【摘要】：目的1探討不同經(jīng)肛術(shù)式治療良性肛管直腸狹窄的臨床療效,為合理選擇與臨床應(yīng)用提供參考。2分析不同類型皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄的有效性與安全性,明確不同皮瓣成形術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥、操作要點及圍手術(shù)期管理策略,為臨床進(jìn)一步開展提供理論指導(dǎo)。3探討中醫(yī)掛線法治療良性肛管直腸狹窄的優(yōu)勢,并對其操作要點進(jìn)行規(guī)范與優(yōu)化,通過引入“利濕解毒、活血防�！彼幘�進(jìn)行手術(shù)治療,分析不同掛線材料與脫線時間對狹窄松解程度的影響,以期在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的同時進(jìn)一步提高臨床療效、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。方法1第一部分為文獻(xiàn)研究,分別檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺、Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫中1985年1月--2016年12月期間發(fā)表的所有與皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄相關(guān)的臨床文獻(xiàn),參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐篇篩選,最終鈉入文獻(xiàn),提取包括文獻(xiàn)標(biāo)題、作者姓名、雜志名稱、發(fā)表年代、皮瓣類型、手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥種類及例數(shù)、術(shù)后隨訪時間、臨床療效等有效數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。2第二部分為臨床研究,采用前瞻性隨機對照臨床研究,納入2014年10月--2016年9月期間就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科及北京市懷柔區(qū)中醫(yī)院外科的良性肛管直腸狹窄患者60例,隨機分為三組,狹窄直接切開組20例,普通掛線組20例,中藥掛線組20例,分別行手術(shù)治療,并對所有患者治療后的臨床總療效、狹窄口徑變化情況、圍手術(shù)期排便費力程度、不良反應(yīng)(如疼痛、出血、感染、肛門功能損傷等)發(fā)生情況、手術(shù)時間及術(shù)中出血量、脫線時間與狹窄松解程度的相關(guān)性、隨訪術(shù)后2月及術(shù)后6月的狹窄復(fù)發(fā)情況以及治療前后改良排便梗阻癥狀評分(Obstructed Defecation Syndrome,0DS)、胃腸生活質(zhì)量評分(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)改善等情況進(jìn)行評估比較。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,雙側(cè)檢驗。結(jié)果1 文獻(xiàn)研究1.1 共納入文獻(xiàn)26篇,其中中文文獻(xiàn)14篇,英文文獻(xiàn)12篇,共包括手術(shù)例數(shù)639例,涉及的主要皮瓣類型包括:Y-V皮瓣、V-Y皮瓣、菱形皮瓣、房形皮瓣以及直腸粘膜瓣。1.2 Y-V皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻(xiàn)10篇,其中英文文獻(xiàn)5篇,中文文獻(xiàn)5篇,手術(shù)例數(shù)178例,共治愈160例,總治愈率為89.89%,有效18例,無效0例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生23次,包括皮瓣缺血7例,縫線裂開5例,肛門不全失禁4例,泌尿系感染3例,尿潴留3例,肛周瘙癢1例。1.3 V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻(xiàn)4篇,均為中文文獻(xiàn),手術(shù)例數(shù)57例,共治愈44例,總治愈率為77.19%,有效12例,無效1例。圍手術(shù)期并發(fā)癥僅發(fā)生1例術(shù)后肛門輕度失禁伴瘙癢。1.4 菱形皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻(xiàn)11篇,其中英文文獻(xiàn)6篇,中文文獻(xiàn)5篇,手術(shù)例數(shù)129例,共治愈115例,總治愈率為89.15%,有效10例,無效4例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生9次,包括皮瓣缺血4例,縫線裂開4例,泌尿系感染1例。1.5 房形皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻(xiàn)7篇,其中英文文獻(xiàn)3篇,中文文獻(xiàn)4篇,手術(shù)例數(shù)117例,共治愈107例,總治愈率為91.45%,有效10例,無效0例。圍手術(shù)期并發(fā)癥情況文獻(xiàn)中報道尚不明確,因此無法精確統(tǒng)計。1.6 直腸粘膜瓣推移肛門成形術(shù)治療良性肛管狹窄共納入文獻(xiàn)3篇,均為英文文獻(xiàn),手術(shù)例數(shù)158例,共治愈135例,總治愈率為85.44%,有效10例,無效13例。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生6次,包括肛門不全失禁3例,肛周瘙癢2例,創(chuàng)面感染1例。2 臨床研究2.1 臨床總療效的比較:狹窄直接切開組痊愈15例(75%),普通掛線組痊愈17例(85%),中藥掛線組痊愈18例(90%),三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較,無顯著性差異(P0.05)。2.2 術(shù)后肛門指診情況的比較:術(shù)后2個月隨訪時,狹窄切開組食指全指可過15例(75%),普通掛線組食指全指可過18例(90%),中藥掛線組食指全指可過20例(100%),三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較,無顯著性差異(P0.05);術(shù)后6個月隨訪時,狹窄切開組食指全指可過12例(60%),普通掛線組食指全指可過14例(70%),中藥掛線組食指全指可過17例(85%),三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較,無顯著性差異(P0.05)。2.3 改良ODS評分的比較:改良ODS評分的整體比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析,3個組間、3個時點間、組間與時點間的交互作用,均有顯著性差異(P0.05),提示改良ODS評分在組間、時點間的變化很大,且隨時間的變化趨勢受分組影響;三組間不同時點改良ODS評分比較采用獨立樣本T檢驗,術(shù)后2月時直接切開組與普通掛線組、中藥掛線組比較均有顯著性差異(P0.05),術(shù)后6月時直接切開組與普通掛線組無顯著性差異(P0.05),直接切開組與中藥掛線組及普通掛線組與中藥掛線組差異顯著(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,中藥掛線組在術(shù)后2月及術(shù)后6月改良ODS評分改善方面明顯優(yōu)于直接切開組與普通掛線組;三組內(nèi)不同時點改良ODS評分比較采用配對樣本t檢驗,各組治療后與治療前比較,均有顯著性差異(P0.05),而直接切開組與中藥掛線組術(shù)后2月與術(shù)后6月時比較無顯著性差異(P0.05),普通掛線組術(shù)后2月與術(shù)后6月時比較差異顯著(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,普通掛線組術(shù)后6月改良ODS評分較術(shù)后2月時有升高趨勢。2.4術(shù)后排便費力程度的比較:三組間采用非參數(shù)kruskal-wallis檢驗比較,術(shù)后第1、2、3次排便費力程度有顯著性差異(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,直接切開組排便費力程度輕于普通掛線組與中藥掛線組;術(shù)后第10天排便費力程度無顯著性差異(P0.05)。2.5手術(shù)時間與術(shù)中出血量的比較:手術(shù)用時方面,三組經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗比較,有顯著性差異(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,普通掛線組與中藥掛線組的手術(shù)用時均短于直接切開組,而兩掛線組的手術(shù)用時無顯著性差異(P0.05);術(shù)中出血量方面,三組經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗比較,有顯著性差異(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,普通掛線組與中藥掛線組的手術(shù)出血量均少于直接切開組,而兩掛線組的手術(shù)出血量無顯著性差異(P0.05)。2.6術(shù)后肛門疼痛程度的比較:三組采用非參數(shù)kruskal-wallis檢驗比較,術(shù)后第1天肛門疼痛評分無顯著性差異(P0.05);術(shù)后第3、5、7天肛門疼痛評分有顯著性差異(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,術(shù)后第3、5、7天中藥掛線組疼痛明顯輕于直接切開組與普通掛線組。2.7圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較:三組采用卡方Fisher的精確檢驗法比較,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況有顯著性差異(P0.05),中藥掛線組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)相對較少。2.8脫線時間與術(shù)后2月狹窄松解程度的相關(guān)性分析:經(jīng)雙變量相關(guān)性分析,普通掛線組與中藥掛線組中脫線時間與術(shù)后2月狹窄松解程度存在相關(guān)性(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,皮筋脫落時間越晚,狹窄松解越充分。2.9術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況的比較:術(shù)后2月時隨訪,狹窄切開組復(fù)發(fā)5例,普通掛線組復(fù)發(fā)2例,中藥掛線組無復(fù)發(fā)病例,三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較,無顯著性差異(P0.05);術(shù)后6月時隨訪,狹窄切開組復(fù)發(fā)8例,普通掛線組復(fù)發(fā)6例,中藥掛線組復(fù)發(fā)3例,三組經(jīng)卡方Fisher的精確檢驗法比較,無顯著性差異(P0.05)。但從復(fù)發(fā)例數(shù)來看,術(shù)后2月及術(shù)后6月中藥掛線組復(fù)發(fā)人數(shù)相對較少。2.10GIQLI評分的比較:GIQLI評分的整體比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析,3個組間、3個時點間、組間與時點間的交互作用,均有顯著性差異(P0.05),提示GIQLI評分在組間、時點間的變化很大,且隨時間的變化趨勢受分組影響;三組間不同時點GIQLI評分比較采用獨立樣本t檢驗,術(shù)后2月時及術(shù)后6月時直接切開組與普通掛線組、中藥掛線組比較均有顯著性差異(P0.05),而普通掛線組與中藥掛線組無顯著性差異(P0.05)。從數(shù)據(jù)可知,普通掛線組及中藥掛線組在術(shù)后2月及術(shù)后6月GIQLI評分改善方面明顯優(yōu)于直接切開組;三組內(nèi)不同時點GIQLI評分比較采用配對樣本t檢驗,各組內(nèi)不同時點間比較均有顯著性差異(P0.05),從數(shù)據(jù)可知,三組治療后2月時GIQLI評分最高,隨后至術(shù)后6月時又有下降趨勢。結(jié)論本課題基于文獻(xiàn)研究與臨床研究兩方面,為經(jīng)肛治療良性肛管直腸狹窄提供臨床參考與手術(shù)指導(dǎo)。結(jié)合課題研究結(jié)果,擬得出以下結(jié)論:1皮瓣轉(zhuǎn)移肛門成形術(shù)是根治良性肛管狹窄的有效手段之一,平均治愈率達(dá)80%以上,臨床中可根據(jù)狹窄位置、程度及范圍的不同,合理選擇Y-V皮瓣成形、V-Y皮瓣成形、菱形皮瓣成形、房形皮瓣成形及直腸粘膜瓣推移等諸多術(shù)式,手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理選擇皮瓣類型的同時,保證皮瓣充足的血供、充分的游離度,嚴(yán)格控制感染,保護(hù)肛門功能,以期最大程度地提高臨床療效。2狹窄切開術(shù)、普通掛線術(shù)、中藥掛線術(shù)均是治療良性肛管直腸狹窄的有效手段。三組在臨床總療效、術(shù)后隨訪2月及6月肛門指診情況及復(fù)發(fā)率方面無顯著性差異,但從治愈例數(shù)與復(fù)發(fā)例數(shù)來看,中藥掛線組均優(yōu)于直接切開組與普通掛線組。3狹窄切開術(shù)可直接解除梗阻癥狀、擴大狹窄口徑,在術(shù)后1周內(nèi)緩解排便費力程度方面優(yōu)勢顯著,然而待掛線組皮筋脫落后,可與狹窄切開術(shù)達(dá)到同樣的松解效果,同時狹窄切開術(shù)存在術(shù)后出血、傷口感染、肛門功能損傷之弊。4掛線療法治療良性肛管直腸狹窄操作簡便,在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、保護(hù)肛門功能等方面存在一定優(yōu)勢;同時中藥掛線術(shù)可明顯降低術(shù)后肛門疼痛、術(shù)后出血、肛門墜脹等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,在改善患者術(shù)后排便梗阻癥狀ODS評分及胃腸生活質(zhì)量GIQLI評分方面亦存在一定優(yōu)勢。5掛線時間的長短與狹窄松解程度存在一定相關(guān)性,皮筋脫落越晚,狹窄松解越充分,因此盡量延長術(shù)后脫線時間,結(jié)合“深掛慢切、多點勒割、輔以藥線”的掛線理念,可進(jìn)一步確保臨床療效。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：中國中醫(yī)科學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R266

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2355352