【摘要】：研究背景:分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction,CWI)是一種特殊類型的腦梗死,分布于主要腦動脈的交叉供血區(qū)域。目前研究最多的就是前循環(huán)的分水嶺腦梗死。臨床上根據(jù)血流動力學(xué)原因和影像學(xué)分布主要將前循環(huán)CWI分為皮層型分水嶺腦梗死(external watershed infarction,EWI)、皮層下型分水嶺腦梗死(internal watershed infarction,IWI)和混合型分水嶺腦梗死(mixed watershed infarction,MWI)。目前認(rèn)為顱內(nèi)交叉供血區(qū)腦組織低灌注和微栓子栓塞是CWI發(fā)生的主要機(jī)制。以前研究報道CWI占所有腦梗死的10%左右,但我們從臨床工作中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在的發(fā)生率應(yīng)該超過這個比例。大部分的CWI都伴有責(zé)任血管的狹窄或閉塞。部分伴有責(zé)任血管病變的CWI患者早期容易加重進(jìn)展,標(biāo)準(zhǔn)的藥物保守治療效果差。近幾年新興的神經(jīng)介入血管內(nèi)支架成形術(shù)為這部分病人的救治提供了新的武器,通過該治療也使一部分病人的臨床預(yù)后得到了有效改善。但是目前關(guān)于病人的選擇和介入治療的時機(jī)方面報道很少,大部分臨床醫(yī)生都在根據(jù)自己的經(jīng)驗摸索前進(jìn)。本研究從三方面進(jìn)行研究,擬在這些方面提供一些臨床證據(jù)。首先要通過臨床登記研究,探討CWI目前的發(fā)病情況,同時探討CWI的臨床特征和血管特點。第二部分我們通過回顧性研究我們中心伴有責(zé)任頸動脈病變的CWI病人,分析早期行血管內(nèi)支架成形術(shù)患者的安全性及有效性,來探討該手術(shù)早期進(jìn)行的臨床療效。最后一部分為臨床登記研究,主要通過對早期和延期進(jìn)行頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting,CAS)的CWI病人進(jìn)行比較,分析患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況,患者臨床預(yù)后的轉(zhuǎn)歸情況,最終分析出理想的手術(shù)時機(jī)。第一部分分水嶺腦梗死的臨床和血管特征研究目的:探討CWI的臨床發(fā)生比例。探討CWI對比其它類型腦梗死獨有的臨床特征及血管病變特點。探討不同類型CWI間不同的臨床特征和血管特點。方法:序貫納入2015.9-2016.3期間,通過顱腦MRI確診的1周內(nèi)有新發(fā)腦梗死的病人。將納入的新發(fā)腦梗死根據(jù)供血動脈的不同分為9種亞型。這9種亞型分別是:皮層型分水嶺腦梗死、皮層下型分水嶺腦梗死、混合型分水嶺腦梗死、大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死、大腦前動脈供血區(qū)的腦梗死、脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)的腦梗死、大腦后動脈供血區(qū)的腦梗死、腦干及小腦的腦梗死、后循環(huán)混合型腦梗死。使用頸部血管超聲和顱腦磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography,MRA)掃描,必要時頸部及顱腦MRA或CT血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA),甚至顱腦數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)對血管進(jìn)行檢查登記。同時對腦梗死患者的臨床特點進(jìn)行登記。將分水嶺組和非分水嶺組的基本情況、腦血管病危險因素、臨床特點、血管特點進(jìn)行組間比較,計數(shù)資料使用χ2檢驗,計量資料使用t檢驗。對EWI和IWI兩種亞型的分水嶺腦梗死進(jìn)行基本情況、腦血管病危險因素、臨床特點、血管特點使用同樣的方法組間比較檢驗。P0.05認(rèn)定具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:最終共有852例磁共振確診的新發(fā)腦梗死病人納入研究。其中前循環(huán)腦梗死病人540例(63.38%),后循環(huán)腦梗死病人312例(36.62%)。CWI病人有222例(26.06%),大腦中動脈供血區(qū)腦梗死有297例(34.86%),大腦前動脈供血區(qū)腦梗死有15例(1.76%),脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)腦梗死有6例(0.70%),大腦后動脈供血區(qū)腦梗死有65例(7.62%),小腦腦干梗死共230例(27.00%),后循環(huán)混合型梗死17例(2.00%)。在CWI組病人中發(fā)病前短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attacks.TIA)的發(fā)生情況明顯高于非分水嶺腦梗死組病人。CWI組病人發(fā)病后出現(xiàn)癥狀性癲癇的比例明顯高于非分水嶺腦梗死組。兩組病人在早期進(jìn)展方面基本沒有差異。CWI組病人伴有責(zé)任大動脈狹窄或閉塞的發(fā)生比例明顯高于非分水嶺腦梗死組,而且接受介入治療的比例,也明顯高于非分水嶺腦梗死組。在CWI病人中,發(fā)生EWI的病人是95例(42.8%),發(fā)生IWI的病人103例(46.4%),發(fā)生MWI的病人24例(10.8%)。在CWI病人的亞型中,EWI組和IWI組病人基線情況基本一致。IWI組早期進(jìn)展的比例明顯高于EWI組,且P=0.032,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。EWI組早期發(fā)生癲癇的比例高于IWI組病人,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。IWI組病人伴有大動脈狹窄或閉塞的比例明顯高于EWI組病人。結(jié)論:1、CWI做為一種重要的腦梗死亞型,其發(fā)病比例較前有所提高。2、CWI對比非分水嶺腦梗死病人,有著特有的臨床特征,CWI病人發(fā)病早期更容易出現(xiàn)TIA,繼發(fā)性癲癇發(fā)作的比例更高;CWI對比非分水嶺腦梗死病人也有著特有的血管特征,CWI病人伴發(fā)責(zé)任大動脈的狹窄或閉塞的情況更多,而且需要接受介入血管血運重建的比例更高。3、EWI和IWI是CWI的主要亞型。EWI組對比IWI組病人有著不同的臨床特征,EWI對比IWI病人,更容易出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作。而IWI比EWI病人的神經(jīng)功能損害更重。兩種腦梗死發(fā)生機(jī)制不完全相同,對比EWI,IWI伴有責(zé)任大動脈狹窄或閉塞的比例更高,而且早期病情更易發(fā)生進(jìn)展。第二部分伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄分水嶺腦梗死早期頸動脈支架成形術(shù)的安全性研究目的:評估伴有責(zé)任頸動脈狹窄的CWI患者,早期行CAS的安全性。同時也想通過此研究評估CWI患者行早期CAS對比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,能否改善神經(jīng)功能恢復(fù),降低二次卒中的發(fā)生率。方法:回顧性調(diào)取從2011年3月到2014年4月,120位伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者。所有被調(diào)取的病人被分為兩組。1組病人的條件:在發(fā)生CWI后1周內(nèi)接受了 CAS治療。2組病人的條件:病人入院后在1月內(nèi)未接受CAS治療,僅接受阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg的聯(lián)合治療。病人入院后都有NIHSS和MRS評分的登記。在1組病人中,如果患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)了心率或血壓的下降,則使用阿托品升高心率,多巴胺升高血壓。1組所有病人在接受CAS手術(shù)后都接受了 48小時的血壓監(jiān)測。CAS術(shù)后的收縮壓控制在術(shù)前的80-90%左右。1月內(nèi)二次卒中和圍手術(shù)期并發(fā)癥被調(diào)取匯總。兩組患者在30天后復(fù)查時的NIHSS評分和mRS評分也被匯總。兩組患者的平均NIHSS評分通過獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較�；颊咝g(shù)后和術(shù)前NIHSS評分差異也是通過獨立樣本t檢驗進(jìn)行。兩組患者的二次卒中發(fā)生率和mRS評分通過卡方檢驗進(jìn)行比較。兩組患者治療前后NIHSS評分的差值也是通過獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較。認(rèn)為p0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:共調(diào)取了63位責(zé)任頸動脈重度狹窄的CWI患者接受了早期CAS手術(shù)(平均手術(shù)時間距發(fā)病4.9天)。在1組中術(shù)前病人的平均NIHSS評分為8.52±2.46。術(shù)前病人的mRS評分≤2的患者是38%(24/63)。手術(shù)完成率為100%。3位病人(4.8%,3/63)發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥。30天后的平均NIHSS評分為3.03±1.44。30天后的mRS評分≤2的患者是75%(47/63)。共調(diào)取了 57位責(zé)任頸動脈重度狹窄的CWI接受規(guī)范的藥物治療的病人。在2組中病人接受治療前的平均NIHSS評分是7.84±2.64。病人mmRS評分≤2的病人是17位(17/57,29%)。7位病人(7/57,14%)在1月內(nèi)發(fā)生了 2次卒中,1月后患者的平均NIHSS評分是3.84±1.73。30天后病人mRS評分≤2的病人是31位(31/57,54%)。在治療前,1組和2組病人的平均NIHSS評分和mRS評分≤2的病人差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.34)。1組和2組病人1月后的平均NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.006)。在1組病人治療后的NIHSS評分明顯低于2組治療后的評分。在1組和2組治療前后患者NIHSS評分的下降值分別是-5.49±2.12和-4.00± 1.98,并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。1組病人治療后NIHSS評分的下降幅度大于2組病人治療后的下降幅度。在1組和2組病人中,二次卒中的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.123)。1組和2組病人治療后的mRS評分≤2的病人比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.02),1組病人治療效果占優(yōu)。結(jié)論:1、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者,早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS是安全的,沒有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。2、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者,早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS能夠改善患者30天后的NIHSS評分,并且效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組。3、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者,早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS能夠增加患者30天后獲得良好臨床預(yù)后(mRS評分≤2)的概率,效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組。4、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者,早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS是否能夠降低患者2次卒中的發(fā)生概率,本研究尚不能確定。第三部分伴有責(zé)任頸動脈狹窄分水嶺腦梗死最佳介入治療時間窗的研究目的:本研究通過臨床登記接受CAS治療的伴有責(zé)任頸動脈狹窄的CWI患者,將其分為發(fā)病2周內(nèi)CAS組和發(fā)病2周后CAS組,通過對兩組病人手術(shù)安全性和臨床預(yù)后的比較,嘗試找到該類患者最佳介入治療時間窗。方法:序貫納入2014.7-2016.12期間,接受CAS治療的伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段狹窄的新發(fā)的CWI患者。兩組病人的基本情況被登記,包括年齡,性別;危險因素:伴發(fā)高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣性心臟病、吸煙、飲酒等也被登記。入院后所有患者完成MHISS評分,如果患者在住院期間病情加重,術(shù)前NIHSS評分以加重后為準(zhǔn)。TICI分級達(dá)到3分的患者,直接進(jìn)行CAS手術(shù)。TICI分級未達(dá)到3分的患者,部分采用分期支架的方案�；颊邍中g(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后同側(cè)腦出血或腦過渡灌注綜合癥被記錄比較。所有患者手術(shù)30天后,進(jìn)行第一次復(fù)查。90天后進(jìn)行第二次復(fù)查,第二次復(fù)查對患者進(jìn)行NIHSS評分,mRS評分,同時行頸動脈B超,了解支架形態(tài)。兩組間的計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,使用t檢驗進(jìn)行比較。兩組間的計數(shù)資料使用數(shù)字和百分比表示,使用卡方檢驗進(jìn)行比較。P值小于0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:最終有112例病人納入研究。其中61例患者CWI發(fā)病兩周內(nèi)接受了CAS治療,51例患者在CWI發(fā)病2周后接受了 CAS治療。2周內(nèi)CAS組病人和兩周后CAS組病人術(shù)前的年齡分別是63.11 ±4.86和63.96±4.47。術(shù)前的NIHSS評分在2周內(nèi)CAS組是8.69±2.34,兩周后CAS組是8.47±2.76。平均頸動脈狹窄程度在2周內(nèi)CAS組是84.01 ± 10.13,兩周后CAS組是85.27±9.77。在兩組病人的年齡,性別,高危因素,術(shù)前NIHSS評分,術(shù)前平均狹窄程度之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。其中有112例病人都成功置入頸動脈支架,手術(shù)成功率為100%。2周內(nèi)支架組患者的距離發(fā)病的平均手術(shù)時機(jī)是6.11±2.0天,2周后支架組患者距離發(fā)病的平均手術(shù)時機(jī)是17±2.17天。在圍手術(shù)期,2周內(nèi)手術(shù)組42(68.9%)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降,2周后手術(shù)組34(66.7%)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。2周內(nèi)支架組病人有3例(4.9%)發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥,2周后支架組有2例(3.9%)病人發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在兩組間的腦出血或過渡灌注綜合征的發(fā)生情況分別是1(1.6%)例和1(2.0%)例,而且差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病人均沒有發(fā)生圍手術(shù)期的急性冠脈事件和死亡事件。2周內(nèi)手術(shù)組和2周后手術(shù)組90天后NIHSS評分各自是3.13±1.85和4.29±1.84,具有統(tǒng)計學(xué)差異。而且兩組間90天后和術(shù)前NIHSS評分改善幅度分別是5.56±2.11和4.18± 1.80,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。良好臨床預(yù)后(mRS(?)2)的患者在兩組間分別是39(63.9%)和23(45.1%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間90天內(nèi)同側(cè)腦組織梗死、支架內(nèi)再狹窄比例、癥狀性再狹窄比例差異沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論:1、伴有責(zé)任頸動脈重度狹窄的CWI患者,2周內(nèi)行CAS手術(shù)對比2周后行CAS手術(shù),手術(shù)安全性相當(dāng),沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生比例。2、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者,2周內(nèi)行CAS手術(shù)對比2周后行CAS手術(shù),可以有效降低患者的NIHSS評分,增加90天后患者達(dá)到良好臨床預(yù)后(mRS≤2)的比例。3、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者,2周內(nèi)行CAS手術(shù)對比2周后行CAS手術(shù),在預(yù)防近期卒中再發(fā)方面有著相當(dāng)?shù)寞熜А?、伴有責(zé)任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者,如果NIHSS評分≤15分,最佳介入治療時間窗是發(fā)病2周內(nèi)。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

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1 劉華坤;張磊;閆中瑞;周盛年;初建峰;;伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的進(jìn)展性分水嶺梗死的頸動脈支架置入術(shù)治療[J];國際腦血管病雜志;2016年03期

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本文編號：2317062