尤其是髖關(guān)節(jié)的置換術(shù)被認(rèn)為是最嚴(yán)重的術(shù)后疼痛之一。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于控制和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)、早期開展功能鍛煉,大大促進(jìn)了患者康復(fù)。如果術(shù)后急性疼痛得不到緩解,患者將保護(hù)性的限制下肢肌肉群運(yùn)動(dòng)。這極大的影響了關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù),甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉群廢用性萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。良好的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛可以使患者保持持續(xù)無痛狀態(tài),對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)理療、鍛煉,患者心理應(yīng)激,減少術(shù)后并發(fā)癥等均有明顯的效果。因此,選擇合適的髖關(guān)節(jié)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛模式尤其重要�；颊咦钥劓�(zhèn)痛按照給藥途徑不同分為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia, PCEA)、患者神經(jīng)叢自控鎮(zhèn)痛(patient controlled nerveanalgesia, PCNA)以及患者經(jīng)皮自控鎮(zhèn)痛(patient controlled subcutaneous analgesia, PCSA)等。其中臨床上應(yīng)用最多的兩種鎮(zhèn)痛方式為PCIA以及PCEA,這兩種鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)劣,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)、胸腔、腹腔以及盆腔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛�；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛是臨床上最早使用、應(yīng)用最為廣泛并且接受程度最高的術(shù)后鎮(zhèn)痛PCA模式。PCI通過靜脈給藥途徑,可提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛藥物的血漿濃度。與其他的PCA模式一樣,PCIA也是由麻醉醫(yī)生通過微電腦提前設(shè)定好用藥程序,限制單次最大用藥量和間隔用藥最短時(shí)間,允許患者據(jù)自身的疼痛需要,自行控制、自行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的輸入。目前有臨床研究表面,PCIA與傳統(tǒng)肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法相比較更加安全、有效。Pavy E等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究。實(shí)驗(yàn)組是PCIA,對(duì)照組是肌注阿片類藥物鎮(zhèn)痛。兩組比較,PCIA組比肌注阿片類藥物鎮(zhèn)痛組有更好的鎮(zhèn)痛效果且患者滿意度高。Hartrick Cl等隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明,與肌注、靜注以及皮下注射鎮(zhèn)痛藥物的方式相比,PCIA鎮(zhèn)痛效果顯著,且不增加阿片類藥物的使用總量以及副作用。上述兩個(gè)RCT研究均顯示PCIA能提供較好的鎮(zhèn)痛效果且患者滿意度高�；颊哂材ね庾钥劓�(zhèn)痛是通過硬膜外導(dǎo)管給藥的患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù),目前廣泛應(yīng)用于胸部、腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。與PCIA相比較,PCEA不僅可以使用阿片類藥物,而且可以使用局麻藥,這樣大大減少了阿片類藥物的使用量,尤其可以減少阿片類藥物的副作用。PCEA的作用部位是區(qū)域阻滯,可以提高較好的鎮(zhèn)痛效果。Illgen RL等對(duì)全髖、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作進(jìn)行了比較研究。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)PCEA組患者比對(duì)照組連續(xù)硬膜外輸注布比卡因-芬太尼混合液組的藥物需求量顯著減少,但是補(bǔ)救用藥與阿片類副作用的發(fā)生率無顯著差異。其它一些研究也顯示PCEA能提供較好的鎮(zhèn)痛效果且患者滿意度高。然而,部分研究表明PCEA通過硬膜外給予局麻藥可以提高較好的鎮(zhèn)痛效果,但同時(shí)也會(huì)帶來較高并發(fā)癥發(fā)生率,如低血壓、運(yùn)動(dòng)阻滯以及尿儲(chǔ)留等等。不同的鎮(zhèn)痛方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響不同,有效的鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈,必然會(huì)導(dǎo)致全身的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的變化,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)應(yīng)激性炎性因子瀑布式表達(dá),炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)激活,導(dǎo)致組織及細(xì)胞受炎性反應(yīng)損傷。甚至進(jìn)一步導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的損傷如全身炎癥反應(yīng)綜合征,隨時(shí)威脅生命。術(shù)后疼痛不僅是急性創(chuàng)傷的繼發(fā)反應(yīng),而且可能與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生和維持有關(guān),主要原因是手術(shù)部位的神經(jīng)傳入以及組織創(chuàng)傷后釋放的各種細(xì)胞因子通過不同途徑激活體液級(jí)聯(lián)系統(tǒng)(humoral cascade systems),使神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)成為相互聯(lián)系的整體,也使應(yīng)激作用更加廣泛和復(fù)雜。炎性反應(yīng)會(huì)造成人體組織的非特異性損傷,是一種通過促炎因子與抗炎因子多機(jī)制調(diào)節(jié)控制的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。炎性因子按照功能不同分為促炎因子與抗炎因子,兩者發(fā)揮抗衡作用,并且維持相對(duì)平衡。病理狀態(tài)下,促炎因子與抗炎因子的平衡被打破,從而誘發(fā)炎性活動(dòng)及免疫應(yīng)激反應(yīng)。疼痛體驗(yàn)可導(dǎo)致促炎因子升高,同時(shí)抑制抗炎因子,進(jìn)一步導(dǎo)致炎性刺激、炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。自控鎮(zhèn)痛可通過減緩疼痛,達(dá)到抑制促炎因子,減少炎性應(yīng)激反應(yīng)的作用。不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響不同。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式雖已成熟,但畢竟人體大關(guān)節(jié)手術(shù),術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,加上老年患者對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性差,接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的高齡患者面臨更高的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)打擊的風(fēng)險(xiǎn)。促炎細(xì)胞因子包括有TNF-α、IL-6與IL-8,抗炎因子包括IL-10與TGb-β等。炎性反應(yīng)導(dǎo)致一系列廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞激活,彌漫性血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致器官功能障礙,甚至最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)的發(fā)生。研究表明,術(shù)后12小時(shí)是炎性因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的高峰,因此本研究以術(shù)后12小時(shí)為研究時(shí)間點(diǎn),均在術(shù)后12小時(shí)抽取血液標(biāo)本比較炎性因子表達(dá)的差異,明確不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。眾多炎性因子中,TNF-α和IL-6是在手術(shù)或創(chuàng)傷早期到達(dá)最早,而且是最敏感的組織損傷標(biāo)志,升高的水平與組織損傷的程度密切相關(guān)。IL-6通過刺激B淋巴細(xì)胞,產(chǎn)生抗體,參與全身炎性反應(yīng)。在髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者中,IL-6水平升高,其表達(dá)的水平高低與術(shù)后疼痛刺激、術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷打擊密切相關(guān)。IL-8同樣是一種促炎細(xì)胞因子,其通過中性粒細(xì)胞參與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的免疫應(yīng)激,在老年患者的炎性反應(yīng)中尤為重要。IL-10與TGb-β作為抗炎因子,其表達(dá)下降促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。因此,抗炎因子的表達(dá)水平亦與炎性反應(yīng)強(qiáng)烈程度密切相關(guān)。有效的鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。目前已有多種鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于臨床以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛,包括患者靜脈自控鎮(zhèn)痛、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛、患者神經(jīng)叢自控鎮(zhèn)痛以及患者經(jīng)皮自控鎮(zhèn)痛等,但是各自存在一定的缺陷。理想的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)該具備容易實(shí)施、成功率比較高、并發(fā)癥最少而且效果好等特點(diǎn),選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛方式尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較的研究不多,大部分集中于腹腔、胸腔等復(fù)雜手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛比較。另集中關(guān)注鎮(zhèn)痛效果的比較,關(guān)于兩者的術(shù)后副作用及并發(fā)癥比較不多。難以更全面地提供除了鎮(zhèn)痛效果以外的其他領(lǐng)域的比較。本研究關(guān)注髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理,是因?yàn)槟壳叭y關(guān)節(jié)或者半髖關(guān)節(jié)手術(shù)數(shù)量日益增多,日趨成熟,但是鑒于其手術(shù)規(guī)模大,時(shí)間長(zhǎng),出血量多,術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比如肺栓塞等較多,因此,選用恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛模式尤為關(guān)鍵。此為困擾臨床麻醉醫(yī)師的一大難題。本研究基于此基礎(chǔ)上,研究PCEA與PCIA這兩種主要的PCA模式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較,并且對(duì)于不同鎮(zhèn)痛模式可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及副作用如惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、意識(shí)障礙等等做出評(píng)價(jià)及分析。在已有的國(guó)內(nèi)外的研究基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓展及深入,符合臨床實(shí)際問題解決需求,及科學(xué)研究發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言,PCIA與PCEA誰優(yōu)誰劣,目前暫未有統(tǒng)一的說法以及充分的臨床證據(jù)支持,且目前對(duì)于不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)術(shù)后炎性因子表達(dá)的影響國(guó)內(nèi)外研究仍無定論。但是兩種自控鎮(zhèn)痛的模式各有優(yōu)缺點(diǎn),比如,有報(bào)道表明PCEA相比起PCIA有更明確的鎮(zhèn)痛效果,可以在使用低劑量鎮(zhèn)痛藥物的情況下達(dá)到與PCIA等效的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及患者滿意度。有報(bào)道表明PCEA相比起PCIA的鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且接受PCEA的患者可能更大機(jī)率出現(xiàn)尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥。另外,最新文獻(xiàn)還報(bào)道了PCEA引起某些罕見并發(fā)癥,如陰莖勃起障礙等等。PCIA是全身靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物,它的鎮(zhèn)痛效果欠佳,比起PCEA需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物,由此產(chǎn)生更多的全身副作用,比如惡心、嘔吐、呼吸抑制、意識(shí)障礙等等。有報(bào)道顯示PCIA可能導(dǎo)致某些嚴(yán)重的呼吸抑制的病例發(fā)生,直接威脅患者生命。如何評(píng)價(jià)PCEA以及PCIA的優(yōu)缺點(diǎn),衡量?jī)烧叩睦?從而為臨床上使用自控鎮(zhèn)痛選擇最佳的模式,使患者得到滿意的鎮(zhèn)痛效果又同時(shí)避免副作用的出現(xiàn),是當(dāng)今麻醉醫(yī)師面臨的實(shí)際臨床課題,具有相當(dāng)?shù)呐R床意義以及科學(xué)研究?jī)r(jià)值�；谝陨涎芯勘尘�,本研究擬進(jìn)行病例對(duì)照的臨床研究分析,采用VAS疼痛評(píng)分量表、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、BCS舒適度評(píng)分量表分別評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜情況以及患者自覺舒適程度；同時(shí)記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況,比較不同自控鎮(zhèn)痛方式的并發(fā)癥發(fā)生率,比較等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下PCIA與PCEA對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)靜及舒適度的差異；同時(shí)基于炎性應(yīng)激反應(yīng)層面,擬明確在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的模式選擇上,PCEA與PCIA的鎮(zhèn)痛效果比較,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,從而為臨床實(shí)際應(yīng)用的選擇提供依據(jù)。因此,本研究具有一定的理論、現(xiàn)實(shí)意義,以及有臨床實(shí)際操作應(yīng)用價(jià)值。研究目的：1、比較患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)及患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括全髖關(guān)節(jié)及半髖關(guān)節(jié),且人工髖關(guān)節(jié)的假體均為非骨水泥型關(guān)節(jié))術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、舒適度、鎮(zhèn)靜效果的差異；2、以等效視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分≤2分)為基線,進(jìn)一步研究患者靜脈自控鎮(zhèn)痛及患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后舒適度、鎮(zhèn)靜效果以及并發(fā)癥的差異；3、以等效視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分≤2分)為基線,進(jìn)一步研究患者靜脈自控鎮(zhèn)痛及患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后血清炎性因子表達(dá)水平的影響。研究方法：1.本研究共收集152例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,均在腰硬聯(lián)合麻醉下接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù),按照鎮(zhèn)痛方式不同分為：患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA組)78例與患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA組)74例,采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)、舒適度評(píng)分(BCS)量表評(píng)估患者術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h兩組患者的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜及舒適度效果差異,并根據(jù)VAS評(píng)分做區(qū)間劃分：0-3分為Ⅰ區(qū)(無痛或者輕度疼痛),4-6分為Ⅱ區(qū)(中度疼痛),7-10分為Ⅲ區(qū)(重度疼痛)。比較術(shù)后12h、24h、48h不同VAS評(píng)分區(qū)間構(gòu)成比的差異。2.進(jìn)一步在152例髖關(guān)節(jié)術(shù)后老年患者中,選取術(shù)后12h的VAS評(píng)分≤2分的患者,共60例,根據(jù)自控鎮(zhèn)痛方式不同分為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA組)與患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA組),每組各30例,采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)、舒適度評(píng)分(BCS)量表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜及舒適度,并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。3.在等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下,各組隨機(jī)抽取15例,在術(shù)后12h留取血液標(biāo)本,分別采用ELISA、RT-PCR及Westernblot方法檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10及TGb-β的mRNA及蛋白表達(dá)水平。各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒(美國(guó)Invitrogen公司)內(nèi)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。4.對(duì)于VAS、Ramsay、BCS評(píng)分采用t檢驗(yàn),VAS區(qū)間比率分析采用秩和檢驗(yàn),對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)差異。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析,并采用GraphPad Prism軟件完成結(jié)果構(gòu)圖。研究結(jié)果：1.術(shù)后4h、8h、24h、48hPCEA組和PCIA組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分分別為(1.38±0.82 vs.2.06±0.83;t=5.122, P0.001), (1.58±1.34 vs.2.17±1.04; t=2.183, P=0.031), (1.26±0.85 vs.1.88±0.81; t=4.690, P0.001)和(1.03±0.70vs.1.41±0.71;t-3.345, P=0.001),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12h、24h、48hPCEA組和PCIA組活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分分別為(2.50±1.57 vs.3.04±0.90; t=2.570, P=0.011), (1.54±1.05 vs.2.35±1.00;t=4.837, P0.001),和(1.12±0.86vs.1.63±0.64;t=3.900, P0.001),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2. PCEA組患者術(shù)后4h、8h、12h、24h靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分區(qū)間比率與PCIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon W=5554.000, P=0.277); (Wilcoxon W=5866.500, P=0.428); (Wilcoxon W=5799.000, P=0.185); (Wilcoxon W=5926.000, P=0.530)。PCEA組患者術(shù)后12h、24h、48h活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分區(qū)間比率與PCIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon W=5493.500,P=0.383); (Wiboxon W=5482.000, P=0.141); (Wilcoxon W=5889.000, P=0.145)。3.術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h PCEA組和PCIA組RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為(2.19±0.89 vs.2.58±1.04;t=2.480, P=0.014), (2.12±0.62 vs.2.51±1.03;t=2.858, P=0.005), (2.04±0.42 vs.2.37±0.84; t=3.101, P=0.002), (2.01±0.20 vs.2.19±0.69; r=2.206, P=0.030)和(2.04±0.26 vS.2.26±0.61；t=2.857,P=0.005),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.術(shù)后4h、8h、12h、24h、48hPCEA組和PCIA組BCS舒適度評(píng)分分別為(2.80±0.99 vs.1.54±0.98;t=7.881, P0.001), (2.72±1.21 vs.1.77±0.85; t=5.550, P0.001), (3.01±1.07 vs.2.37±1.00;t=3.838, P0.001), (3.68±0.69 vs.2.86±0.75;t=6.994, P0.001)和(3.72±0.63 vs.2.96±1.12；t=5.146,P0.001),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下(12h的VAS評(píng)分≤2分),術(shù)后4h、12h、24h、48h、PCEA組和PCIA組BCS評(píng)分分別為(2.83±1.09 vs.1.67±1.24;t=3.876, P0.001), (3.37±0.67 vs.2.73±1.14;t=2.620, P=0.012), (3.73±0.45 vs.3.03±0.85;t=3.986, P0.001)和(3.70±0.47 vS.3.00±1.08；t=3.252,P=0.002),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后8h、12h、24 h、48h RSS評(píng)分分別為(2.34±0.76 vs.2.93±1.20; r=2.179, P=0.034), (2.17±0.53 vs.2.70±1.02;t-2.536,P=0.015), (2.03±0.18 vs.2.40±0.81; t=2.408, P=0.022)和(2.03±0.18 vs.2.37±0.72; t=2.463, P=0.019),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它時(shí)間點(diǎn)兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下(12 h的VAS評(píng)分≤2分),PCIA組惡心嘔吐發(fā)生率高于PCEA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。PCEA組導(dǎo)尿管停留時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率高于PCIA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。其他并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下(12 h的VAS評(píng)分≤2分),通過ELISA方法檢測(cè)兩組患者術(shù)后血清標(biāo)本,結(jié)果顯示PCEA組患者術(shù)后血清TNF-α與IL-6表達(dá)水平較PCIA組患者低(r=2.389, P=0.024); (t=2.696, P=0.012),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-10表達(dá)水平較PCIA組高(t=2.611,P=0.014),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清中IL-8及TGb-p表達(dá)在兩組間差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.520, P=0.607); (t=1.685, P=0.107)。等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下(12h的VAS評(píng)分≤2分),采用RT-PCR方法檢測(cè)兩組患者術(shù)后血清標(biāo)本炎性因子的mRNA表達(dá),結(jié)果顯示PCEA組患者術(shù)后血清TNF-α與IL-6 mRNA表達(dá)水平較PCIA組患者低(t=10.787,P0.001)；(t=11.789,P0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-10血清nRNA表達(dá)水平較PCIA組高(t=12.349,P0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清中IL-8與TGb-p mRNA表達(dá)在兩組間差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=1.320, P=0.198); (r=1.076, P=0.291)。等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下(12h的VAS評(píng)分≤2分),采用Western-blot方法檢測(cè)兩組患者術(shù)后血清標(biāo)本炎性因子的蛋白表達(dá)水平,結(jié)果顯示PCEA組患者術(shù)后血清TNF-a與IL-6蛋白表達(dá)水平較PCIA組患者低(t=6.981,P0.001); (f=5.752, P0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL-10蛋白表達(dá)水平較PCIA組高(t=7.543,P0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余炎性因子蛋白水平在兩組間差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.917, P=0.065); (t=1.946,P=0.062)。結(jié)論：1.根據(jù)VAS評(píng)分,PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA,且PCEA組的鎮(zhèn)靜效果及舒適度評(píng)分均優(yōu)于PCIAo根據(jù)VAS評(píng)分范圍劃分鎮(zhèn)痛效果區(qū)間分析,PCEA與PCIA組鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,從鎮(zhèn)痛的有效性上分析,PCEA與PCIA都可以滿足臨床鎮(zhèn)痛需求,且PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA。2.在等效視覺模擬評(píng)分下,PCEA鎮(zhèn)靜效果和舒適度均優(yōu)于PCIA,但會(huì)增加術(shù)后導(dǎo)尿管停留時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。PCIA組惡心嘔吐發(fā)生率高于PCEA組。因此,從鎮(zhèn)痛的安全性上分析,PCEA與PCIA存在各自的并發(fā)癥。對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后需根據(jù)合并疾病情況權(quán)衡選擇不同的自控鎮(zhèn)痛。3.在等效視覺模擬評(píng)分下,PCEA組患者血清中TNF-α和IL-6的mRNA以及蛋白表達(dá)水平低于PCIA組；IL-10的nRNA及蛋白水平高于PCIA組。因此,從鎮(zhèn)痛的安全性上分析,PCEA較于PCIA可以更好的促進(jìn)抗炎因子表達(dá),減少促炎因子表達(dá),從而維護(hù)炎性因子平衡,避免發(fā)生術(shù)后炎性免疫應(yīng)激反應(yīng),減少免疫應(yīng)激對(duì)機(jī)體組織的損傷。PCEA比PCIA更有助于維持炎性因子的表達(dá)平衡,有利于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。本研究首次關(guān)注不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響,為臨床鎮(zhèn)痛方式的選擇提供了更多依據(jù)。然而,我們?nèi)孕枰髽颖径嘀行牡年?duì)列研究,進(jìn)一步明確不同鎮(zhèn)痛方式與免疫功能之間的相關(guān)性,乃至其中的作用機(jī)制。
【關(guān)鍵詞】：患者靜脈自控鎮(zhèn)痛 患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜效果 舒適度 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)炎性因子
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R614
【目錄】：

• 摘要3-12
• ASTRACT12-27
• 引言27
• 前言27-34
• 第一部分 患者靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后舒適度、鎮(zhèn)靜效果以及疼痛分級(jí)的比較研究(有效性)34-49
• 1. 資料與方法34-39
• 2. 結(jié)果39-46
• 3. 討論46-48
• 4. 結(jié)論48-49
• 第二部分 等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下患者靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、舒適度以及鎮(zhèn)靜效果差異的研究(安全性)49-60
• 1. 資料與方法50-55
• 2. 結(jié)果55-57
• 3. 討論57-59
• 4. 結(jié)論59-60
• 第三部分 等效鎮(zhèn)痛評(píng)分下患者靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后炎性因子表達(dá)影響的研究(安全性)60-84
• 1. 資料與方法61-74
• 2. 結(jié)果74-80
• 3. 討論80-83
• 4. 結(jié)論83-84
• 全文結(jié)論84-85
• 參考文獻(xiàn)85-96
• 綜述96-114
• 參考文獻(xiàn)107-114
• 附錄114-164
• 攻讀學(xué)位期間成果164-165
• 致謝165-169
• 統(tǒng)計(jì)學(xué)審稿證明169

  本文關(guān)鍵詞：患者靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎性因子表達(dá)的比較研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：255030